1 protokół z kontroli jakości badań cytologicznych etapu

PROTOKÓŁ Z KONTROLI JAKOŚCI BADAŃ CYTOLOGICZNYCH
ETAPU DIAGNOSTYCZNEGO WYKONYWANEJ W RAMACH
„POPULACYJNEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI I WCZESNEGO WYKRYWANIA
RAKA SZYJKI MACICY”
Nazwa i adres
Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego
Data, miejscowość
Numer protokołu kontroli
Nazwa i adres świadczeniodawcy
Telefon /E-mail
Imię i nazwisko
kierownika kontrolowanej placówki
telefon:
e-mail:
Ocena realizacji umowy z NFZ
nr…………………………………………………………………
w zakresie „Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy” (dalej zwany Program)
Okres objęty kontrolą jakości badań kontrolowanej placówki:
01.01.2014-31.12.2014
01.01.2015-30.06.2015
Imię i nazwisko
Osoby przeprowadzające kontrolę
Numer upoważnienia wydanego przez MZ
Przedstawiciele świadczeniodawcy uczestniczący w kontroli
Imię i nazwisko
Stanowisko służbowe
1
1. Liczba wykonywanych badań cytologicznych w ramach Programu jak i poza Programem
Liczba wykonanych badań
cytologicznychginekologicznych w
Programie
Liczba wykonanych
badań cytologicznychginekologicznych poza
Programem
Liczba wszystkich badań
cytologicznych: w Programie,
poza Programem oraz badań
cytologicznych innych niż
ginekologiczne
od 01.01.2014 do 31.12.2014
od 01.01.2015 do
30.06.2015
2. Wykaz personelu posiadającego kwalifikacje zaangażowanego w realizację Programu
01.01.2014 – 31.12.2014
*raport SIMP-lista osób realizujących skryning z podaniem liczby ocenionych preparatów dodatnich i
ujemnych
SPECJALIŚCI PATOMORFOLODZY
Imię i nazwisko
Kwalifikacje
- data uzyskania
specjalizacji
-tytuł/stopień
naukowy
Liczba wykonanych
badań
cytologicznychginekologicznych w
Programie
Liczba
wykonanych badań
cytologicznychginekologicznych
poza Programem
Liczba wszystkich
badań
cytologicznych: w
Programie, poza
Programem oraz
badań
cytologicznych
innych niż
ginekologiczne
(łącznie)
Liczba
wykonanych
badań
cytologicznychginekologicznych
poza Programem
Liczba
wszystkich
badań
cytologicznych:
w Programie,
poza Programem
oraz badań
cytologicznych
innych niż
ginekologiczne
(łącznie)
DIAGNOŚCI LABORATORYJNI*
Imię i nazwisko
Kwalifikacje
 specjalizacja z
cytomorfologii
medycznej- data
uzyskania……..
 doświadczenie w
skryningu ……
(w latach)
 ukończenie
przynajmniej 2tyg. kursu
zakończonego
egzaminem tak/nie
Liczba wykonanych
badań
cytologicznychginekologicznych w
Programie
*jeżeli diagnosta lab. nie wykonuje przynajmniej 7000 badań cyt./rok w kontrolowanej pracowni, ale zatrudniony
jest dodatkowo w innej pracowni cytologicznej, należy dostarczyć Oświadczenie wg dołączonego wzoru.
2
INNE OSOBY REALIZUJĄCE SKRYNING
Imię i nazwisko
Kwalifikacje
(doświadczenie w
latach, kursy etc.)
