Poradnik Antykoncepcji Transdermalnej

Komentarze

Transkrypt

Poradnik Antykoncepcji Transdermalnej
ABC
antykoncepcji
transdermalnej
PORADNIK DLA KOBIET
Droga Czytelniczko,
jeśli kiedykolwiek zastanawiałaś się nad zmianą metody
antykoncepcji lub szukasz wiedzy na temat plastrów
antykoncepcyjnych – to z pewnością jest to lektura dla Ciebie.
Tu znajdziesz odpowiedzi na większość pytań, które mogą
pojawić się przed podjęciem takiej decyzji.
Przed Tobą poradnik poświęcony antykoncepcji transdermalnej.
Opracowany został przy współpracy ekspertów, a wszystkie treści
w nim zawarte konsultowane były z ginekologiem, panią doktor
Moniką Szymańską.
Antykoncepcja transdermalna to skuteczna i bezpieczna metoda
antykoncepcyjna posiadająca wiele zalet, które szczegółowo
omówimy w kolejnych rozdziałach. Jednak, podobnie jak
w przypadku innych metod antykoncepcji, jej stosowanie
wiąże się z pewnymi zaleceniami, których należy
przestrzegać.
Zapraszamy do lektury!
Poradnik powstał przy współpracy
z dr n. med. Moniką Szymańską
ANTYKONCEPCJA TRANSDERMALNA
4
BUDOWA I DZIAŁANIE PLASTRA
Co to jest antykoncepcja transdermalna?
Jak działa plaster?
Antykoncepcja transdermalna to skuteczna metoda
antykoncepcji, w której dawka hormonów chroniących
przed zajściem w ciążę podawana jest do organizmu kobiety
przez skórę w formie plastra antykoncepcyjnego.
Zawarte w plastrze hormony przenikają
przez skórę do naczyń krwionośnych,
a następnie wraz z krwią docierają
do narządów docelowych.
5
SKUTECZNOŚĆ
ZALETY
Czy plastry są skuteczne?
Dlaczego warto wybrać plaster?
Skuteczność każdej metody antykoncepcyjnej określa wskaźnik
Pearla* – im niższy, tym skuteczniejsza jest dana metoda.
Dla plastrów wskaźnik Pearla wynosi od 0,4, co oznacza,
że jest to metoda bardzo skuteczna (patrz tabela poniżej).
• Wygoda stosowania – plaster naklejamy raz w tygodniu.
100
• Lepsze samopoczucie – omijanie przewodu pokarmowego
oraz niższa dawka hormonów zmniejsza prawdopodobieństwo
wystąpienia nudności/wymiotów.
• Pewność antykoncepcyjna – zaburzenia ze strony układu
pokarmowego (wymioty, biegunka) nie zmniejszają
skuteczności antykoncepcyjnej plastra.
?
• Stabilne stężenie hormonów we krwi – dobra tolerancja
i wysoki poziom zabezpieczenia przed ciążą.
• W razie konieczności możliwość zrezygnowania z antykoncepcji
– wystarczy odkleić plaster.
* Liczba ciąż w grupie 100 kobiet stosujących daną metodę antykoncepcyjną przez rok.
• Proste naklejanie i zdejmowanie plastra.
Wartości wskaźnika Pearla dla obu metod antykoncepcji zamieszczone
w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
Wartość wskaźnika Pearla
Metoda
Dwuskładnikowe
pigułki antykoncepcyjne
Plastry
6
Przy idealnym stosowaniu
Przy typowym stosowaniu
(uwzględniającym codzienne
błędy w stosowaniu)
0 – 1,26
0 – 2,18
0,4 – 0,99
0,71 – 1,24
7
WADY
INSTRUKCJA STOSOWANIA
Jakie są wady stosowania plastra?
Gdzie mogę przykleić plaster?
• Mogą wystąpić podrażnienia w miejscu aplikacji plastra.
Bardzo niewielkie jest ryzyko całkowitego odklejenia się plastra
(1,8 – 4,6% przypadków), czego skutkiem może być spadek
stężenia leku we krwi oraz jego skuteczności (obserwowany
dopiero po 24 h od odklejenia plastra).
