PDF - Dental and Medical Problems

PRACE ORYGINALNE
Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, 432–440
ISSN 1644-387X
© Copyright by Wroclaw Medical University
and Polish Dental Society
Tomasz Konopka1, A, C, F, Jadwiga Banach2, B, F, Teresa Bachanek3, B, F,
Anna Kurnatowska4, B, F, Agnieszka Mielczarek5, F, Renata Górska6, D Porównanie skuteczności klinicznej szczoteczek
elektrycznych oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych
z dźwiękowymi – metaanaliza
Clinical Efficacy Comparison of Oscillation/Rotation/Pulsation and Sonic
Electric Toothbrushes – Metaanalysis
Katedra i Zakład Periodontologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Polska
Zakład Periodontologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin, Polska
3
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, Polska
4
Zakład Periodontologii i Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Polska
5
Zakład Stomatologii Zachowawczej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Polska
6
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Polska
1
2
A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – opracowanie statystyczne;
D – interpretacja danych; E – przygotowanie tekstu; F – zebranie piśmiennictwa
Streszczenie
Wprowadzenie. Konieczna jest ciągła ocena efektywności klinicznej mechanicznego usuwania płytki nazębnej
i zmniejszania intensywności oraz rozległości zapalenia dziąseł. W wielu badaniach porównywano skuteczność
w tym kontekście szczoteczek elektrycznych i ręcznych. Mniejszą uwagę zwracano na różnice w skuteczności klinicznej między szczoteczkami elektrycznymi.
Cel pracy. Porównanie w metaanalizie skuteczności szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP)
z dźwiękowymi (D) w usuwaniu płytki nazębnej, a w szczególności płytki na powierzchniach międzyzębowych,
na podstawie zmian wskaźnika Navy Plaque Index w modyfikacji Rustogi (RMNPI) oraz zmniejszania rozległości
(GBI według Ainamo i Baya) i intensywności (zmiany wskaźnika dziąsłowego według Lobene – MGI) zapalenia
dziąseł w ocenie przynajmniej jednomiesięcznej.
Materiał i metody. Po dokonaniu przeglądu piśmiennictwa do metaanalizy zakwalifikowano 6 badań z lat 2001–
–2012, które spełniały kryteria włączenia. Miarą efektu leczniczego była różnica średnich uwzględnianych wskaźników przed rozpoczęciem szczotkowania i w punkcie końcowym obserwacji. Do wyliczenia skumulowanej różnicy
średnich zastosowano model efektów losowych w metodzie DerSimonian-Liard. Oceniano także jednorodność
uwzględnionych badań oraz występowanie obciążenia publikacyjnego.
Wyniki. Wykazano istotnie większą redukcję wskaźnika RMNPI w całej jamie ustnej po 4–12-tygodniowym zastosowaniu szczoteczek ORP (D = 0,049 ± 0,014, p = 0,0003). Po użyciu szczoteczek ORP dowiedziono istotnie większej
redukcji wskaźnika RMNPI na powierzchniach międzyzębowych (D = 0,082 ± 0,017, p = 0,0000). Dla szczoteczek
ORP stwierdzono bardziej znaczący wpływ na zmniejszanie wskaźnika MGI (D = 0,7 ± 0,03, p = 0,017). Między
ocenianymi szczoteczkami nie ujawniła się różnica odnośnie do zmniejszenia rozległości zapalenia dziąseł.
Wnioski. Wykazano istotną przewagę szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych nad dźwiękowymi w usuwaniu płytki bakteryjnej, w tym także na najbardziej istotnych z punktu widzenia profilaktyki stomatologicznej
powierzchniach międzyzębowych. W zmniejszaniu stanu zapalnego dziąseł przewaga ta nie jest tak jednoznaczna
jak w przypadku redukcji płytki naddziąsłowej (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, 432–440).
Słowa kluczowe: szczoteczki oscylacyjno-pulsacyjne, szczoteczki dźwiękowe, usuwanie płytki nazębnej, zmniejszanie zapalenia dziąseł.
Abstract
Background. Continuous assessment of clinical efficacy of plaque removal and gingivitis state is needed. In many
studies the efficacy powered versus manual toothbrushes have been compared. Less attention was paid to the differences in clinical effectiveness between powered toothbrushes.
433
Skuteczność szczoteczek elektrycznych
Objectives. The metaanalysis to compare the plaque removal and gingivitis efficacy between the oscillating/rotating/pulsating (ORP) and sonic (D) toothbrushes has been done. Plaque removal, especially on proximal region,
based on the changes Rustonogi Modification of Navy Plaque Index (RMNPI) and the reduction of extension (GBI
acc. Ainamo and Bay) and intensity (MGI acc. Lobene gingival index) of gingivitis in the evaluation of a least one
month studies has been compared.
