Kliniczne zastosowanie prób fluencji słownej w chorobie Huntingtona

Sitek EJ Public
Hygeia
i wsp. Health
Kliniczne
2014,
zastosowanie
49(2): 215-221
prób fluencji słownej w chorobie Huntingtona
215
Kliniczne zastosowanie prób fluencji słownej w chorobie
Huntingtona
The clinical utility of verbal fluency assessment in Huntington’s disease
Emilia J. Sitek 1,2,3/, Agnieszka Konkel 1,2,3/, Ewa Międzobrodzka 4/, Witold Sołtan 2,3/,
Anna Barczak 5/, Jarosław Sławek 1,2,3/
Zakład Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny
Oddział Neurologii, Szpital Specjalistyczny Św. Wojciecha w Gdańsku
3/
Ośrodek European Huntington’s Disease Network w Gdańsku
4/
Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej w Sopocie
5/
Oddział Alzheimerowski, Szpital Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie
1/
2/
Wprowadzenie. Próby fluencji słownej (VF) mają szerokie
zastosowanie w ocenie neuropsychologicznej ze względu na ich czułość
oraz krótki czas niezbędny do ich wykonania. Zaburzenia VF są dobrze
udokumentowane w chorobie Huntingtona (HD).
Cel pracy. Ukazanie użyteczności prób VF w diagnostyce przesiewowej,
różnicowej oraz ocenie prospektywnej w HD.
O m ó w i e n i e . Mimo obniżenia VF w wielu schorzeniach
neurodegeneracyjnych, podłoże tych trudności jest zróżnicowane.
W HD obniżona jest zarówno fluencja fonemiczna jak i semantyczna.
Może to świadczyć o dysfunkcjach wykonawczych, spowolnieniu
psychoruchowym oraz ogólnym obniżeniu funkcji poznawczych. Rola
deficytów językowych nie jest natomiast jasna. W toku HD zmniejsza się
zdolność do modyfikacji strategii przeszukiwania zasobów, co dowodzi
wpływu dysfunkcji wykonawczych na niepowodzenia w próbach fluencji.
Brakuje danych dotyczących prób fluencji działania oraz fluencji ze zmianą
kategorii w HD. Te właśnie próby fluencji mogą być szczególnie wrażliwe
na dysfunkcje okolic czołowo-prążkowiowych w chorobie Parkinsona.
Jednakże ze względu na ich wysoki poziom trudności, w przypadku
HD ich użyteczność ograniczałaby się najprawdopodobniej do fazy
przedklinicznej oraz wczesnej objawowej fazy choroby.
Wnioski. Próby VF są użyteczne w fazie przedklinicznej oraz
w objawowych stadiach choroby Huntingtona, aż do momentu
znacznego nasilenia się dyzartrii w toku progresji choroby. Próby fluencji
semantycznej mogą ukazywać progresję zaburzeń funkcji poznawczych
nawet wtedy, gdy w próbach fluencji fonemicznej obserwuje się „efekt
podłogi”. W przypadku prób fluencji działania oraz fluencji ze zmianą
kategorii niezbędne są dalsze badania nad możliwością ich zastosowania
u pacjentów z chorobą Huntingtona.
Introduction. Verbal fluency (VF) tests are widely used in the
neuropsychological assessment mainly because of their sensitivity to
various cognitive impairments and their brevity. VF deficits are well
documented in Huntington’s disease (HD).
Aim. The paper aims at presenting the clinical utility of VF tests in HD in
the context of differential diagnosis, cognitive screening and longitudinal
observation.
Discussion. VF deficits are observed in various degenerative disorders
and may be attributed to distinct neuropsychological deficits. Both,
phonemic and semantic fluency deficits are observed in HD. Deficient
VF in HD is an indicator of impaired executive function, psychomotor
slowing and generalized cognitive decline. It is unclear whether language
impairment significantly contributes to deficient VF performance.
Progressive reduction in switching observed in HD documents the
executive aspect of failure on VF tasks. The literature lacks in data on
action and alternating fluency in HD. As they seem to be sensitive to
frontostriatal dysfunction in Parkinson’s disease and are more demanding
than traditional fluency tasks, their utility in HD may be limited to
preclinical and early clinical stages.
Conclusions. VF tasks are useful at the preclinical and clinical stages of
HD unless severe dysarthria occurs in HD course. Semantic fluency tasks
can document the progression of cognitive deficits when floor effect is
observed on phonemic fluency tasks. Alternating and action fluency in
HD requires further study.
Key words: Huntington’s disease, verbal fluency disorders, executive
function , bradykinesia, cognitive, dementia
Słowa kluczowe: choroba Huntingtona, zaburzenia fluencji słownej,
funkcje wykonawcze, bradykinezja, zaburzenia poznawcze, otępienie
© Hygeia Public Health 2014, 49(2): 215-221
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.h-ph.pl
dr n. med. Emilia Sitek
Szpital Specjalistyczny Św. Wojciecha Sp. z o.o., Oddział Neurologii
Al. Jana Pawła II 50, 80-462 Gdańsk
tel. 58 768 46 61, fax 58 340 92 90
e-mail: [email protected]
Nadesłano: 14.06.2014
Zakwalifikowano do druku: 16.06.2014
216
Wprowadzenie
Choroba Huntingtona (Huntington’s Disease, HD)
jest postępującą chorobą neurozwyrodnieniową, która
przejawia się zaburzeniami w sferze ruchowej, psychicznej i poznawczej [1, 2]. HD jest dziedziczona w sposób
autosomalnie dominujący, chorobę wywołuje mutacja
w genie IT15, powodująca zwiększenie liczby powtórzeń
trójnukleotydów CAG, wyrażając się wydłużeniem poliglutaminowego łańcucha na N-końcu białka huntingtyny. W krajach europejskich liczba zachorowań oscyluje
wokół 5,7 (4,42-7,35) na 100 tys. osób [3], natomiast
pierwsze kliniczne objawy pojawiają się średnio między
35. a 44. r.ż. [2]. Do objawów ruchowych zaliczane są
ruchy pląsawicze, ruchy dystoniczne, zaburzenia chodu,
bradykinezja, sztywność, dyzartria oraz dysfagia [2, 4].