• Ograniczona skuteczność u kobiet z otyłością, których BMI jest
większe bądź równe 30 kg/m2 lub gdy ich waga przekracza
90 kg. W takich przypadkach stężenie hormonów uwalnianych
z plastra do krwi może być niższe, tym samym ryzyko ciąży
może wzrastać. Dane dotyczące skuteczności u kobiet
z otyłością (BMI > 30, masa ciała > 90 kg) są ograniczone.
O
Na brzuchu, pośladkach, górnej zewnętrznej części ramion.
30
O
30
Skóra w miejscu aplikacji plastra powinna być czysta, sucha,
nieuszkodzona i nieowłosiona. Po przyklejeniu plastra należy
codziennie sprawdzać, czy przylega on prawidłowo do skóry.
Nie można naklejać plastrów antykoncepcyjnych na piersi.
O jakiej porze dnia przykleić plaster?
Pora dnia nie ma znaczenia. Natomiast kolejne plastry należy
przyklejać tego samego dnia tygodnia (np. we wtorek).
8
9
INSTRUKCJA STOSOWANIA
Jak przygotować skórę?
Plaster nakleja się na suchą, czystą skórę. Nigdy nie należy używać
kremów, olejków, pudrów, balsamów oraz leków stosowanych
miejscowo (np. maści) w miejscu przyklejenia plastra i w jego
sąsiedztwie. Kolejnego plastra nie należy naklejać w tym samym
miejscu.
INSTRUKCJA STOSOWANIA
Kiedy powinnam przykleić pierwszy
plaster, jeśli wcześniej nie stosowałam
innych metod antykoncepcji hormonalnej?
Pierwszy plaster należy nakleić w pierwszym dniu krwawienia
miesiączkowego i pozostawić go na skórze przez 7 dni. Zmiana
plastra powinna nastąpić dokładnie tydzień później (w tym samym
dniu tygodnia, np. w poniedziałek).
Czy od razu po naklejeniu plastra jestem
w pełni zabezpieczona przed zajściem
w ciążę?
Stosując plaster antykoncepcyjny od pierwszego dnia miesiączki,
działa on już od początku stosowania. Natomiast przy rozpoczęciu
tej metody antykoncepcji między 2. a 5. dniem cyklu, w ciągu
pierwszych 7 dni stosuj równocześnie mechaniczne formy
zabezpieczeń (np. prezerwatywy).
10
Czy mogę przykleić ten sam plaster
w inne miejsce?
Jak powinnam prawidłowo przykleić plaster?
Nie jest wskazane przeklejanie tego samego plastra, gdyż może
on stracić właściwości przylepne.
Naklejenie plastra jest proste i nie wymaga specjalnych
umiejętności. Wystarczy, że będziesz postępować zgodnie
z instrukcją na kolejnych stronach.
11
INSTRUKCJA STOSOWANIA
INSTRUKCJA STOSOWANIA
Kiedy powinnam przykleić pierwszy
plaster, jeśli wcześniej stosowałam
antykoncepcję hormonalną?
• Jeśli stosowałaś pigułki antykoncepcyjne:
- Najlepiej zrobić to w następnym dniu po przyjęciu ostatniej
pigułki antykoncepcyjnej. Wtedy nie ma konieczności
stosowania dodatkowej metody antykoncepcji przez
pierwsze 7 dni stosowania plastra.
- Nie należy rozpoczynać stosowania plastrów
antykoncepcyjnych później niż w pierwszym dniu
po przerwie w zażywaniu pigułek (w tym czasie, kiedy
występuje krwawienie z odstawienia) lub w pierwszym dniu
po zażyciu ostatniej pigułki nie zawierającej hormonów.
W 21. dniu cyklu
ostatnia pigułka
1
7
14
22
Dodatkowy czas na przyklejenie
plastra, lecz nie później niż pierwszego
dnia kolejnego cyklu
28
1
Dni cyklu
Pigułki antykoncepcyjne
• Jeśli stosowałaś pierścień dopochwowy lub inny plaster:
- Powinnaś nakleić plaster w dniu usunięcia pierścienia
12
lub ostatniego plastra w danym cyklu. Wtedy nie ma
konieczności stosowania dodatkowej metody antykoncepcji przez pierwsze 7 dni stosowania plastra.
Nie należy rozpoczynać stosowania plastrów antykoncepcyjnych później niż w dniu, w którym przypadałoby
zastosowanie kolejnego pierścienia lub plastra.