Material and Methods. After the review of literature, in the metaanalysis six studies from years 2001–2012 have
been included. All of included trails were assessed on the key criteria. A measure of treatment effect was mean differences plaque and gingivitis indices between beginning of toothbrushing and end point of observations. Random
effects model in the DerSimonian and Laird was performed for the calculation of cumulative mean difference.
Heterogeneity and publication bias assessment have been assessed.
Results. There was a significant reduction of whole mouth RMNPI index after 4–12 weeks OPR toothbrushing
(D = 0.049 ± 0.014, p = 0,0003). After using of ORP toothbrushes a significant reduction of approximal RMNPI
index (D = 0.082 ± 0.017, p = 0.0000) have been demonstrated. For ORP toothbrushes it has been found a significant influence on a reduction of MGI index (D = 0.7 ± 0.03, p = 0.017). There was no significant difference between
these toothbrushes in extension gingivitis reduction.
Conclusions. A significant advantage of the oscillating/rotating/pulsating over sonic toothbrushes in plaque
removal, especially on approximal dental surfaces was demonstrated in the metaanalysis. For gingivitis reduction
this advantage is not so clear–cut (Dent. Med. Probl. 2013, 50, 4, 432–440).
Key words: oscillating/rotating/pulsating toothbrush, sonic toothbrush, plaque removal, gingivitis reduction.
Utrzymanie prawidłowej higieny na wszystkich powierzchniach zębowych, a w szczególności
na powierzchniach międzyzębowych, jest jednym
z najważniejszych elementów profilaktyki pierwotnej i wtórnej próchnicy oraz periodontopatii.
Może się to odbywać za pomocą szczotkowania
zębów szczoteczkami ręcznymi lub elektrycznymi w połączeniu z nitkowaniem przestrzeni międzyzębowych. W latach 60. XX w. wprowadzono
w USA do użytku komercyjnego szczoteczki elektryczne będące alternatywą dla szczoteczek ręcznych. Od tego czasu szczoteczki elektryczne były
wielokrotnie modyfikowane w zakresie rodzaju
ich główki, kierunku i częstotliwości wykonywanych przez nie ruchów oraz kontrolowania siły
nacisku i czasu szczotkowania. Wyróżnić można
wiele rodzajów tych szczoteczek: okrężne (circular), obrotowe (rotation), bok do boku (side to side),
oscylacyjne (counter oscillation), wielopłaszczyznowe (mulitidimensional), oscylacylno-rotacyjne modyfikowane następnie jako oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjne (oscillation-rotation-pulsation
– ORP), dźwiękowe (sonic – S) oraz ultradźwiękowe (ultrasonic) [1].
W 1998 r. zmodyfikowano wcześniej stosowaną technologię oscylacyjno-rotacyjną, łącząc ją
z działaniem pulsacyjnym, przez co wektory ruchów włosia były skierowane w trzech wymiarach
(pierwsza szczoteczka tego typu Braun Oral B D9®
pracowała z częstotliwością 63 Hz) [2]. Zmiana ta
miała w głównej mierze poprawić usuwanie płytki
z powierzchni międzyzębowych. W kolejnych modelach (D15, D17 i 3D Excel) zwiększano częstotliwość akcji pulsacyjnej główek szczoteczek ORP
do 340 Hz. W 2007 r. wprowadzono model Oral B Triumph with SmartGuide®, w którym częstotliwość działania ruchu pulsacyjnego może się wynosić 170–340 Hz, kąt oscylacji główki został zmniej-
szony do 450, a sama główka może wykonywać
8800–40 000 obrotów na minutę [3]. Dzięki programatorowi SmartN jest możliwa kontrola kierunku
i siły nacisku włosia oraz czasu szczotkowania.
Szczoteczki dźwiękowe zostały wprowadzone
na rynek w 1993 r. (Philips Sonicare®, a następnie
Sonicare Advance i Sonicare Elite). Mechanizm
ich działania polegał na bezkontaktowym usuwaniu płytki bakteryjnej, szczególnie z powierzchni międzyzębowych, za pomocą fali dźwiękowej
rozchodzącej się w środowisku płynnym (tzw. dynamic fluid activity) w połączeniu z ruchami bok
do boku góra–dół [4]. Wszystkie one mają główki przypominające kształtem szczoteczki ręczne, pracują z częstotliwością 260 Hz, wykonując
31 000 drgań na minutę. Wprowadzony w 2010 r.
model Sonicare DiamondClean® jest wyposażony
w programator umożliwiający kontrolę siły nacis­
ku oraz czasu szczotkowania.