Wśród objawów psychopatologicznych w HD dominuje
apatia, która stopniowo narasta w toku choroby [5].
Ponadto w HD występuje bardzo szerokie spektrum
zaburzeń psychicznych: depresja, lęk, drażliwość oraz
tendencja do zachowań agresywnych, objawy obsesyjnokompulsywne, objawy psychotyczne [1, 5, 6].
Zaburzenia poznawcze często poprzedzają w HD
wystąpienie objawów ruchowych [1, 7] i w toku choroby prowadzą do otępienia, jednak tempo progresji zaburzeń poznawczych jest zróżnicowane, a często dość
wolne [1]. Najwcześniej w toku choroby pojawiają
się: (1) spowolnienie psychomotoryczne ujawniające
się w zadaniach wymagających koordynacji wzrokowo-ruchowej i szybkiego przetwarzania informacji
[8], które są istotnymi predyktorami wystąpienia
klinicznych objawów HD w najbliższych latach [9],
oraz (2) zaburzenia rozpoznawania emocji [10,
11]. Zaburzenia fluencji fonemicznej obserwuje się
u osób, u których ryzyko klinicznego rozpoznania HD
w najbliższych latach jest bardzo wysokie [11]. Do
wczesnych zaburzeń funkcjonowania poznawczego
w HD należą zaburzenia uwagi, pamięci operacyjnej
oraz funkcji wykonawczych [1, 7, 12, 13], do których
dołączają się następnie trudności w zakresie pamięci
epizodycznej [1, 13, 14] i funkcji wzrokowo-przestrzennych [1, 7, 15]. Z racji dominujących zaburzeń
i dynamiki procesów poznawczych HD wpisuje się
pod względem profilu klinicznego w spektrum otępień podkorowych [16-18]. Potwierdza to związek
nasilenia deficytów psychomotorycznych z poziomem
integralności szlaków istoty białej łączących skorupę
z okolicą przedczołową obustronnie [19].
Fluencja słowna i figuralna
Testy fluencji należą do najczęściej stosowanych
w neuropsychologii klinicznej metod diagnostycznych. W ramach bardzo krótkiego czasu badania
próby fluencji dostarczają wielu istotnych informacji
klinicznych. Wyróżnia się dwa typy fluencji: fluencję
słowną oraz fluencję figuralną [20-22].
Hygeia Public Health 2014, 49(2): 215-221
Próby fluencji słownej (verbal fluency, VF), polegające na wymienianiu słów zgodnie z kryterium
fonologicznym lub semantycznym, służą do pomiaru:
(1) zdolności tworzenia strategii przeszukiwania zasobów, (2) zdolności podtrzymywania strategii przeszukiwania zasobów, (3) zdolności do zmiany strategii,
(4) dostępności do zasobów pamięci semantycznej
(fluencja semantyczna), (5) dostępności do leksykonu
fonologicznego (fluencja fonemiczna). Ich prawidłowe wykonanie zależy więc zarówno od sprawnego
działania funkcji wykonawczych i pamięci operacyjnej
(1-3), koordynujących i monitorujących przebieg ich
wykonania, jak i od zasobów leksykalnych w pamięci
długotrwałej [20, 21, 23]. Wykonanie prób fluencji
fonemicznej angażuje przede wszystkim pętlę fonologiczną, zaś wykonanie prób fluencji semantycznej
wymaga zaangażowania notesu wzrokowo-przestrzennego, co wykazano w paradygmacie tzw. podwójnego
zadania (dual task) [24].
Pomiar fluencji figuralnej, inaczej nazywanej
niewerbalną, polega natomiast na narysowaniu przez
osobę badaną jak największej liczby nowych wzorów.
Fluencja figuralna związana jest ze zdolnością planowania ruchów oraz ogólną płynnością motoryczną,
czyli zdolnością tworzenia nowych sekwencji ruchów [25].
Neuroanatomiczne korelaty prób fluencji słownej
Porównanie wykonania prób fluencji słownej
i figuralnej przez pacjentów z lezjami prawo- i lewopółkulowymi w obrębie płatów czołowych ujawniło niższy
poziom fluencji słownej w grupie z uszkodzeniami lewopółkulowymi, natomiast poziom fluencji figuralnej
był porównywalny w obu grupach [26]. Badania korelacyjne dotyczące fluencji słownej przeprowadzone
z użyciem metody VLMS (voxel-based lesion mapping
system) u pacjentów po udarze lewej półkuli mózgu
potwierdziły, że płat skroniowy odgrywa dominującą
rolę w aktualizacji słów według kryterium treściowego, zaś płat czołowy – według kryterium formalnego
[27], co jest spójne z wynikami metaanalizy badań
pacjentów z ogniskowymi uszkodzeniami mózgu [28].
Dane z badań z użyciem funkcjonalnego rezonansu
magnetycznego (functional magnetic resonance imaging, fMRI) wskazują przede wszystkim na aktywność
lewego dolnego zakrętu czołowego w toku wykonywania prób fluencji semantycznej i fonemicznej, przy
czym wykonywanie prób fluencji fonemicznej wiąże
się bardziej z aktywnością części grzbietowej tego zakrętu [29]. Wyniki badań pacjentów z ogniskowymi
uszkodzeniami mózgu wskazują, iż najgłębsze deficyty
fluencji fonemicznej są związane z uszkodzeniami
grzbietowo-bocznej części lewego płata czołowego lub
prążkowia [30].