W 22. dniu cyklu
usuń pierścień
1
7
14
21
W dniu usunięcia pierścienia
rekomenduje się przyklejenie plastra
22
Dodatkowy czas na przyklejenie
plastra, ale nie później niż pierwszego
dnia kolejnego cyklu
28
1
Dni cyklu
Pierścień dopochwowy
• W przypadku zmiany antykoncepcji ze środków
zawierających wyłącznie progestageny (minipigułki,
iniekcje, implanty) na plaster:
W 22. dniu rekomenduje się
przyklejenie plastra
21
-
- W przypadku wcześniejszego stosowania minipigułek, zmiany
można dokonać w dowolnym dniu.*
- W przypadku implantu lub systemu domacicznego w dniu
jego usunięcia.*
- W przypadku preparatów w postaci wstrzyknięć – w dniu,
w którym przypadałoby następne wstrzyknięcie.*
* Konieczne jest stosowanie dodatkowej metody antykoncepcji (np. prezerwatywa)
przez 7 dni od naklejenia pierwszego plastra.
13
INSTRUKCJA STOSOWANIA
W
INSTRUKCJA STOSOWANIA
ierz miejsc
yb
e
otuj skó
rę
zyg
r
P
2.
1.
Jeden plaster przykleja się raz na 7 dni.
jmij plaster
Wy
dź plast
raw
er
p
S
gotuj plaste
y
z
r
r
P
4.
6.
5.
kl
n
ej f
olię ochro
od
od
klej o łonkę
s
ij p
ciśn laster
o
D
lej plast
er
zyk
r
P
7.
gotuj plaste
rzy
r
ną
P
3.
8.
30 sek.
14
Jak długo powinnam mieć naklejony
plaster?
`
PN WT SR
CZ PT SO ND
pierwszy plaster
1
drugi plaster
2
trzeci plaster
3
bez plastra
4
Kolejne plastry przykleja się w 8. oraz 15. dniu cyklu. Między 22.
a 28. dniem cyklu nie naklejasz plastra i w tym czasie powinno
`
PN WT SR
CZ
PT
wystąpić krwawienie. Kolejny plaster (z następnego
opakowania)
ND
SO ND
PT SO
1 bez plastra), niezależne
nakleja się po 7 dniach przerwy (tydzień
2
od tego, czy jeszcze trwa miesiączka czy też się skończyła.
3
4
Czy w tygodniu, w którym występuje
krwawienie jestem zabezpieczona przed
zajściem w ciążę, mimo
nie korzystam
1 że 2
3
4
z plastra?
Tak, pamiętaj tylko, aby w odpowiednim czasie przykleić następny
plaster.
15
INSTRUKCJA STOSOWANIA
Jak powinnam postępować w przypadku
odklejenia plastra i czy odklejenie oznacza
utratę zabezpieczenia przed zajściem
w ciążę?
Do 24 godzin
Jeśli zauważyłaś w ciągu ostatnich 24 godzin odklejenie
plastra lub jego brak, przyklej go ponownie i dociśnij plaster
dłonią przez 30 sekund (jeżeli nie stracił lepkości) albo zastosuj
nowy. W tym przypadku nie ma konieczności przestawiania
„dnia zmiany plastra”, a także stosowania dodatkowych
mechanicznych metod antykoncepcji (np. prezerwatywa).
Powyżej 24 godzin
Jeśli czas odklejenia plastra był dłuższy niż 24 godziny
lub nie możesz precyzyjnie oszacować czasu – rozpocznij
nowy cykl stosowania plastrów antykoncepcyjnych, wyznaczając
ponownie odpowiedni „dzień zmiany plastra”. Przez następne
7 dni zalecane jest również stosowanie dodatkowej metody
antykoncepcji, takiej jak np. prezerwatywa, środki plemnikobójcze
lub diafragma.
INSTRUKCJA STOSOWANIA
Co mam zrobić, jeśli zapomniałam zmienić
plaster w „dniu zmiany plastra”?
Sposób postępowania zależeć będzie od tygodnia, w którym
zapomniano o zmianie plastra.
1 tydzień – ryzyko zajścia w ciążę!