Liczba wykonanych
badań
cytologicznychginekologicznych w
Programie
Liczba
wykonanych
badań
cytologicznychginekologicznych
poza Programem
Liczba
wszystkich
badań
cytologicznych:
w Programie,
poza Programem
oraz badań
cytologicznych
innych niż
ginekologiczne
(łącznie)
01.01.2015-30.06.2015
*raport SIMP-lista osób realizujących skryning z podaniem liczby ocenionych preparatów dodatnich i
ujemnych
SPECJALIŚCI PATOMORFOLODZY
Imię i nazwisko
Kwalifikacje
- data uzyskania
specjalizacji
-tytuł/stopień naukowy
Liczba
wykonanych
badań
cytologicznychginekologicznych
w Programie
Liczba
wykonanych
badań
cytologicznychginekologicznych
poza Programem
Liczba
wszystkich
badań
cytologicznych:
w Programie,
poza Programem
oraz badań
cytologicznych
innych niż
ginekologiczne
(łącznie)
3
DIAGNOŚCI LABORATORYJNI*
Imię i nazwisko
Kwalifikacje
 specjalizacja z
cytomorfologii
medycznej- data
uzyskania….
 doświadczenie w
skryningu…
(w latach)
 ukończenie
przynajmniej 2-tyg.
kursu
zakończonego
egzaminem
- tak/nie
Liczba
wykonanych
badań
cytologicznychginekologicznych
w Programie
Liczba
wykonanych
badań
cytologicznychginekologicznych
poza Programem
Liczba
wszystkich
badań
cytologicznych:
w Programie,
poza Programem
oraz badań
cytologicznych
innych niż
ginekologiczne
(łącznie)
Liczba
wykonanych
badań
cytologicznychginekologicznych
w Programie
Liczba
wykonanych
badań
cytologicznychginekologicznych
poza Programem
Liczba
wszystkich
badań
cytologicznych:
w Programie,
poza Programem
oraz badań
cytologicznych
innych niż
ginekologiczne
(łącznie)
INNE OSOBY REALIZUJĄCE SKRYNING
Imię i nazwisko
Kwalifikacje
(doświadczenie w
latach, kursy etc.)
*jeżeli diagnosta lab. nie wykonuje przynajmniej 7000 badań cyt./rok w kontrolowanej pracowni, ale zatrudniony
jest dodatkowo w innej pracowni cytologicznej, należy dostarczyć Oświadczenie wg dołączonego wzoru.
4
3. Liczba i odsetek badań dodatnich wykonanych w ramach Programu
Liczba badań dodatnich wykonanych w
ramach Programu
Odsetek badań dodatnich wykonanych
w ramach Programu
od 01.01.2014 do 31.12.2014
od 01.01.2015 do 30.06.2015
4. Liczba i odsetek poszczególnych rodzajów wykrytych zmian w Programie
2014
Rodzaj zmiany
01.01-30.06.2015
Liczba
%
Liczba
%
ASC-US
LSIL
ASC-H
HSIL
HSIL z podejrzeniem o
inwazję
Rak płaskonabłonkowy
AGC
Adenocarcinoma
gruczolakorak in situ (AIS)
Adenocarcinoma
gruczolakorak
Inne nowotwory
RAZEM
5. Odsetek rozmazów w Programie nienadających się do oceny w Programie
Odsetek rozmazówrozmazów Programie nie nadających się do oceny prawidłowych
od 01.04.2014 do 31.12.2014
od 01.01.2015 do 30.06.2015
6. Wewnętrzna kontrola jakości
A. Reskryning
Kto wykonuje?
Imię i nazwisko osoby
wykonującej kontrolę
Kwalifikacje
Czy istnieje dokumentacja
reskryningu?
 Tak
 Nie
Sposób prowadzenia
reskryningu
 10% reskryning pełny
 reskryning szybki
Opis sposobu prowadzenia dokumentacji
(min. na podstawie jakiego dokumentu)
wszystkich preparatów
 100% reskryning pełny
Liczba: 1) skontrolowanych badań
Liczba i odsetek wykrytych
niezgodności
B. Liczba i odsetek
Odsetek: 1) skontrolowanych badań
Liczba
Odsetek
Rodzaj
2) wykrytych niezgodności
2) wykrytych niezgodności
Czy i kto dokonał ponownej oceny
5
niezgodności
przypadków
dodatnich
zweryfikowanych
histopatologicznie
(lista w załączeniu)
preparatów cytologicznych, w których
była niezgodność rozpoznania?
od 01.01.2014 do 31.12.2014
od 01.01.2015 do 30.06.2015
C. Konsultacje
przypadków
dodatnich i
podejrzanych
Liczba
Odsetek
od 01.01.2014
do 31.12.2014
od 01.01.2015
do 30.06.2015
Kto wykonuje?