W badaniach porównawczych efektywności klinicznej stosowania szczoteczek ręcznych i elektrycznych ocenia się ich wpływ na zmniejszenie wskaźników płytki nazębnej oraz rozległości i/lub intensywności stanu zapalnego dziąseł. Najczęściej stosowane
w tym celu wskaźniki płytki to wskaźnik PI według
Silnessa i Löe oraz wskaźnik płytki TMQHPI Qugleya i Heina w modyfikacji Turesky’ego [5] i wskaźnik Navy Plaque Index zmodyfikowany przez Rustogi (RMNPI) [6]. Do oceny redukcji rozległości
stanu zapalnego dziąseł bywają wykorzystywane
najczęściej dychotomiczne wskaźniki krwawienia
dziąsłowego GBI według Ainamo o Baya oraz
wskaźnik międzyzębowego krwawienia dziąsłowego według Eastmana (EIBI). Intensywność zapalenia dziąseł jest natomiast oceniana za pomocą
wskaźnika dziąsłowego GI według Löe i Silnessa
oraz bardziej dokładnego zmodyfikowanego wskaźnika dziąsłowego według Lobene (MGI) [7].
434
Wiele analiz porównawczych przeprowadzono
w celu oceny skuteczności klinicznej szczoteczek
elektrycznych względem ręcznych w zmniejszaniu obecności płytki nazębnej oraz zmniejszania
rozległości i intensywności stanu zapalnego. Wyniki metaanalizy Forresta i Millera [8] wykazały,
że w obserwacji przynajmniej 3-miesięcznej szczoteczki ORP o 7% więcej zmniejszają wskaźnik PI
według Silnessa i Löe oraz o 17% więcej wskaźnik
dziąsłowy GI według Löe i Silnessa w porównaniu
do szczoteczek ręcznych. Także Robinson et al. [9]
potwierdzili w metaanalizie, że szczoteczki ORP
w istotnie wyższym stopniu zmniejszają występowanie płytki nazębnej (redukcja o 11% większa dla
wskaźnika TMQHPI w ocenie od 1 do 3 miesięcy)
oraz rozległość stanu zapalnego (o 17% większe
zmniejszenie wskaźnika GBI w okresie przynajmniej 3 miesięcy) w odniesieniu do szczotkowania manualnego. W metaanalizie Vibhuate i Vandana [10] łączącej wyniki badań krótkoterminowych (do 28 dni) nie wykazano istotnych różnic
w usuwaniu płytki nazębnej i zmniejszaniu stanu zapalnego między szczoteczkami elektrycznymi a ręcznymi.
Celem pracy jest porównanie przez metaanalizę skuteczności szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) z dźwiękowymi (D)
w usuwaniu płytki nazębnej, a w szczególności
płytki na powierzchniach międzyzębowych, na
podstawie zmian wskaźnika Navy Plaque Index
w modyfikacji Rustogi (RMNPI) oraz zmniejszania rozległości (GBI wg Ainamo i Baya) i intensywności (zmiany wskaźnika dziąsłowego według
Lobene – MGI) zapalenia dziąseł w ocenie przynajmniej 1-miesięcznej.
Materiał i metody
W celu porównania wpływu elektrycznych
szczoteczek ORP i D na występowanie płytki nazębnej i zapalenia dziąseł poszukiwano publikacji
w polskiej i międzynarodowych bazach piśmiennictwa medycznego. W Polskiej Bibliografii Medycznej
oraz w bazach PUBMED i SCOPUS w latach 1998–
2012 poszukiwano piśmiennictwa po wpisaniu
słów electric toothbrushes lub powered toothbrushes,
oscillating/rotating toothbrushes, sonic toothbrushes.
Uwzględniano tylko prace opublikowane w recenzowanych czasopismach medycznych w języku angielskim, niemieckim, rosyjskim i polskim.
W pierwszej selekcji uzyskano 218 prac. Następnie odrzucono prace poglądowe i kazuistyczne dotyczące klinicznego wykorzystania szczoteczek elektrycznych.
W dalszej kolejności zastosowano następujące
kryteria włączenia prac do metaanalizy:
T. Konopka et al.
1)  randomizowane i zaślepione badania kliniczne na ludziach powyżej 16 lat bez uzupełnień
protetycznych i aparatów ortodontycznych, u których stosowano oceniane rodzaje szczoteczek elektrycznych,
2)  obecność płytki nazębnej wyrażona za pomocą wskaźnika RMNPI,
3)  rozległość stanu zapalnego dziąseł oceniano za pomocą wskaźnika GBI według Ainamo o Baya i/lub intensywności reakcji zapalnej
za pomocą wskaźnika dziąsłowego według Lobene – MGI,
4)  szczotkowanie trwało przynajmniej 1 miesiąc,
5)  uwzględniano tylko jedno (późniejsze) badanie sygnowane nazwiskiem tego samego pierwszego autora.
Z uzyskanych w ten sposób publikacji pozyskiwano następujące informacje: dane demograficzne, kryteria włączenia i wykluczenia z badań,
nazwę ocenianej szczoteczki, zmienne zakłócające
uwzględnione w badaniach, zakres redukcji wskaźnika płytki i wskaźników zapalnych w punkcie
końcowym obserwacji.
Charakterystykę wszystkich prac uwzględnionych w metaanalizie przedstawiono w tabeli 1.