PN WT
pierwszy tydzień
`
SR
CZ
PT
SO ND
1
2
3
4
Przyklej nowy plaster i wyznacz od nowa „dzień zmiany plastra”.
Stosuj dodatkowe mechaniczne metody antykoncepcyjne!
PN WT
`
SR
CZ
PT
PT
SO
ND
SO ND
1
2 tydzień (dzień 8.) lub 3 tydzień (dzień 15.)
– zależnie od momentu,
2
w którym zorientowałaś się o pominięciu3 zmiany plastra:
4
PN WT
1
1
drugi tydzień
2
trzeci tydzień
3
2
`
SR
CZ
PT
3
SO ND
4
4
16
17
INSTRUKCJA STOSOWANIA
• do 48 godzin – natychmiast naklej nowy plaster – nie ma
konieczności stosowania dodatkowej zabezpieczającej metody
antykoncepcji,
• ponad 48 godzin – przerwij obecny cykl stosowania plastra
i rozpocznij nowy – wyznacz ponownie „dzień zmiany plastra”
– przez tydzień stosuj dodatkowe mechaniczne metody
antykoncepcji.
INSTRUKCJA STOSOWANIA
Na co zwrócić szczególną uwagę
podczas stosowania plastra?
• Codziennie sprawdzaj, czy plaster dokładnie przylega do skóry.
• Jeśli plaster stracił lepkość, skleił się lub przywarł do innej
powierzchni, np. do odzieży, przyklej nowy plaster i kontynuuj
stosowanie według schematu.
• Nie nakładaj na plaster dodatkowych substancji klejących.
4 tydzień – zdejmij go jak najszybciej, a kolejny naklej w „dniu
zmiany plastra”, niezależnie od tego, czy przerwa pomiędzy
odklejeniem starego a przyklejeniem nowego plastra wynosi 6 dni
czy 1 dzień. W tym czasie nie ma konieczności stosowania
dodatkowych metod antykoncepcyjnych.
18
• Nie owijaj plastrów, aby lepiej przylegały do skóry.
19
U GINEKOLOGA
Czy przed rozpoczęciem stosowania
plastrów powinnam wykonać
specjalistyczne badania?
U GINEKOLOGA
• depresja
• cukrzyca
• choroby serca
• choroby nerek lub pęcherzyka żółciowego
Nie ma potrzeby wykonywania specjalnych badań przed
rozpoczęciem tej metody antykoncepcji u osób zdrowych.
Lekarz może przepisać lek na podstawie wywiadu (m.in. lekarz
może zadać pytanie odnośnie chorób występujących w rodzinie,
daty ostatniej miesiączki itp.) oraz podstawowego badania
ginekologicznego. Przy okazji porady antykoncepcyjnej warto
pamiętać o badaniach profilaktycznych: cytologii, badaniu piersi
lub USG piersi oraz zmierzeniu ciśnienia tętniczego. Piersi powinno
badać się również samodzielnie, raz w miesiącu, po miesiączce.
O czym powiedzieć ginekologowi?
Tak jak w przypadku każdej hormonalnej metody
antykoncepcyjnej, poinformuj lekarza, jeśli palisz papierosy
oraz jeśli u Ciebie lub w rodzinie wystąpiła zakrzepica żylna
lub tętnicza.
Oprócz tego, powiedz lekarzowi, jeśli wystąpiły lub występują
u Ciebie:
• alergia na leki
• rak piersi lub inny nowotwór
20
• bóle głowy z objawami takimi jak: wymioty, zaburzenia
widzenia, mowy, drętwienie kończyn
• zawał serca lub udar
• wysokie ciśnienie krwi
• zaburzenia krzepliwości krwi
• wysokie stężenie cholesterolu lub trójglicerydów
• choroby wątroby
• długotrwałe unieruchomienie z powodu
zabiegu chirurgicznego bądź złamania kości
• drgawki
• niewyjaśnione krwawienia z pochwy lub nieregularne cykle
menstruacyjne
• żółtaczka w czasie ciąży bądź podczas stosowania
antykoncepcji
Koniecznie powiedz lekarzowi o wszystkich przyjmowanych
lekach, nie tylko tych dostępnych na receptę, ale także
o wszystkich preparatach dostępnych bez recepty.
