OŚWIADCZENIE Nr startowy (wypełnia organizator) Oświadczam

OŚWIADCZENIE
Imię
Nr startowy
(wypełnia
organizator)
Nazwisko
Adres, (nr tel.-zalecany)
Dystans:
O 25km - rodzinny
O 35km - długi
Rodzaj pojazdu ( w przypadku motocykli i motorowerów podać nr
rejestracyjny pojazdu) :
O rower
O motorower ……………………………………………………….
O motocykl …………………………………………………………..
Oświadczam, Ŝe biorę udział w Rajdzie Motocyklowo-Rowerowym ,,100lat Koźmińskich Kołowników” w dniu
16.06.2013r. na własną odpowiedzialność. Zapoznałem(am) się z regulaminem zawodów i akceptuję go.
Oświadczam, Ŝe jestem zdrowy(a), oraz znane mi są przepisy ruchu drogowego w zakresie poruszania się po
drogach publicznych. W przypadku kolizji, nieszczęśliwego wypadku lub uszczerbku na zdrowiu w czasie trwania
zawodów nie będę wnosił(a) Ŝadnych roszczeń w stosunku do organizatorów maratonu
WyraŜam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie swoich danych osobowych oraz wizerunku, na stronach internetowych
(zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych i otrzymywania informacji drogą elektroniczną.
…………………………………………………..
Data i podpis
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------OŚWIADCZENIE
Imię
Nr startowy
(wypełnia
organizator)
Nazwisko
Adres, (nr tel.-zalecany)
Dystans:
O 25km - rodzinny
O 35km - długi
Rodzaj pojazdu ( w przypadku motocykli i motorowerów podać nr
rejestracyjny pojazdu) :
O rower
O motorower ……………………………………………………….
O motocykl …………………………………………………………..
Oświadczam, Ŝe biorę udział w Rajdzie Motocyklowo-Rowerowym ,,100lat Koźmińskich Kołowników” w dniu
16.06.2013r. na własną odpowiedzialność. Zapoznałem(am) się z regulaminem zawodów i akceptuję go.
Oświadczam, Ŝe jestem zdrowy(a), oraz znane mi są przepisy ruchu drogowego w zakresie poruszania się po
drogach publicznych. W przypadku kolizji, nieszczęśliwego wypadku lub uszczerbku na zdrowiu w czasie trwania
zawodów nie będę wnosił(a) Ŝadnych roszczeń w stosunku do organizatorów maratonu
WyraŜam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie swoich danych osobowych oraz wizerunku, na stronach internetowych
(zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych i otrzymywania informacji drogą elektroniczną.
…………………………………………………..
Data i podpis