Miarą efektu prac zakwalifikowanych do meta­
analizy była różnica średnich uwzględnianych
wskaźników przed rozpoczęciem szczotkowania
i w punkcie końcowym obserwacji. Do wyliczenia
skumulowanej różnicy średnich zastosowano model efektów losowych w metodzie DerSimonian-Liard. Jednorodność badań włączonych do metaanalizy badano za pomocą testu Q Cochrana i I2.
Do oceny występowania obciążenia publikacyjnego zastosowano test Eggera. Próg istotności dla
wszystkich użytych testów statystycznych ustalono jako p < 0,05.
Wyniki
Do metaanalizy zakwalifikowano ostatecznie
6 badań [11–16], które spełniały kryteria włączenia. Pięć z nich przeprowadzono w Ameryce Północnej i 1 w Indiach.
Na ryc. 1 przedstawiono wpływ obu ocenianych szczoteczek na wartość wskaźnika
RMNPI w całej jamie ustnej na podstawie 4 badań [12–14, 16]. Wykazano istotnie większą redukcję tego wskaźnika RMNPI w całej jamie ustnej
po zastosowaniu szczoteczek ORP (D = 0,049 ±
± 0,014, p = 0,0003) i wszystkie uwzględnione badania potwierdzały taką istotną statystycznie przewagę szczoteczek ORP. Różnica redukcji procentowych wskaźnika RMNPI na korzyść szczoteczek
ORP dla całej jamy ustnej wynosiła w poszczególnych badaniach 7,9% [12], 27,4% [13], 33,3% [14]
435
Skuteczność szczoteczek elektrycznych
Tabela 1. Charakterystyka prac włączonych do metaanalizy
Table 1. Characteristics of included studies to metaanalysis
Autor, rok, ośrodek
(Author, year, place)
Nazwa szczotek Czas trwania ba(Name of
dania – tygodnie
toothbrushes)
(Time of examination – weeks)
Putt et al. [11] 2001
Indiana USA
D15
Sonicare
9
33
MGI
Sharma et al. [12] 2005
Ontario, Kanada
3D Excel
Sonicare
Advance
4
79
RMNPI
zastosowano środek wybarwiający płytkę
(disclosing agent to present
dental plaque had been used)
Strate et al. [13] 2005
Ontario, Kanada
Oral B PSC
Sonicare Elite
4
61
RMNPI
zastosowano środek wybarwiający płytkę
(disclosing agent to present
dental plaque had been used)
Goyal et al. [14] 2009
Ontario, Kanada
Triumph
Sonicare
Flexcare
12
171
RMNPI
MGI
zastosowano środek wybarwiający płytkę
(disclosing agent to present
dental plaque had been used)
Dadlani et al. [15] 2010
Karnataka, Indie
D4
PM-TC Sonic
8
40
Klukowska et al. [16] 2012
brak danych
Triumph
Sonicare
DiamondClean
12
130
Badanie
Strate et al. 2005
|
Liczba
osób
(No. of
examined)
Użyty
wskaźnik
(Used
index)
Inne dane
(Other)
GBI
MGI
RMNPI
GBI
MGI
zastosowano środek wybarwiający płytkę
(disclosing agent to present
dental plaque had been used)
D
Bł. std.
(PU d.
PU g.)
p
Udział %
N1
N2
0,175
0,055
(0,067
0,283)
0,0015
5,28
61
61
Sharma et al. 2005
|
0,050
0,020
(0,011
0,089)
0,0124
21,41
79
79
Goyal et al. 2009
|
0,054
0,007
(0,040
0,068)
0,0000
36,18
84
87
0,026
0,006
(0,014
0,038)
0,0000
37,13
65
65
0,049
0,014
(0,023
0,076)
0,0003
100,00
Klukowska et al. 2012
|
Podsumowanie
|
-0,3 -0,2 -0,1
S
0,0
0,1
0,2
0,3
ORP
Ryc. 1. Wykres leśny dla wpływu szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) w odniesieniu do dźwiękowych (S) na wartość wskaźnika RMNPI w całej jamie ustnej
Fig. 1. Forest plot for impact of oscillation/rotation/pulsation (ORP) versus sonic (S) toothbrushes on RMPI score in
whole mouth
436
T. Konopka et al.
Badanie
Strate et al. 2005
|
Sharma et al. 2005
|
D
Bł. std.
(PU d.
PU g.)
p
Udział %
N1
N2
0,237
0,110
(0,021
0,453)
0,0312
2,39
61
61
0,090
0,040
(0,012
0,168)
0,0244
16,84
79
79
65
65
Klukowska et al. 2012
|
0,076
0,015
(0,047
0,105)
0,0000
80,77
Podsumowanie
|
0,082
0,017
(0,049
0,116)
0,0000
100,00
-0,4
S
-0,2
0,0
0,2
0,4
ORP
Ryc. 2. Wykres leśny dla wpływu szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) w odniesieniu do dźwiękowych (S) na wartość wskaźnika RMNPI na powierzchniach międzystycznych
Fig. 2. Forest plot for impact of oscillation/rotation/pulsation (ORP) versus sonic (S) toothbrushes on RMPI score in
approximal surfaces
oraz 19,3% [16]. Stwierdzono jednocześnie istotną
niejednorodność badań włączonych do metaanalizy (wartość testu Q – 15,7; p = 0,001; I2 = 80,9%).