Sitek EJ i wsp. Kliniczne zastosowanie prób fluencji słownej w chorobie Huntingtona
Jak dotychczas stosunkowo niewiele badań dotyczy prób fluencji działania (action fluency) polegającej
na generowaniu jak największej liczby czasowników
[31, 32]. Wyniki tych badań sugerują, m.in. z racji ich
czułości w chorobie Parkinsona (Parkinson’s Disease,
PD) [33], iż wykonanie prób generowania czasowników może być bardziej zależne od aktywności pętli
czołowo-prążkowiowych niż wykonanie prób oceniających aktualizację rzeczowników [34]. Postuluje się
również, iż ten typ fluencji jest ściślej niż fluencja fonemiczna związany z funkcjami wykonawczymi [31].
Fluencja ze zmianą kategorii (alternating fluency),
wymagająca tworzenia naprzemiennie słów zgodnie
z kryterium formalnym i treściowym, jest czulsza na
deficyty obserwowane w chorobie Parkinsona niż tradycyjne próby fluencji [35-37]. Stąd ten typ fluencji
wykazuje silny związek z funkcjami wykonawczymi.
Procedura badania w próbach fluencji słownej
Zadaniem badanego w próbach fluencji słownej
jest wygenerowanie jak największej liczby słów zgodnie
z podanym kryterium treściowym lub formalnym oraz
w określonym limicie czasu, zależnie od stosowanej
wersji testu. W przypadku prób fluencji semantycznej osoba badana wymienia słowa zaliczające się do
danej kategorii semantycznej (np. zwierzęta, owoce,
ubrania). W próbach fluencji fonemicznej prosi się
badanego o wymienienie jak największej liczby słów
zaczynających się od podanej litery alfabetu (FAS
w języku angielskim, w j. polskim np. KPM, KOP, czy
KOS), z pominięciem nazw własnych. Niestety, pomimo znaczących różnic w zakresie częstości występowania liter „F” i „K” w języku polskim (na niekorzyść
litery „F”) i empirycznego potwierdzenia nieporównywalności poziomu trudności prób fluencji z kryterium „F” i „K” [38], niektórzy polscy badacze stosują
anglojęzyczny zestaw FAS. Standardowa ocena prób
fluencji ma charakter ilościowy, pozwalający odnieść
uzyskane wyniki do norm lub porównać wykonanie
prób z kryterium semantycznym oraz fonologicznym.
Szczegółowa procedura, opis ilościowej oceny prób
fluencji słownej, jak również dane dotyczące własności psychometrycznych anglojęzycznych wersji testu
można znaleźć w opracowaniu Strauss i wsp. [21].
Możliwa jest również jakościowa analiza wykonania,
dostarczająca dodatkowych informacji na temat specyfiki zaburzeń leżących u podłoża obniżonych wyników
ilościowych [20-22].
Ilościowa ocena wykonania prób fluencji słownej
Ilościowa ocena obejmuje obliczenie sumy słów
zgodnych z kryterium, wymienionych w limicie czasu,
a także błędów (słów niepasujących do kryterium) oraz
perseweracji uprzednio wygenerowanych wyrazów. Za
prawidłowe słowa uznaje się również sformułowania po-
217
toczne, które są obecne w powszechnym użyciu w danej
kulturze. Najczęściej stosowanym limitem czasowym
jest 60 sekund, przy czym w Bostońskim Teście do
Badania Afazji (Boston Diagnostic Aphasia Examination, BDAE) zaproponowano również wersję bardziej
przyjazną pacjentom, z limitem 90 sekund, w której
wynikiem jest liczba wyrazów wymienionych w ciągu
najbardziej produktywnego okresu 60 sekund [21].
Tradycyjny sposób ilościowej oceny fluencji słownej nie pozwala na zróżnicowanie tempa przeszukiwania zasobów (składowej poznawczej) od tempa
reakcji polegającej na udzieleniu przez badanego
odpowiedzi (składowej motorycznej). Abrahams wraz
ze współpracownikami [39] w swoich badaniach
na grupie pacjentów ze stwardnieniem zanikowym
bocznym (SLA) zaproponowali użycie wskaźnika fluencji (fluency index, fi), który pozwala odzwierciedlić
rzeczywisty wynik tego testu z pominięciem wpływu
spowolnienia motorycznego (tab. I), co wydaje się
mieć duże znaczenie w przypadku badań chorych
z zaburzeniami ruchowymi, w tym pacjentów z HD.
Procedura ta pozwala na wykonanie próby fluencji
w wersji ustnej lub pisemnej. Następnie, pacjent
wykonuje zindywidualizowane zadanie kontrolne
polegające na odczytaniu wymienionych wcześniej
słów (dla wersji ustnej) lub zapisaniu pod dyktando
napisanych wcześniej spontanicznie słów (dla wersji
pisemnej). Wyższy wskaźnik oznacza dłuższy czas
myślenia oraz głębsze zaburzenia. Oczywiście w HD
z racji zaburzeń grafomotorycznych możliwe byłoby zastosowanie jedynie wersji ustnej tego zadania.
Z drugiej jednak strony, w HD czas kontrolnej próby
czytania może zależeć również od nasilenia zaburzeń
gałkoruchowych, które nie odgrywają roli w wykonaniu tradycyjnej próby fluencji. Być może bardziej
zasadne byłoby stworzenie wersji z powtarzaniem
słów przez pacjenta, co jednak wymagałoby bardzo
złożonych pomiarów czasowych (sumowania czasu
potrzebnego na wypowiedzenie każdego słowa przez
pacjenta). Według naszej wiedzy wykorzystanie tej
procedury badania fluencji słownej opracowanej przez
Abrahams nie zostało jeszcze opisane w HD.