Imię i nazwisko osoby
wykonującej konsultacje
Kwalifikacje
Tryb wykonywania
konsultacji
A. Bezpośrednio
B. Zaocznie
C. Konsultant na
miejscu
6
D. Jakość preparatów
Barwienie
Metoda barwienia Papanicolaou
Jakość barwienia (krótki opis)
 Tak
 Nie
Oznaczenie i sposób
numeracji
Czy preparaty dodatnie są
„wykropkowane”?
 prawidłowy
 nieprawidłowy
Opis sposobu oznaczenia preparatów na
podstawie dokumentu
 Tak
 Nie – przyczyna………………………….
E. Baza danych
Elektroniczna czy papierowa?
 elektroniczna
 papierowa
 Tak
Ciągłość numeracji badań
 Nie – przyczyna……………
cytologicznych w pracowni
Ciągłość prowadzenia rejestru
badań
- od kiedy jest prowadzony rejestr………………..
- mikroskop wysokiej jakości, umożliwiający uzyskanie powiększenia co najmniej 400
F. Wyposażenie
razy – liczba …….
pracowni w sprzęt
7. Ocena preparatów dodatnich z Programu
a) 10 preparatów z rozpoznaniem: ASCUS, ASC-H , (AGC)
Rozmazy ocenione prawidłowo
Liczba preparatów ocenionych prawidłowo
Preparaty ocenione nieprawidłowo
Liczba preparatów
ocenionych nieprawidłowo
Numer preparatu
Nieprawidłowe rozpoznanie
Prawidłowe rozpoznanie
b) 5 preparatów z rozpoznaniem LGSIL
Preparaty ocenione prawidłowo
Liczba preparatów ocenionych prawidłowo
7
Preparaty ocenione nieprawidłowo
Numer preparatu
Nieprawidłowe rozpoznanie
Prawidłowe rozpoznanie
c) 10 preparatów HGSIL
Preparaty ocenione prawidłowo
Liczba preparatów ocenionych prawidłowo
Preparaty ocenione nieprawidłowo
Numer preparatu
Nieprawidłowe rozpoznanie
Prawidłowe rozpoznanie
d) 5 preparatów z rozpoznaniem komórki rakowe
Preparaty ocenione prawidłowo
Liczba preparatów ocenionych prawidłowo
Preparaty ocenione nieprawidłowo
Numer preparatu
Nieprawidłowe rozpoznanie
Prawidłowe rozpoznanie
8. Archiwizacja wyników badań i preparatów cytologicznych
Czy jest prowadzona?
 Tak
 Nie
Od kiedy jest prowadzona?
- data założenia archiwizacji
Czy jest prowadzona prawidłowo, zgodnie z
rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 marca
2006 r. w sprawie standardów jakości dla
 Tak
medycznych laboratoriów diagnostycznych i
 Nie
mikrobiologicznych (Dz. U. z 2006 r. Nr 61, poz.435
z późn. zm.)
Opis
W jaki sposób są przechowywane preparaty?
8
9. Udział pracowników w kursach, konferencjach szkoleniowych, sympozjach i zjazdach
naukowych z zakresu cytodiagnostyki szyjki macicy, w okresie objętym kontrolą
Imię i nazwisko
Stanowisko
Data
szkolenia
Zakres szkolenia
10. Ogólna ocena - warunki zaliczenia kontroli
Pracownia oraz personel spełnia warunki realizacji świadczeń gwarantowanych w programie
profilaktyki raka szyjki macicy – etap diagnostyczny zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z
dn. 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz.