21
WPŁYW NA PŁODNOŚĆ
ŚRODKI OSTROŻNOŚCI
Czy po stosowaniu plastra będę mogła
zajść w ciążę?
Czy mogę stosować plaster w trakcie
karmienia piersią?
Oczywiście. Stosowanie plastrów nie wpływa na płodność
w przyszłości. Po zaprzestaniu stosowania plastrów płodność
u kobiet wraca do stanu sprzed okresu ich stosowania.
Nie. Plastrów nie można stosować w okresie karmienia piersią,
gdyż mogą one zmniejszać ilość pokarmu i zmieniać jego skład.
Jakie są możliwe działania niepożądane
podczas stosowania plastrów?
Tak jak w przypadku każdej metody antykoncepcyjnej, mogą
wystąpić:
• nieregularne krwawienia, które mogą pojawić się w trakcie
pierwszych trzech cykli stosowania plastrów i jest to naturalne
dla okresu tzw. adaptacji do antykoncepcji
(trwającego około 3 cykli),
• zmiany nastroju, bóle oraz zawroty głowy, migrena, nudności
oraz bóle czy tkliwość piersi,
oraz
• odczyny skórne w miejscu naklejenia plastra: wysypka, świąd,
podrażnienie, rumień (z czasem ryzyko podrażnień maleje).
Wszystkie działania niepożądane są wymienione w ulotce
dołączonej do opakowania leku.
22
23
INTERAKCJE Z LEKAMI I INNYMI SUBSTANCJAMI
INTERAKCJE Z LEKAMI I INNYMI SUBSTANCJAMI
Czy mogą zachodzić interakcje z lekami
lub suplementami diety, które stosuję?
W tym wypadku należy poinformować lekarza, który zadecyduje
o dalszym postępowaniu.
Tak jak w przypadku każdej hormonalnej metody antykoncepcyjnej,
mogą zachodzić interakcje lekowe. Następujące leki mogą obniżać
skuteczność antykoncepcyjną:
Czy stosowanie innych hormonów
(np. tarczycy) ma wpływ na skuteczność
plastra?
• leki przeciwpadaczkowe,
• antybiotyki (penicyliny, tetracykliny),
Nie. Podczas stosowania plastrów antykoncepcyjnych można
przyjmować inne hormony, w tym hormony tarczycy.
• leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego płucnego,
• leki przeciwko HIV oraz leki stosowane w wirusowym zapaleniu
wątroby typu C,
• leki stosowane przy wystąpieniu nudności i wymiotów
związanych z chemioterapią,
• leki stosowane w leczeniu gruźlicy (np. ryfampicyna, ryfabutyna).
Podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej, w tym plastrów,
nie można także przyjmować preparatów zawierających dziurawiec
zwyczajny (Hypericum perforatum).
Czy stosowanie plastra
antykoncepcyjnego wpływa
na wyniki badań?
Hormonalne leki antykoncepcyjne
mogą wpływać na wyniki niektórych
badań laboratoryjnych, dlatego
przed ich wykonaniem,
powiedz o stosowanym leku.
Na działanie jakich leków stosowanie
plastra może mieć niekorzystny wpływ?
Takimi lekami są: cyklosporyna oraz lamotrygina.
24
25
WPŁYW INNYCH SCHORZEŃ
Czy inne choroby mogą wpływać
na możliwość stosowania, skuteczność
i bezpieczeństwo plastrów?
Poniżej przedstawiono kilka przykładów powszechnie występu­
jących chorób przewlekłych i możliwości zastosowania plastra
według wytycznych opracowanych przez specjalistów z WHO.
WPŁYW INNYCH SCHORZEŃ
4. Cukrzyca. Plastra nie powinny stosować kobiety z cukrzycą,
która trwa ponad 20 lat lub jest powikłana zaburzeniami
naczyniowymi.
5. Migrena. Plastra nie powinny stosować kobiety, które chorują
na migrenę z aurą lub zaburzeniami neurologicznymi.
6. Choroby układu krążenia (zawał serca, udar mózgu). Zawał
serca oraz udar mózgu są przeciwwskazaniem do stosowania
plastra.
Pamiętaj, aby w przypadku jakichkolwiek wątpliwości
związanych z bezpieczeństwem stosowania plastra poradzić
się lekarza ginekologa.