Tabela I. Współczynnik fluencji słownej wg Abrahams i wsp. [39]
fi =
czas trwania próby fluencji – czas wykonania warunku kontrolnego
łączna liczba wygenerowanych przez pacjenta słów
Jakościowa ocena wykonania prób fluencji
słownej
Wśród jakościowych wskaźników wykonania
prób fluencji wyróżnia się dwie miary przeszukiwania
zasobów: skupienia (clusters), będące miarą zdolności
do zaplanowania i podtrzymania strategii przeszukiwania, oraz przełączenia (switches), odzwierciedlające
218
gotowość do zmiany strategii [40]. Skupienia oznaczają ciąg następujących po sobie ≥2 słów powiązanych w przypadku prób fluencji semantycznej znaczeniowo (np. kruk i wrona), bądź w próbach fluencji
fonemicznej – fonetycznie (np. MAska, MArynarz).
Przełączenia odpowiadają przejściom od jednego skupienia do kolejnego. Optymalny poziom wykonania
prób fluencji wymaga od badanego obydwu zdolności,
zarówno generowania skupień (clustering), poprzez
wyodrębnianie podkategorii z większego systemu
pojęciowego (np. ptaki spośród zwierząt), co czyni
proces przeszukiwania i generowania słów bardziej
efektywnym, a także przełączania (switching), czyli
zmiany kategorii na inną w momencie wyczerpania
aktualnie opracowywanej [21]. W literaturze opisano kilka sposobów wyodrębniania skupień [41-44].
Rzetelność tej metody analizy jest jednak ograniczona [45].
Zastosowanie prób fluencji słownej w diagnostyce
różnicowej chorób neurodegeneracyjnych
Próby fluencji słownej są wykorzystywane zarówno w przesiewowej ocenie funkcji poznawczych jak
i diagnostyce różnicowej chorób neurodegeneracyjnych. Próby fluencji słownej stanowią jeden z ważnych
komponentów skal przesiewowych takich jak m.in.
Addenbrooke’s Cognitive Examination, Mattis Dementia
Rating Scale, Frontal Assessment Battery czy Montreal
Cognitive Assessment [46]. W diagnostyce różnicowej
choroby Alzheimera (Alzheimer’s disease, AD) i otępienia czołowo-skroniowego (frontotemporal dementia,
FTD) wykorzystuje się porównanie wykonania prób
fluencji fonemicznej i semantycznej. Niektórzy autorzy sugerują, iż pacjenci z AD uzyskują niższe wyniki
w próbach fluencji semantycznej, zaś pacjenci z FTD
ujawniają głębsze deficyty fluencji fonemicznej [47].
Ponadto użycie wulgaryzmów w toku wykonywania
prób fluencji jest częstsze w FTD niż w AD [48]. Próby
fluencji różnicują też pomiędzy atypowymi zespołami
parkinsonowskimi a chorobą Alzheimera, a także
również w obrębie atypowych zespołów parkinsonowskich [49]. Porównanie wykonania prób fluencji
przez pacjentów z AD, HD oraz z PD wskazuje na
dominację deficytu semantycznego w AD oraz deficyt
wykonawczy w PD, o czym świadczy pozytywny wpływ
podpowiedzi na wykonanie zadania w PD, którego
nie obserwuje się w AD [50]. Ponadto, pacjenci z PD
uzyskują niższe od osób z AD wyniki w próbach fluencji działania [51]. U badanych z PD stwierdza się
trudności w przełączaniu się, zaś w AD stwierdza się
problemy dotyczące pamięci semantycznej, co przejawia się trudnościami z generowaniu skupień w AD
oraz problemami w przełączeniu się w PD [52].
Hygeia Public Health 2014, 49(2): 215-221
Zarówno w HD [53], jak i w PD [54] stwierdzono
deficyty w obrębie fluencji fonemicznej i semantycznej. Wyniki prób fluencji różnicują pomiędzy osobami
z HD i AD, potwierdzając dominujący deficyt wykonawczy w HD i dysfunkcję semantyczną w AD [55,
56]. Nie stwierdzono jednak różnic pomiędzy osobami z rodzinnie uwarunkowaną AD a pacjentami z HD
[57], oraz między pacjentami z HD, AD i z otępieniem
naczyniowym [58]. Wzorzec zaburzeń fluencji słownej jest podobny w HD i postępującym porażeniu
ponadjądrowym i wskazuje na dominujące problemy
w zakresie inicjowania strategii przeszukiwania zasobów [59]. Trudności te wiążą się z uszkodzeniami
przyśrodkowej powierzchni płatów czołowych [60].
Specyfika oceny fluencji słownej w HD
W HD miary fluencji są użytecznymi narzędziami
oceniającymi nasilenie zaburzeń poznawczych [61].
Wyniki prób fluencji, które w HD zależą w dużym
stopniu od sprawności werbalnej i szybkości psychomotorycznej, dobrze różnicują pacjentów od osób zdrowych [18, 53]. W HD obserwuje się zarówno obniżenie
ogólnego wyniku prób fluencji słownej jak i wskaźników
jakościowych – skupień i przełączeń [62].
Poziom wykonania prób fluencji w HD jest związany z nasileniem i specyfiką zaburzeń ruchowych, pacjenci z większym nasileniem bradykinezji i sztywności
osiągają niższe wyniki w próbach fluencji słownej [63].
Testy neuropsychologiczne, które wykazują największą
czułość na progresję HD wymagają zazwyczaj zaangażowania motoryki, a ich poziom wykonania w dużym
stopniu zależy od czynników (gałko)ruchowych np.
