docwniosek o ukaranie
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Reklamacja Transkrypt
wniosek o ukaranie
Nazwa organu występującego z wnioskiem ..................................................... , dnia................200....r. (komendant komisariatu/ powiatowy/ miejski/ rejonowy Policji) RSOW - ............................................ Do Sądu Rejonowego w .................................................................. Wydział ...................................................... WNIOSEK O UKARANIE w postępowaniu zwyczajnym/przyspieszonym/ bez przeprowadzenia rozprawy)* Wnoszę o ukaranie: Imię i nazwisko............................................................................................................................. s/c................................................ zd. ........................................................................................... ur. ......................................... w .................................... nr ewidencyjny PESEL ........................ zam. ................................................... ul. ..................................................................................... miejsce zatrudnienia:..................................................................................................................... dochody......................................................................................................................................... stan majątkowy............................................................................................................................. stan rodzinny, liczba osób na utrzymaniu..................................................................................... stan zdrowia obwinionego............................................................................................................ uprzednie kary za podobne przestępstwo lub wykroczenie (jeżeli oskarżyciel powołuje się na tę okoliczność................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... Obwinionego o to, że (opis czynu ze wskazaniem miejsca, czasu, sposobu i okoliczności jego popełnienia oraz wysokości wyrządzonej szkody): ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... tj. za wykroczenie z art. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Wniosek o ukaranie rozpatrywany jest: 1) W postępowaniu zwyczajnym/przyspieszonym*) 2) Na mocy art. 58 § 1 i 2 kpw, za zgodą obwinionego, którego wyjaśnienia w świetle zebranych dowodów oraz okoliczności popełnienia wykroczenia nie budzą wątpliwości wnoszę o (wskazać rodzaj i wymiar kary albo środka karnego, albo wniosek o odstąpienie od wymierzenia kary lub środka karnego)......................................................................................... .................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... bez przeprowadzenia rozprawy*) Uwagi (np. odmowa przyjęcia mandatu karnego w kwocie)........................................................ .................................................................................................................................................................... WYKAZ DOWODÓW Pokrzywdzony (podać imię i nazwisko): 1..................................................................................................................................................... 2..................................................................................................................................................... 3. ................................................................................................................................................... Świadkowie (podać imię i nazwisko): 1. ................................................................................................................................................... 2. ................................................................................................................................................... 3. ................................................................................................................................................... 4. ................................................................................................................................................... Inne dowody (np. opinie biegłych, szkice, wywiady, protokoły kontroli, itp.): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Zajęte przedmioty: ..................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Materiały postępowania przygotowawczego/czynności wyjaśniających*) ......................................... ....................................................................... (podpis organu Policji lub osoby upoważnionej) _________________________ *- niepotrzebne skreślić .............................................................................. (stopień, imię, nazwisko oraz stanowisko osoby sporządzającej wniosek o ukaranie) RSOW .............................. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O UKARANIE Lista pokrzywdzonych i świadków z ich adresami do wiadomości Sądu (art. 57 § 4 kpw) Pokrzywdzony 1. Imię i nazwisko oraz dokładny adres ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko oraz dokładny adres ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Imię i nazwisko oraz dokładny adres ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Świadkowie 1. Imię i nazwisko oraz dokładny adres ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko oraz dokładny adres ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Imię i nazwisko oraz dokładny adres ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4. Imię i nazwisko oraz dokładny adres ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................................................... (podpis osoby sporządzającej wniosek o ukaranie)