1. Choroby tarczycy. Nie ma przeciwwskazań do stosowania
antykoncepcji przy występowaniu: wola, niedoczynności
oraz nadczynności tarczycy.
2. Astma oskrzelowa. Nie jest przeciwwskazaniem
do zastosowania antykoncepcji hormonalnej, a ponadto
antykoncepcja nie powoduje zwiększenia częstości zaostrzeń.
Leki stosowane w terapii astmy nie wchodzą w interakcję
z hormonami zawartymi w plastrach.
3. Nadciśnienie tętnicze. Podwyższone ciśnienie tętnicze
może być przeciwwskazaniem do antykoncepcji hormonalnej.
W takim przypadku powinnaś z lekarzem uzgodnić najlepszą
metodę dostosowaną do Twojego stanu zdrowia.
26
27
ŻYCIE CODZIENNE
ŻYCIE CODZIENNE
Czy muszę zasłaniać plaster
podczas opalania?
Czy mogę ćwiczyć z naklejonym
plastrem?
Nie, w przypadku przezroczystego plastra nie ma
konieczności zasłaniania go, gdyż jest on wyposażony
w filtry promieniowania UV.
Tak. Ćwiczenia fizyczne nie wpływają
na działanie plastrów.
Czy mogę się kąpać / chodzić na
basen z naklejonym plastrem?
Tak, można brać prysznic i kąpać się w basenie
z naklejonym plastrem.
Czy bóle głowy / plamienia
to normalne objawy podczas
stosowania plastrów?
Tak, mogą wystąpić bóle głowy lub plamienia, ale najczęściej ustępują
po pierwszych trzech miesiącach stosowania. W razie wystąpienia bardzo
silnego bólu głowy, z zaburzeniami świadomości, widzenia lub drętwieniami
kończyn, należy natychmiast odstawić lek i zgłosić się do lekarza.
Czy mogę chodzić do sauny
z naklejonym plastrem?
Czy mogę nakleić plaster na skórę
bardzo wrażliwą lub atopową?
Można, ale na takiej skórze szybciej i częściej
mogą występować podrażnienia lub reakcje alergiczne.
Czy spożycie alkoholu wpływa
na skuteczność plastra?
Nie opisano wpływu alkoholu na skuteczność
antykoncepcji hormonalnej.
Czy mogę palić papierosy,
stosując plastry?
Podczas stosowania każdej antykoncepcji hormonalnej
zalecane jest zaprzestanie palenia, ponieważ jest ono czynnikiem
zwiększającym ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowozatorowej.
Tak. Sauna nie ma wpływu na działanie plastrów.
28
29
ŻYCIE CODZIENNE
ŻYCIE CODZIENNE
Czy stosowanie plastrów wpływa
na ryzyko rozwoju chorób
przenoszonych drogą płciową?
Czy można przesunąć krwawienie
miesiączkowe o jeden miesiąc,
stosując plastry?
Hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem
wirusem HIV (AIDS) oraz innym chorobami przenoszonymi drogą
płciową. Zatem należy profilaktycznie zabezpieczać się poprzez
stosowanie prezerwatyw.
Tak, plastry antykoncepcyjne pozwalają na przesunięcie
krwawienia miesiączkowego. Musisz nakleić następny plaster
na początku czwartego tygodnia (czyli tygodnia, w którym
normalnie plastrów się nie stosuje). Jednakże pamiętaj o tym,
że w tym czasie mogą wystąpić krwawienia lub plamienia.
Czy plaster wpływa na cerę?
Z badania przeprowadzonego wśród kobiet w wieku
16–20 lat wynika, że plaster może zmniejszyć
nasilenie trądziku.
Czy mogę przytyć podczas
stosowania plastra?
pierwszy plaster
1
drugi plaster
2
trzeci plaster
3
nowy plaster
4
PN WT
`
SR
CZ
PT
SO ND
PN WT
`
SR
CZ
PT
PT
SO
ND
SO ND
10
Plaster nie ma większego wpływu na zmianę masy ciała.
Czy plaster może zmniejszać
uczucie zespołu napięcia
przedmiesiączkowego?
U części kobiet stosowanie antykoncepcji transdermalnej
zmniejsza objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego.
30
1
!!!
2
3
4
1
2
3
4
31

Podobne dokumenty