Symbol Digit Modalities Test (SDMT) [64, 65]. Wprowadzenie do badań fluencji u pacjentów z HD metody
opracowanej przez Abrahams i wsp. [39] pod kątem
pacjentów z SLA pozwoliłoby ocenić na ile obniżenie
wyników prób fluencji słownej wynika z czynników
związanych ze spowolnieniem czysto motorycznym.
Wydaje się, iż poziom wykonania prób fluencji słownej
w HD jest uwarunkowany wieloczynnikowo. Na wyniki
testów fluencji istotny wpływ ma ogólne spowolnienie
procesów poznawczych, które obserwuje się już na bardzo wczesnych etapach choroby. Skutkuje ono mniejszą
produktywnością w zadaniach poznawczych ze względu
na wolniejsze tempo wykonania czy też reagowania na
bodźce [1, 7]. Na zaawansowanym etapie HD dyzartria
może uniemożliwić wykonanie prób fluencji słownej.
Obserwowana często dysproporcja między lepiej
zachowaną fluencją semantyczną a głęboko zaburzoną fluencję fonemiczną sugeruje znaczący wpływ
dysfunkcji wykonawczych w obniżeniu wyników
prób fluencji. Pacjenci z HD mają trudności zarówno
w zakresie inicjowania działania i generowania strategii, zmiany nastawienia poznawczego (sztywność
poznawcza m.in. w postaci tendencji perseweracyj-
Sitek EJ i wsp. Kliniczne zastosowanie prób fluencji słownej w chorobie Huntingtona
nych). Ujawniają również zaburzenia w zakresie kontroli poznawczej, które uniemożliwiają dostrzeżenie
i korektę popełnianych błędów [1]. Nie jest też jasne,
na ile wyniki prób fluencji słownej w HD są zależne
od zdolności aktualizacji słów. W HD obserwuje się
łagodne trudności w nazywaniu konfrontacyjnym
– błędy semantyczne i percepcyjne [66-68]. Profil
zaburzeń językowych w HD jest spójny z profilem obserwowanym u pacjentów z uszkodzeniem prążkowia
o innej etiologii [69].
Jakościowa analiza prób fluencji wykonywanych
w HD znajduje kliniczne zastosowanie ze względu
na postępujące zmiany w obszarach czołowo-prążkowiowych, których uszkodzenie skutkuje sztywnością
manifestującą się w ograniczeniu zdolności do przełączania się między zadaniami czy podkategoriami. Pacjenci z HD mają w związku z tym trudności ze zmianą
nastawienia poznawczego w momencie wyczerpania
możliwości dalszego generowania słów z wybranej
uprzednio podkategorii. Obserwuje się również kłopoty
z prawidłowym wykonaniem następujących po sobie
prób fluencji, w efekcie czego pacjent, przykładowo,
wykonujący próbę fluencji semantycznej – zwierzęta po
próbie fluencji fonemicznej z literą „P” może wymieniać
zwierzęta jedynie na literę „P”, ponieważ poprzednie
zadanie wymagało od niego wymieniania słów rozpoczynających się od tej litery. Prospektywna ocena strategii
stosowanych przez pacjentów w HD w próbach fluencji
słownej wskazuje na postępującą redukcję przełączania
się pomiędzy kategoriami przy zachowanej zdolności
generowania słów w ramach skupień [70, 71].
Próby fluencji w ocenie progresji choroby
Huntingtona
Próby fluencji werbalnej są użytecznym narzędziem do oceny progresji zaburzeń poznawczych
219
w przebiegu HD. Deficyty w zakresie fluencji słownej są obserwowane na przedklinicznym etapie HD,
a pojawienie się deficytów fluencji semantycznej wiąże
się z krótszym przewidywanym czasem do diagnozy
HD [72].
Próby fluencji słownej są istotną składową testów
przesiewowej oceny funkcji poznawczych, czułych na
progresję zaburzeń w HD, takich jak Addenbrooke’s
Cognitive Examination [73] oraz Frontal Assessment
Battery [74].
W toku trwania choroby obserwuje się nasilenie
trudności w zakresie przełączania się między podkategoriami, natomiast zdolność do generowania skupień
pozostaje bez zmian, co jest zgodne z profilem poznawczym w HD (zaburzeniami funkcji wykonawczych przy
zachowanej pamięci semantycznej) [70, 71].
Dość szybka progresja zaburzeń w próbach fluencji powoduje konieczność ich doboru do poziomu
funkcjonowania pacjenta. Pacjenci na przedklinicznym stadium choroby mogą wykonywać bardziej obciążające próby, wymagające sprawnego przełączania
się między kryteriami przeszukiwania (alternating
fluency). Próby fluencji fonemicznej znajdują zastosowanie od etapu przedklinicznego do etapu umiarkowanego. Na bardziej zaawansowanych etapach choroby
fluencja fonemiczna wykazuje „efekt podłogi” (floor
effect) i zasadne wydaje się jedynie zastosowanie prób
fluencji semantycznej.
Przykłady kliniczne
Poniższe przykłady kliniczne (tab. II) pokazują,
iż próby fluencji słownej odzwierciedlają progresję
objawów w HD. Jednakże, dynamika zmian w zakresie fluencji słownej nie zawsze jest spójna z tempem
progresji objawów ruchowych.
