pobierz - urząd miasta bełchatowa

Bełchatów, dnia………………
…………………………………..
(imię i nazwisko)
......................................................
......................................................
(adres zamieszkania)
......................................................
( nr telefonu)
o
Urząd Miasta Bełchatowa
Wydział Inżynierii
Ul. Kościuszki 1
97-400 Bełchatów
WNIOSEK
wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy uznanej za agresywną
(dotyczy psów rasy: amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin),
buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu,
rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski)
Proszę o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy ……………………………………….
Informacja o posiadanym psie:
1. Pochodzenie psa
( nazwa i adres poprzedniego właściciela
)
...........................................................................................................................................
2. Posiada rodowód nr…................................../ nie posiada rodowodu*
3. Sposób oznakowania / nr identyfikacyjny……………………………………………..
4. Wiek psa:………………………………..5. Płeć:…......................................................
6. Adres miejsca przetrzymywania psa: …...........................................................................
7. Opis miejsca i warunków, w jakich wnioskodawca będzie utrzymywał psa:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Oświadczenie:
1. Oświadczam, że miejsce i warunki przetrzymywania psa wykluczają
możliwości niekontrolowanego opuszczenia miejsca stałego pobytu, oraz
dostęp osób trzecich.
2. Oświadczam, że znane mi są zasady i warunki zachowania zwykłych i
nakazanych środków ostrożności przy utrzymaniu psa dla zapewnienia
bezpieczeństwa ludzi.
3. Oświadczam, że pies został zaszczepiony p/ wściekliźnie w załączeniu
kserokopię dokumentów.
……………………………
( podpis wnioskodawcy )
Załączniki:
1. kserokopia książeczki szczepień psa
2. dokument potwierdzający rasę psa
Opłata skarbowa – 82 zł.
* niepotrzebne
skreślić
Zaznaczyć prawidłowe