Nieistotność testu Eggera (p = 0,11) może sugerować brak występowania błędu publikacji. Oceniano także w 3 badaniach [12, 13, 16] wpływ obu rodzajów szczoteczek na redukcję wskaźnika RMNPI
tylko na powierzchniach międzystycznych (ryc. 2).
Również potwierdzono jeszcze większą jego redukcję po użyciu szczoteczek ORP (D = 0,082 ± 0,017,
p = 0,0000) i wszystkie uwzględnione badania potwierdzały przewagę szczoteczek ORP nad S. Różnica redukcji procentowych wskaźnika RMNPI
na powierzchniach międzystycznych na korzyść
szczoteczek ORP wynosiła odpowiednio 8,1% [12],
23,7% [13] oraz 24,4% [16]. Nie wykazano niejednorodności wyników tych 3 badań (wartość testu
Q – 2,7; p = 0,33; I2 = 7,85%), test Eggera również
nie był istotny (p = 0,24).
Znaleziono tylko 2 spełniające kryteria włączenia badania, w których oceniano wpływ obu
rodzajów szczoteczek elektrycznych na rozległość stanu zapalnego dziąseł wyrażoną wskaźnikiem GBI [15, 16]. Mimo tylko 2 takich badań
z całkowicie odmiennymi wynikami poddano je
metaanalizie, która nie pokazała istotnej różnicy któregoś z ocenianych sposobów szczotkowania w zmniejszaniu rozległości zapalenia dziąseł
(ryc. 3, D = 2,532 ± 1,728, p = 0,14). Badania te są
niejednorodne (test Q – 4,1; p = 0,044; I2 = 67,1%).
Analizie poddano także 4 badania [11, 14–16],
w których porównywano wpływ obu szczoteczek
na redukcję intensywności zapalenia dziąseł wyrażoną zmodyfikowanym wskaźnikiem dziąsłowym
według Loebene (ryc. 4). Dla szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych stwierdzono bardziej znaczący wpływ na zmniejszanie tak zdefiniowanej intensywności gingivitis (D = 0,7 ± 0,03;
p = 0,017). Wpływ taki zaobserwowali Goyal et
al. [14] – redukcja większa o 8,2% oraz Klukowska et al. [16] – różnica aż o 32,3% na korzyść
OSC w odniesieniu do S, w pozostałych dwóch
obserwacjach [11, 15] tego nie zauważono. Badania włączone to tej części metaanalizy były niejednorodne (test Q – 92,2; p = 0,003; I2 = 96,7%),
prawdopodobnie jednak nieobciążone błędem publikacyjnym (test Eggera = 0,77).
Omówienie
Metaanaliza własna jest w dostępnym piśmiennictwie drugą na temat porównania skuteczności klinicznej szczoteczek elektrycznych. I chociaż w pierwszej przeprowadzonej przez Deacona
et al. [17] porównywano między innymi szczo-
437
Skuteczność szczoteczek elektrycznych
Badanie
Dadlani et al. 2010
|
Klukowska et al. 2012
|
Podsumowanie
|
-8
-6
-4
-2
0
2
4
S
6
D
Bł. std.
(PU d.
PU g.)
p
Udział %
N1
N2
0,100
2,100
(-4,016
4,216)
0,9620
33,54
40
40
3,760
0,030
(3,701
3,819)
0,0000
66,46
65
65
2,532
1,728
(-0,855
5,919)
0,1428
100,00
8
ORP
Ryc. 3. Wykres leśny dla wpływu szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) w odniesieniu do dźwiękowych (S) na wartość wskaźnika GBI
Fig. 3. Forest plot for impact of oscillation/rotation/pulsation (ORP) versus sonic (S) toothbrushes on Gingival
Bleeding Index (GBI)
Badanie
Putt et al. 2001
|
Goyal et al. 2009
|
Dadlani et al. 2010
|
Klukowska et al. 2012
|
Podsumowanie
|
D
Bł. std.
(PU d.