Tabela II. Wyniki prospektywnej oceny wykonania prób fluencji u przykładowych pacjentów z HD
nr pacjenta
/płeć
wiek pojawienia się
pierwszych objawów
wiek
diagnozy
wiek w momencie
badania
UHDRS
skala ruchowa
fluencja fonemiczna fluencja fonemiczna
M/K/P
– suma
fluencja semantyczna
– zwierzęta
nr 1 – M
61 r.ż. – ruchowe
62
63
64
65
66
67
68
69
18
20
32
38
38
49
54
7 / 12 / 7
7/8/8
6/5/7
7/8/9
7/5/8
7/5/6
4/4/8
26
23
18
24
20
18
16
–
13
11
12
15
6
6
nr 2 – K
48 r.ż. – ruchowe
59
59
60
61
62
57
70
73
85
2/7/2
2/4/1
1/2/0
0/0/0
11
7
3
0
5
4
4
0
nr 3 – M
50 r.ż. – ruchowe
50
53
54
55
56
57
58
12
27
21
31
39
42
15 / 25 / 18
20 / 16 / 17
13 / 17 / 8
16 / 12 / 7
10 / 17 / 9
11 / 10 / 7
58
53
38
35
36
28
21
28
18
21
17
17
K – kobieta; M – mężczyzna; UHDRS – Unified Huntington’s Disease Rating Scale
220
Podsumowanie
Próby fluencji słownej są przydatnymi narzędziami w ocenie funkcji poznawczych w chorobie Huntingtona. Wykazują one czułość na progresję objawów
HD, co może być związane z wieloczynnikowymi
uwarunkowaniami poziomu wykonania tych prób.
Wyniki prób fluencji słownej są zależne od funkcji
wykonawczych i językowych, tempa przetwarzania
informacji i czynników motorycznych. Nie wiadomo
natomiast, jaka część wariancji wyników prób fluencji
zależy od czynników innych niż wykonawcze. Deficy-
Hygeia Public Health 2014, 49(2): 215-221
ty w zakresie fluencji słownej należą do pierwszych objawów HD, w ocenie progresji objawów w toku choroby
szersze wykorzystanie znajduje fluencja semantyczna
niż fonemiczna, gdyż u pacjentów w umiarkowanym
stadium zaawansowania choroby często obserwuje się
„efekt podłogi”, co uniemożliwia obserwację dalszych
zmian.
W trakcie przygotowywania manuskryptu EJS otrzymywała stypendium MNiSW dla wybitnych młodych
naukowców.
Piśmiennictwo / References
1. Craufurd D, Snowden J. Neuropsychological and
neuropsychiatric aspects of Huntington’a disease. [in:]
Huntington’s Disease. Bates G, Tabrizi S, Jones L (ed).
Oxford Univ, NY 2014: 36-65.
2. Sławek J, Sołtan W, Sitek EJ. Choroba Huntingtona
– patogeneza, diagnostyka i leczenie (w dwudziestą rocznicę
odkrycia genu). Pol Prz Neurol 2013, 9(3): 85-95.
3. Pringsheim T, Wiltshire K, Day L, et al. The incidence and
prevalence of Huntington’s disease: a systematic review and
meta-analysis. Mov Disord 2012, 27(9): 1083-1091.
4. Roos RAC. Huntington’s disease: a clinical review. Orphanet
J Rare Dis 2010, 5: 40.
5. Thompson JC, Harris J, Sollom AC, et al. Longitudinal
evaluation of neuropsychiatric symptoms in Huntington’s
disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2012, 24(1):
53‑60.
6. van Duijn E, Kingma EM, van der Mast RC. Psychopathology in
verified Huntington’s disease gene carriers. J Neuropsychiatry
Clin Neurosci 2007, 19(4): 441-448.
7. Paulsen JS. Cognitive impairment in Huntington disease:
diagnosis and treatment. Curr Neurol Neurosci Rep 2011,
11(5): 474-483.
8. Tabrizi SJ, Scahill RI, Owen G, et al. Predictors of phenotypic
progression and disease onset in premanifest and early-stage
Huntington’s disease in the TRACK-HD study: analysis of
36-month observational data. Lancet Neurol 2013, 12(7):
637-649.
9. Harrington DL, Smith MM, Zhang Y, et al. Cognitive
domains that predict time to diagnosis in prodromal
Huntington disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012,
83(6): 612-619.
10. Stout JC, Paulsen JS, Queller S, et al. Neurocognitive signs in
prodromal Huntington disease. Neuropsychol 2011, 25(1):
1-14.
11. Paulsen JS, Smith MM, Long JD. Cognitive decline in
prodromal Huntington Disease: implications for clinical
trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013, 84(11):
1233‑1239.
12. Peinemann A, Schuller S, Pohl C, et al. Executive dysfunction
in early stages of Huntington’s disease is associated with
striatal and insular atrophy: a neuropsychological and
voxel-based morphometric study. J Neurol Sci 2005, 239(1):
11‑19.
13. Papp KV, Kaplan RF, Snyder PJ. Biological markers of
cognition in prodromal Huntington’s disease: a review. Brain
Cogn 2011, 77(2): 280-291.
14. Montoya A, Pelletier M, Menear, et al. Episodic memory
impairment in Huntington’s disease: a meta-analysis.
Neuropsychol 2006, 44(10): 1984-1894.
15. Ho AK, Sahakian BJ, Brown RG, et al. Profile of cognitive
progression in early Huntington’s disease. Neurol 2003,
61(12): 1702-1706.
16. Albert ML, Feldman RG, Willis AL. The ‘subcortical
dementia’ of progressive supranuclear palsy. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1974, 37(2): 121-130.
17. Albert ML. Subcortical dementia: historical review and
personal view. Neurocase 2005, 11(4): 243-245.
18. Zakzanis KK. The subcortical dementia of Huntington’s
disease. J Clin Exp Neuropsychol 1998, 20(4): 565-578.
19. Poudel GR, Stout JC, Dominquez D JS, et al. White
matter connectivity reflects clinical and cognitive status in
Huntington’s disease. Neurobiol Dis 2014, 65: 180-187.
