druk zgłoszenia- oczyszczalnia

………………………………….
………………………………
(nr rejestru organu amin. arch.-bud.)
(miejscowość i data)
STAROSTA SZTUMSKI
WYDZIAŁ ARCHITEKTURY, BUDOWNICTWA
I ROZWOJU POWIATU
ZGŁOSZENIE BUDOWY INDYWIDUALNEJ PRZYDOMOWEJ
OCZYSZCZLNI ŚCIEKÓW
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
( imię i nazwisko inwestora lub pełnomocnika oraz adres)
na podstawie art. 30 w zw. z art. 29 ust 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. prawo budowlane (Dz. U. z 2006 r. Nr 156. poz. 1118 z późn. zm.)
zgłaszam zamiar budowy indywidualnej przydomowej oczyszczalni ścieków
na działce/ch Nr ……………………………………………….. w obrębie …………………………………………...
położonej w ……………………………………………………. przy ul. ……………………………………………..
Termin rozpoczęcia robót budowlanych ……………………………………………………………………………..
(minimum 30 dni od daty zgłoszenia)
Rodzaj oczyszczalni:
Typ I- bez urządzeń biologicznego oczyszczania ścieków*
Typ II- z urządzeniem biologicznego oczyszczania ścieków*
Wydajność oczyszczalni (max 7,5 m³/dobę) - …………………………………………………………………………
UWAGA: Powyżej wydajności 5 m³/dobę do zgłoszenia należy dołączyć pozwolenie wodno-prawne na
odprowadzenie oczyszczonych ścieków do cieku lub gruntu (informacja starostwo powiatowe- Wydział Ochrony
Środowiska i Rolnictwa).
Rodzaj odbiornika oczyszczonych ścieków:
Grunt*
Ciek / rów* (UWAGA: do zgłoszenia należy dołączyć zgodę zarządcy cieku / rowu na odprowadzenia wód z
oczyszczalni oraz pozwolenie wodno-prawne na zabudowę wylotu oczyszczalni do odbiornika).
* niewłaściwe skreślić
Do zgłoszenia dołączam:
1) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
2) opis zamierzonej inwestycji, określenie rodzaju, zakresu i sposobu wykonania robót budowlanych,
3) szkice lub rysunki a także pozwolenia wymagane odrębnymi przepisami, mapa zasadnicza lub mapa do celów
projektowych naniesioną lokalizacją oczyszczalni, a także dokumenty określone na odwrocie,
4) upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora.
…………………………….
(podpis inwestora lub osoby
przez niego upoważnionej)
POUCZENIE:
Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych. Do wykonania robót
budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie,
w drodze decyzji sprzeciwu i nie później niż po upływie 2 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia
(art. 30 ust. 5- Prawo budowlane).
Indywidualna przydomowa oczyszczalnia ścieków- dane podstawowe
1. Lokalizacja oczyszczalni:
a) wyprowadzenie odpowietrzenia przez instalację kanalizacyjną budynku co najmniej 0,6 m powyżej górnej
krawędzi okien i drzwi zewnętrznych;
TAK*
NIE*
Wyjaśnienie: Przepływowe, szczelne osadniki podziemne, stanowiące część przydomowej oczyszczalni ścieków gospodarczobytowych, służące do wstępnego ich oczyszczania, mogą być sytuowane w bezpośrednim sąsiedztwie budynków
jednorodzinnych, pod warunkiem wyprowadzenia ich odpowietrzenia przez instalację kanalizacyjną co najmniej 0,6 m powyżej
górnej krawędzi okien i drzwi zewnętrznych w tych budynkach (§ 37 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia
2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002 r. Nr 75 poz.
690 z późn. zm.).
b) określić odległość od okien budynków istniejących lub projektowanych na działce inwestora i działkach
sąsiednich( jeżeli nie zachodzi w/w sytuacja- odległość min. wynosi 5 m)*:
………………………………………………………………………………………………………………………….
c) określić odległość poszczególnych elementów oczyszczalni od granicy działki (inwestora i sąsiednich)*:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
d) określić długość drenażu od istniejących lub projektowanych studni na działce inwestora i działkach sąsiednich
(studnia nie może znajdować się w odległości mniejszej niż*:
- 70 m od projektowanej oczyszczalni typ I
- 30 m od projektowanej oczyszczalni typ II)
…………………………………………………………………………………………………………………………...
e) określić długość drenażu*:
…………………………………………………………………………………………………………………………...
2. Warunki gruntowe:
a) wysokość wód gruntowych* …………………………………………………………………………………………
b) przepuszczalność gruntu* …………………………………………………………………………………………....
3. Zgodność z ustaleniami miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego* (określenie jednostki
strukturalnej w której położona jest działka inwestycyjna, warunków dotyczących usuwania ścieków- dotyczy
terenów na obszarze których obowiązuje miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego):
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………...
(Informacja: urząd gminy lub miasta właściwy dla lokalizacji działki)
Do zgłoszenia należy dołączyć ponadto*:
a) oświadczenie inwestora o ilości i rodzaju występujących w sąsiedztwie inwestycji i studni,
b) oświadczenie właściciela studni jeżeli nie jest możliwe zachowanie odległości podane w punkcie 1 d, iż studnia
zostanie zlikwidowana przed rozpoczęciem użytkowania projektowanej oczyszczalni lub, że studnia ta nie służy i
nie będzie służyć jako studnia dostarczająca wodę przeznaczona do spożycia przez ludzi,
c) uzgodnienie lokalizacji oczyszczalni z administratorem sieci w przypadku skrzyżowania/ lub zbliżenia
projektowanych elementów oczyszczalni z istniejącymi lub projektowanymi sieciami uzbrojenia terenu, opinia
ZUDP,
d) przedłożenia zapewnienia odbioru ścieków (pozostałych osadów) przez administratora sieci wod.-kan.
Na szkicu, rysunku, mapie zasadniczej lub mapie do celów projektowych załączonych do zgłoszenia należy
oznaczyć*:
a) lokalizację oczyszczalni wraz z elementami takimi jak: studzienki, dreny, odpowietrzenie, otwory okienne i
drzwiowe,
b) odległości o których mowa powyżej,
c) granice działki inwestycyjnej, nr działki,
d) istniejące uzbrojenia terenu, budynki i obiekty (mapę należy uzupełnić o te elementy zagospodarowania, które nie
zostały na niej uwidocznione a istnieją w terenie).
Dodatkowo lokalizacje oczyszczalni można oznaczyć na mapie ewidencji gruntów.
i* niewłaściwe skreślić