U. z 2013 r. poz. 1505):
Warunki wymagane od świadczeniodawców:
1) medyczne laboratorium diagnostyczne wpisane do ewidencji prowadzonej przez Krajową Radę Diagnostów
Laboratoryjnych lub zakład patomorfologii posiadający pracownię cytologiczną;
 tak
 nie
2) personel:
a) lekarz specjalista patomorfologii lub anatomii patologicznej,
 tak
 nie
b) diagności laboratoryjni posiadający tytuł specjalisty cytomorfologii medycznej lub posiadający udokumentowane
umiejętności i udokumentowane odpowiednie doświadczenie w wykonywaniu badań cytologicznych;
 tak
 nie
3) wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną:
- mikroskopywysokiej jakości, umożliwiające uzyskanie powiększenia co najmniej 400 razy
 tak
 nie
 Spełnia
 Nie spełnia
Personel pracowni spełnia kryteria szczegółowe - uzupełniające dotyczące warunków realizacji
świadczeń zgodnie z Załącznikiem nr 3 do zarządzenia Prezesa NFZ Nr 84/2014/DSOZ z dnia 16 grudnia
2014 r. – pkt. 9 podpunkt 1)Wymagania wobec oferentów w etapie diagnostycznym w zakresie:
kwalifikacji personelu
wykonywanie przez każdą z osób* dokonujących oceny preparatów co najmniej 7 000 badań
cytologicznych w tym co najmniej 4000 badań cytologicznych – ginekologicznych rocznie
* kwalifikacje personelu zgodnie z rozporządzeniem (liczba wykonywanych badań dotyczy całej działalności, również poza
umową z NFZ)
 Spełnia
 Nie spełnia
Pracownia spełnia wymagania zgodnie z Załącznikiem nr 3 do zarządzenia Prezesa NFZ Nr 84/2014/DSOZ
z dnia 16 grudnia 2014 r. – pkt. 9 podpunkt 1)Wymagania wobec oferentów w etapie diagnostycznym w
zakresie:
sposobu ustalenia rozpoznania:
preparat cytologiczny inny niż ujemny musi być oceniany dwustopniowo: w tym co najmniej przez
lekarza specjalistę w dziedzinie patomorfologii lub anatomii patologicznej
 Spełnia
 Nie spełnia
9
Personel pracowni spełnia kryteria szczegółowe - uzupełniające dotyczące warunków realizacji
świadczeń zgodnie z Załącznikiem nr 3 do zarządzenia Prezesa NFZ Nr 84/2014/DSOZ z dnia 16 grudnia
2014 r. – pkt. 9 podpunkt 1)Wymagania wobec oferentów w etapie diagnostycznym w zakresie:
wykonywania w pracowni** 15 000 badań cytologicznych w tym co najmniej 8 000 cytologicznych –
ginekologicznych rocznie
**dotyczy całej działalności pracowni, również poza umową z NFZ
 Spełnia
 Nie spełnia
Pracownia spełnia wymagania zgodnie z Załącznikiem nr 3 do zarządzenia Prezesa NFZ Nr
84/2014/DSOZ z dnia 16 grudnia 2014 r. – pkt. 6 podpunkt 3) Etap diagnostyczny – schemat postępowania
w zakresie:
Zasady realizacji Programu profilaktyki raka szyjki macicy:
przesłanie wyniku do poradni, która pobrała materiał do badania, w terminie do 15 dni roboczych od daty
otrzymania preparatu
 Spełnia
 Nie spełnia
11. Wynik kontroli
Kontrola zaliczona
 TAK
 NIE
12. Zalecenia pokontrolne
13. Uwagi
………………………………………..
(miejscowość, data)
……………………………………..
(czytelny podpis osoby kontrolującej)
10
………………………………
………………………………………..
miejscowość, data
nazwa i adres jednostki
OŚWIADCZENIE
Niniejszym
oświadczam,
że
Pan/Pani……………………………………..wykonał/wykonała
(nazwa)…………………................, w
w
Pracowni
okresie 1.01.2015 - 30.06.2015, ....................................... badania
cytologiczno-ginekologiczne1.
……………………………………
podpis kierownika jednostki
(lub osoby upoważnionej)
1
prosimy podać dokładną liczbę badań
11