20. Lezak MD, Howieson DB, Bigler ED, Tranel D.
Neuropsychological assessment. Oxford Univ Press, Oxford
2012.
21. Strauss E, Sherman EMS, Spreen O. A compendium of
neuropsychological tests. Administration, norms, and
commentary. Oxford Univ Press, Oxford 2008.
22. Szepietowska EM, Gawda B. Ścieżkami fluencji werbalnej.
UMCS, Lublin 2011.
23. Piskunowicz M, Bieliński M, Zgliński A i wsp. Testy fluencji
słownej – zastosowanie w diagnostyce neuropsychologicznej.
Psychiatr Pol 2013, 47(3): 475-485.
24. Rende B, Ramsberger G, Miyake A. Commonalities and
differences in the working memory components underlying
letter and category fluency tasks: a dual-task investigation.
Neuropsychol 2002, 16(3): 309-321.
25. Suchy Y, Kraybill ML, Gidley Larson JC. Understanding
design fluency: Motor and executive contributions. J Int
Neuropsychol Soc 2010, 16(1): 26-37.
26. Baldo JV, Shimamura AP, Delis DC, et al. Verbal and
design fluency in patients with frontal lobe lesions. J Int
Neuropsychol Soc 2001, 7(5): 586-596.
27. Baldo JV, Schwartz S, Wilkins D, et al. Role of frontal versus
temporal cortex in verbal fluency as revealed by voxel-based
lesion symptom mapping. J Int Neuropsychol Soc 2006,
12(6): 896-900.
28. Henry JD. Crawford JR. A meta-analytic review of verbal
fluency performance following focal cortical lesions.
Neuropsychol 2004, 18(2): 284-295.
29. Costafreda SG, Fu CH, Lee L, et al. A systematic review and
quantitative appraisal of fMRI studies of verbal fluency: role
of the left inferior frontal gyrus. Hum Brain Mapping 2006,
27(10): 799-810.
30. Stuss DT, Paxson Alexander M, et al. The effects of focal
anterior and posteriori brain lesions on verbal fluency. J Int
Neuropsychol Soc 1998, 4: 265-278.
31. Piatt AL, Fields JA, Paolo AM, et al. Action (verb naming)
fluency as an executive function measure: convergent and
divergent evidence of validity. Neuropsychol 1999, 37(13):
1499-1503.
32. Piatt AL, Fields JA, Paolo AM, et al. Action verbal fluency
normative data for the elderly. Brain Lang. 2004, 89(3):
580-583.
Sitek EJ i wsp. Kliniczne zastosowanie prób fluencji słownej w chorobie Huntingtona
33. Piatt AL, Fields JA, Paolo AM, et al. Lexical, semantic, and
action verbal fluency in Parkinson’s disease with and without
dementia. J Clin Exp Neuropsychol 1999, 21(4): 435-443.
34. Woods SP, Scott JC, Sires DA, et al. Action (verb) fluency:
test-retest reliability, normative standards, and construct
validity. J Int Neuropsychol Soc 2005, 11(4): 408-415.
35. Downes JJ, Sharp HM, Costal BM, et al. Alternating fluency
in Parkinson’s disease. An evaluation of the attentional
control theory of cognitive impairment. Brain 1993, 116(4):
887-902.
36. Zec RF, Landreth ES, Fritz S, et al. A comparison of phonemic,
semantic, and alternating word fluency in Parkinson’s
disease. Arch Clin Neuropsychol 1999,14(3): 255-264.
37. Marshall DF, Strutt AM, Williams AE, et al. Alternating
verbal fluency performance following bilateral subthalamic
nucleus deep brain stimulation for Parkinson’s disease. Eur
J Neurol 2012, 19(12): 1525-1531.
38. Daniluk B, Szepietowska EM, Bukowska M. Fluencja
słowna u osób z depresją w przebiegu zaburzeń afektywnych
dwubiegunowych. Neuropsychiatry Neuropsychol 2009,
4(3‑4): 126-136.
39. Abrahams S, Leigh PN, Harvey A, et al. Verbal fluency and
executive dysfunction in amyotrophic lateral sclerosis (ALS).
Neuropsychol 2000, 38(6): 734-747.
40. Jodzio K. Neuropoznawcze korelaty spadku fluencji słownej
po udarze prawej półkuli mózgu. Stud Psychol 2006, 44(2):
5-18.
41. Tröster AI, Warmflash V, Osorio I, et al. The roles of semantic
networks and search efficiency in verbal fluency performance
in intractable temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res 1995,
21(1): 19-26.
42. Robert P, Migneco V, Marmod D, et al. Verbal fluency in
schizophrenia: The role of semantic clustering in category
instance generation. Eur Psychiatry 1997, 12(3): 124‑129.
43. Troyer AK, Moscovich M, Winocur G. Clustering and
switching as two components of verbal fluency: Evidence
from younger and older healthy adults. Neuropsychol 1997,
11(1): 138-146.
44. Kosmidis MH, Vlahou CH, Panagiotaki P, et al. The verbal
fluency task in the Greek population: normative data, and
clustering and switching strategies. J Int Neuropsychol Soc
2004, 10(2): 164-172.
45. Ross TP. The reliability of cluster and switch scores for
the Controlled Oral Word Association Test. Arch Clin
Neuropsychol 2003, 18(2): 153-164.
46. Cullen B, O’Neill B, Evans JJ, et al. A review of screening tests
for cognitive impairment. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2007, 78(8): 790-799.
47. Rascovsky K, Salmon DP, Hansen LA, et al. Disparate letter
and semantic category fluency deficits in autopsy-confirmed
frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease.
Neuropsychol 2007, 21(1): 20-30.