PU g.)
p
Udział %
N1
N2
0,016
0,022
(-0,027
0,059)
0,4671
23,21
33
33
0,150
0,017
(0,117
0,183)
0,0000
24,48
84
87
0,010
0,011
(-0,012
0,032)
0,3633
25,69
40
40
0,102
0,001
(0,100
0,104)
0,0000
26,63
65
65
0,070
0,030
(0,012
0,128)
0,0176
100,00
-0,20
-0,10
0,00
0,10
0,20
-0,15
-0,05
0,05
0,15
S
ORP
Ryc. 4. Wykres leśny dla wpływu szczoteczek oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych (ORP) w odniesieniu do
dźwiękowych (S) na wartość wskaźnika MGI
Fig. 4. Forest plot for impact of oscillation/rotation/pulsation (ORP) versus sonic (S) toothbrushes on Modified
Gingival Index (MGI)
438
teczki bok do boku z oscylacyjno-rotacyjnymi
(wliczając tu starsze modele sprzed 1998 r. i obecne ORP) to wyniki są w dużym stopniu zbieżne.
W metaanalize Deacona et al. oceniano wpływ
szczotkowania na wartość wskaźnika TMQHPI
i po uwzględnieniu 5 prac z lat 1995–2000 wykazano istotnie większą redukcję (p = 0,033) tego parametru po zastosowaniu szczoteczek 2D. W analizie własnej wybrano bardziej dokładny wskaźnik
higieny, jakim jest RMNPI, dla którego wykazano istotnie większą redukcję po 4–12-tygodniowym stosowaniu szczoteczek ORP. Zakres różnicy w redukcji płytki na korzyść ORP w badaniach
uwzględnionych w metaanalize własnej wynosił
8–33%, co odpowiada zakresowi redukcji wskaźnika RMNPI w całej jamie ustnej w przeglądowej pracy Grendera et al. [18]. W dostępnym piś­
miennictwie znaleziono tylko jedno badanie [19]
pokazujące w obserwacji dwutygodniowej istotnie
większą redukcję wskaźnika TMQHPI po szczotkowaniu S w odniesieniu do ORP. Różnica ta mogła wynikać z nieco odmiennego schematu naprzemianległej randomizacji zastosowanej w badaniu Schaekena et al. [19].
W metaanalizie własnej oceniano wpływ obu
rodzajów szczoteczek elektrycznych na usuwanie płytki nazębnej w przestrzeniach międzyzębowych. Wiadomo, że dla właściwego usunięcia
płytki z tych zachyłków jest konieczne uzupełnienie szczotkowania ręcznego nitkowaniem. Stanowi to ciągle spory problem i przynajmniej u zdecydowanej większości dorosłych Polaków jest to
pomijane. Dlatego szczoteczki elektryczne, a już
w szczególności dźwiękowe i ultradźwiękowe
miały być swoistym substytutem dla nitkowania
i w sposób bezkontaktowy usuwać płytkę z tych
powierzchni głównego ryzyka dla rozwoju próchnicy i periodontopatii. Analiza 3 badań uwzględniających wskaźnik RMNPI na powierzchniach
międzyzębowych pokazuje jednak, że bardziej
skuteczne w tym względzie są szczoteczki oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjne niż soniczne, a dodatkowo tylko niespełna 8% całkowitej wariancji
w tych badaniach jest spowodowane niejednorodnością. Zakres różnicy wskaźnika RMNPI na korzyść ORP w 3 uwzględnionych przez autorów badaniach wahał się od 8 do 24%. W przeglądzie 4
badań, w których użyto tego wskaźnika do oceny
skuteczności szczotkowania ORP i S zakres większej redukcji płytki na powierzchniach międzyzębowych po kontakcie z włosiem szczoteczki wahał się od 13 do 35% i był większy od strony językowej [18]. Obserwacje te wskazują na przewagę
szczoteczek ORP nad dźwiękowymi w usuwaniu
płytki bakteryjnej na strategicznych z punktu widzenia profilaktyki stomatologicznej powierzchniach zębowych.
T. Konopka et al.
Deacon et al. [17] po połączeniu 4 badań z lat
1995–2009 wykazali, że po użyciu szczoteczek
ORP w okresie krótszym niż 3 miesiące stwierdzono istotnie większe (p = 0,027) zmniejszenie
wartości wskaźnika GI według Löe i Silnessa. Metaanaliza własna uzupełnia to doniesienie o analogiczny wpływ szczoteczek ORP na bardziej dokładny wskaźnik intensywności stanu zapalnego dziąseł, jakim jest zmodyfikowany wskaźnik
dziąsłowy według Lobene. W obu metaanalizach
(tylko jedno badanie było wspólne) 2 obserwacje
świadczyły na korzyść ORP, 2 pozostałe nie wykazywały różnicy między szczoteczkami ORP i sonicznymi w zmniejszaniu intensywności stanu
zapalnego i w obu stwierdzono dużą heterogenię
agregowanych badań (I2 odpowiednio 89% i ponad 96% w ocenie własnej). W metaanalizie własnej nie pokazano większych różnic w zmniejszaniu rozległości gingivitis między ocenianymi sposobami szczotkowania. Wynik ten należy jednak
traktować z ostrożnością, ponieważ połączono tylko 2 i to skrajnie różniące się wynikami obserwacje Dadlani et al. [15] oraz Klukowskiej et al. [16].
