Zamówienie Diagnostyka Weterynaryjna Nr zamówienia

RB VAC
Sp. z o.o.
Strona 1 z 1
Zamówienie
Diagnostyka Weterynaryjna
RB VAC Sp. z o.o.
Nr zamówienia: RBD…-…...…..….
0 ul. Jana z Kolna 11c
65-014 Zielona Góra
Polska
Tel.: +48 68 453 70 17
Data doręczenia: …………..……….......
Lekarz weterynarii / Zleceniodawca
Właściciel zwierząt / Ferma
Imię i nazwisko: ...………………………………...
Imię i nazwisko: …………………………………..
E-Mail:
………………………………………...
E-Mail:
………………………………….……..
Telefon:
………………………………………...
Telefon:
………………………………………...
Adres:
……………………………………...…
Adres:
………………………………….……..
……………………………………………………...
……………………………………………….….….
Materiał:
Zamawiane badanie:
___ Kał
___ Organ
___ Wymaz z kałem
___ Głowa
___ Wymaz z odbytu
___ Całe zwierzę
___ Wymaz z szyjki macicy ___ Krew
___ Hodowla bakteryjna (□ Wymaz / □ Płytka agarowa)
___ Inne: …………………………….…………...
………………………………………………..
Gatunek zwierzęcia:…………………………….
Data pobrania próbek:.......................................
Diagnoza kliniczna / Wstępna:
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
□ Badanie standardowe (aerob/anaerob)
□ Badanie szczegółowe
□ Clostridium botulinum (Neurotoxin)
□ Clostridium perfringens
□ Escherichia coli
□ Riemerella anatipestifer
□ Ornithobacterium rhinotracheale (ORT)
□ Pasteurella multocida
□ Haemophilus spp.
□ Salmonella spp.
□ Campylobacter spp.
□ Mycoplasma spp.
□ Inne: ……………………………..………...
□ Test oporności na antybiotyki
□ Badanie wirusologiczne (□ Rota / □ Corona)
□ Badanie mikologiczne
□ Badanie parazytologiczne
□ Kokcydia / Cryptosporidium
□ Jaja pasożytów
□ ELISA
□ Inne:……...……………………………………...
Produkcja specyficznej autoszczepionki:
 Prosimy o złożenie oddzielnego zamówienia ([email protected], tel. +48 68 453 70 17)
Wyniki dla:
Faktura dla:
□ Wysyłającego □ Weterynarza □ Hodowcy
□ Wysyłającego □ Weterynarza □ Hodowcy
……………………………………………
Klient (Data/Podpis)
……………………………………………………
RB VAC – Kontrola zamówienia (Data/Podpis)
RB VAC Sp. z o.o. • ul. Jana z Kolna 11c • 65-014 Zielona Góra • Polska • Tel. +48 68 453 70 17 • [email protected] • www.rbvac.pl