48. Ringman JM, Kwon E, Flores DL, et al. The use of profanity
during letter fluency tasks in frontotemporal dementia
and Alzheimer disease. Cogn Behav Neurol 2010, 23(3):
159‑164.
49. Bak TH, Crawford LM, Hearn VC, et al. Subcortical dementia
revisited: similarities and differences in cognitive function
between progressive supranuclear palsy (PSP), corticobasal
degeneration (CBD) and multiple system atrophy (MSA).
Neurocase 2005, 11(4): 268-273.
50. Randolph C, Braun AR, Goldberg TE, et al. Semantic fluency
in Alzheimer’s, Parkinson’s, and Huntington’s disease:
Dissociation of storage and retrieval failures. Neuropsychol
1993, 7(1): 82-88.
51. McDowd J, Hoffman L, Rozek E, et al. Understanding
verbal fluency in healthy aging, Alzheimer’s disease, and
Parkinson’s disease. Neuropsychol 2011, 25(2): 210-225.
52. Troyer AK, Moscovitch M, Winocur G, et al. Clustering
and switching on verbal fluency tests in Alzheimer’s and
Parkinson’s disease. J Int Neuropsychol Soc 1998, 4(2):
137-143.
221
53. Henry JD, Crawford JR, Phillips LH. A meta-analytic
review of verbal fluency deficits in Huntington’s disease.
Neuropsychol 2005, 19(2): 243-252.
54. Henry JD, Crawford JR. Verbal fluency deficits in Parkinson’s
disease: a meta-analysis. J Int Neuropsychol Soc 2004, 10(4):
608-622.
55. Tröster AI, Salmon DP, McCullough D, et al. A comparison of
the category fluency deficits associated with Alzheimer’s and
Huntington’s disease. Brain Lang 1989, 37(3): 500-513.
56. Hodges JR, Salmon DP, Butters N. Differential impairment
of semantic and episodic memory in Alzheimer’s and
Huntington’s diseases: a controlled prospective study.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990, 53(12): 1089-1095.
57. Arango-Lasprilla JC, Rogers H, Lengenfelder J, et al. Cortical
and subcortical diseases: do true neuropsychological differences
exist? Arch Clin Neuropsychol 2006, 21(1): 29-40.
58. Barr A, Brandt J. Word-list generation deficits in dementia.
J Clin Exp Neuropsychol 1996, 18(6): 810-822.
59. Rosser AE, Hodges JR. The Dementia Rating Scale in
Alzheimer’s disease, Huntington’s disease and progressive
supranuclear palsy. J Neurol 1994, 241(9): 531-536.
60. Reverberi C, Laiacona M, Capitani E. Qualitative features of
semantic fluency performance in mesial and lateral frontal
patients. Neuropsychol 2006, 44(3): 469-478.
61. Sitek EJ, Sołtan W, Sławek J. Rola neuropsychologa
w diagnostyce i leczeniu choroby Huntingtona. Post
Psychiatry Neurol 2011, 20(1): 23-31.
62. Tröster AI, Fields JA, Testa JM, et al. Cortical and subcortical
influences on clustering and switching in the performance of
verbal fluency tasks. Neuropsychol 1998, 36(4): 295-304.
63. Hart EP, Marinus J, Burgunder JM, et al. Better global and
cognitive functioning in choreatic versus hypokinetic-rigid
Huntington’s disease. Mov Disord 2013, 28(8): 1142‑1145.
64. Blekher T, Weaver MR, Marshall J, et al. Visual scanning
and cognitive performance in prediagnostic and early-stage
Huntington’s disease. Mov Disord 2009, 24(4): 533-540.
65. Hart EP, Dumas EM Schoonderbeek A, et al. Motor
dysfunction influence on executive functioning in manifest
and premanifest Huntington’s disease. Mov Disord 2014,
29(3): 320-326.
66. Hodges JR, Salmon DP, Butters N. The nature of the naming
deficit in Alzheimer’s and Huntington’s disease. Brain 1991,
114(4): 1547-1558.
67. Podoll K, Caspary P, Lange HW, et al. Language Functions in
Huntington’s disease. Brain 1988, 111(6): 1475-1503.
68. Frank EM, McDade HL, Scott WK. Naming in dementia
secondary to Parkinson’s, Huntington’s, and Alzheimer’s
diseases. J Commun Disord 1996, 29(3): 183-197.
69. Chenery HJ, Copland DA, Murdoch BE. Complex language
functions and subcortical mechanisms: evidence from
Huntington’s disease and patients with non-thalamic
subcortical lesions. Int J Lang Commun Disord 2002, 37(4):
459-74.
70. Rich JB, Troyer AK, Bylsma SW, et al. Longitudinal analysis
of phonemic clustering and switching during word-list
generation in Huntington’s disease. Neuropsychol 1999,
13(4): 525-531.
71. Ho AK, Sahakian BJ, Robbins TW, et al. Verbal fluency in
Huntington’s disease: a longitudinal analysis of phonemic
and semantic clustering and switching. Neuropsychol 2002,
40(8): 1277-1284.
72. Larsson MU, Almkvist O, Luszcz MA, et al. Phonemic fluency
deficits in asymptomatic gene carriers for Huntington’s
disease. Neuropsychol 2008, 22(5): 596-605.
73. Begeti F, Tan AY, Cummins GA, et al. The Addenbrooke’s
Cognitive Examination-Revised accurately detects cognitive
decline in Huntington’s disease. J Neurol 2013, 260(11):
2777-2785.
74. Rodrigues GR, Souza CP, Cetlin RS, et al. Use of the frontal
assessment battery in evaluating executive dysfunction in
patients with Huntington’s disease. J Neurol 2009, 256(11):
1809-1815.