Tak więc przewaga szczoteczek ORP nad dźwiękowymi w zmniejszaniu stanu zapalnego dziąseł nie
jest tak jednoznaczna jak w redukcji płytki naddziąsłowej. Potrzebne są w tym względzie dłuższe
obserwacje. Jest to o tyle ważne, że konieczne jest
ostateczne usankcjonowanie roli antyseptyków
w leczeniu zapaleń dziąseł i pokazanie, czy sama
mechaniczna kontrola płytki zapewniana w większym stopniu przez szczoteczki elektryczne, a spośród nich w największym stopniu przez oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjne, jest w stanie w krótkim
czasie całkowicie wtórnie leczyć gingivitis.
Problem bezpieczeństwa stosowania szczoteczek elektrycznych w odniesieniu do dziąseł (działanie recesjogenne) i substancji twardych zęba
(ubytki pochodzenia niepróchnicowego i zwiększona wrażliwość zębiny) nie był tematem metaanalizy, ale dopełnia wiedzę kliniczną na temat
ich użytkowania. W badaniach uwzględnionych
w metaanalizie własnej nie podano informacji na
temat działań niepożądanych szczoteczek ORP
i S na tkanki miękkie i twarde w jamie ustnej. Nie
wykazywano zwiększenia nadwrażliwości zębiny
po stosowaniu szczoteczek ORP i S [cyt. wg 17]. Na
podstawie metaanalizy 35 prac pokazano, że szczoteczki ORP nie działały bardziej recesjogennie niż
szczoteczki ręczne [20]. Współczesny stan wiedzy
pozwala stwierdzić, że nie ma dowodów, aby właś­
ciwie stosowane szczoteczki oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjne były bardziej szkodliwie niż szczoteczki ręczne. Dodatkowo w szczoteczkach elektrycznych wyposażonych w odpowiedni zestaw
sensoryczny (np. SmartGuide) możliwość działań
jatrogennych przez pacjenta względem tkanek ja-
Skuteczność szczoteczek elektrycznych
my ustnej jest jeszcze bardziej zminimalizowana.
Po zastosowaniu szczoteczki elektrycznej większa
jest intensywność bakteremii niż po szczotkowaniu ręcznym. Lucas et al. [21] u dzieci i młodzieży w znieczuleniu ogólnym 30 s po szczotkowaniu Sonicare wykazali istotny wzrost bakteremii
tlenowej (w szczególności Streptococcus sorbinus,
Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus warnerii), czego nie odnotowano po szczotkowaniu
ręcznym. Dodatkowo im większe wartości wskaźników płytki i intensywności zapalenia dziąseł,
tym częstsza bakteremia związana ze szczotkowaniem. Wykazano, że spośród parametrów periodontologicznych najsilniejszy związek z wystąpieniem i czasem trwania bakteremii po szczotkowaniu mają: wartość PI wskaźnika Silnessa i Löe > 2,
wartość wskaźnika kamienia Greene’a i Vermilliona > 2 i wartość GBI > 50% [cyt. wg 22].
Zaletami metaanalizy własnej jest możliwość
oceny klinicznej skuteczności szczoteczek elektrycznych w grupie ponad 700 osób dorosłych.
Oceniano działanie tylko szczoteczek 3D oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych. Wyniki nie zależały od przyjętego schematu randomizacji – równoległy [14, 16], naprzemianległy [12, 13, 15]. Wybrano czułe metody oceny obecności płytki nazębnej
na wszystkich powierzchniach zębowych i na powierzchniach międzyzębowych (RMNPI) oraz intensywności zapalenia dziąseł (MGI). Pierwszy raz
pokazano w takim opracowaniu wpływ szczotkowania na rozległość zapalenia dziąseł (GBI). Użyty trzykrotnie test Eggera za każdym razem nie
wskazywał na obecność obciążenia publikacyjnego, co podnosi wartość tego opracowania.
439
Podstawową wadą przeprowadzonej metaanalizy jest brak obserwacji klinicznych dłuższych niż 3 miesiące i spełniających jednocześnie kryteria włączenia. Dlatego między innymi
nie można odnieść wyników badań do występowania i przyrostu próchnicy lub innych wskaźników periodontologicznych. W podziale na grupy
uwzględniano jedynie sposób działania używanej szczoteczki elektrycznej z pominięciem wielu zmiennych zakłócających np. kąt przyłożenia
szczoteczki, grubość i ułożenie włosia, wielkość
główki, wpływ pasty do zębów. Cztery z połączonych badań pochodziły z jednego ośrodka kanadyjskiego. Literalne przenoszenie wyników badań
ze społeczności o zupełnie odmiennym behawiorze zdrowotnym na np. dorosłych Polaków nie
jest możliwe. Pewnym ograniczeniem jest także
zróżnicowany poziom higieny oraz intensywności i rozległości zapalenia dziąseł w badaniu wyjściowym.
Konieczna jest ekonomiczna ocena skuteczności stosowania szczoteczek elektrycznych,
a w szczególności oscylacyjno-rotacyjno-pulsacyjnych. Najprostsza analiza kosztów i skuteczności
powinna pokazać różnicę kosztu zakupu wybranej szczoteczki elektrycznej i ręcznej do wybranego efektu zdrowotnego, np. ograniczenia powstania nowych ubytków próchnicowych, całkowitego
wyleczenia zapalenia dziąseł w konsekwencji tylko
mechanicznej kontroli płytki. Do tego są potrzebne dobrze zaprojektowane metodologiczne ponadtrzymiesięczne badania kliniczne oraz metaanalizy z możliwie dokładnymi kryteriami włączenia.
Piśmiennictwo
  [1] Temmerman A., Morcelis K., Dakeyser C., Decklerck D., Quirynen M.: Electric toothbrushes. Rev. Belge
Med. Dent. 2010, 65, 52–59.
  [2] Isaacs R.L., Beiswanger B.B., Rosenfield S.T., Crawford J.L., Mau M.S., Eckert G.J., Warren P.R.: A crossover clinical investigation of the safety and efficacy of a new oscillating/rotating electric toothbrush and a high frequency electric toothbrush. Am. J. Dent. 1998, 11, 7–12.
  [3] Walters P.A., Cugini M., Biesbrock A.R., Warren P.R.: A novel oscillating-rotating power toothbrush with
SmartGuide: designed for enhanced performance and compliance. J. Contemp. Dent. Pract. 2007, 8, 1–9.
  [4] McInnes C., Pace J.W.: Designing the next generation of a sonic toothbrush. Am. J. Dent. 2002, 15, 4B–6B.
  [5] Turesky S., Gilmore N.D., Glickman I.: Reduced plaque formation by the chloromethyl analogue of victamine C.
J. Periodontol. 1970, 41, 41–43.
  [6] Rustogi K.N., Curtis J.P., Volpe A.R., Kemp J.H., McCool J.J., Korn L.R.: Refinement of the Modified Navy
Plaque Index to increase plaque scoring efficiency in gumline and interproximal tooth areas. J. Clin. Dent. 1992, 3
(Suppl. C), C9:12.
  [7] Loebene R.R., Weatherford T., Ross N.M., Lamm R.A., Menaker L.: A modified gingival index for use in clinical trials. Clin. Prevent. Dent. 1986, 8, 3–6.
  [8] Forrest J.L., Miller S.A.: Manual versus powered toothbrushes: a summary of the Cochrane Oral Health Group’s
Systemic Review. Part II. J. Dent. Hyg. 2004, 78, 349–354.
  [9] Robinson P.G., Deacon S.A., Deery C., Heanue M., Walmsley A.D., Worthington H.V., Glenny A.-M.,
Shaw W.C.: Manual versus powered toothbrushing for oral health. Cochrane Detabase Syst. Rev. 2005, 18,
CD002281.
[10] Vibhute A., Vandana K.L.: The effectiveness of manual versus powered toothbrushes for plaque removal and
gingival health: a meta-analysis. J. Indian Soc. Periodontol. 2012, 16, 156–160.
440
T. Konopka et al.
[11] Putt M.S., Mileman J.L., Davidson K.R., Kleber C.J., Cugini M.A: A split-mouth comparison of a three-dimensional-action electric toothbrush and a high-frequency electric toothbrushing for reducing plaque and gingivitis. J. Int. Academy Periodontol. 2001, 3, 95–103.
[12] Sharma N.C., Goyal C.R., Quaqish M.A., Cugini M.A., Thompson M.C., Warren P.R.: Single-use plaque removal efficacy of three power toothbrushes. J. Dent. 2005, 33, Suppl. 1, 11–15.
[13] Strate J., Cugini M.A., Warren P.R., Quaqish M.A., Galustians H.J., Sharma N.C.: A comparison of the
plaque removal efficacy of two power toothbrushes: Oral-B Professional Care Species versus Sonicare Elite. Internat. Dent J. 2005, 55, 151–156.
[14] Goyal C.R., Quaqish M.A., He T., Grender J., Walters P., Biesbrock A.: A randomized 12-week study to compare the gingivitis and plaque reduction benefits of a rotation – oscillation power toothbrush and a sonic power
toothbrush. J. Clin. Dent. 2009, 20, 93–98.
[15] Dadlani H., Triveni M.G., Mehta D.S.: Efficacy of an electrically active sonic toothbrush and an oscillating/rotating powered toothbrush in the reduction of plaque and gingivitis. A comparative clinical trial. J. Int. Clin. Dent.
Res. Organ 2010, 2, 136–142.
[16] Klukowska M., Grender J.M., Goyal C.R., Mandl C., Biesbrock A.: 12-weak clinical evaluation of a rotation/
/oscillation power toothbrush versus a new sonic power toothbrush in reducing gingivitis and plaque. Am. J. Dent.
2012, 25, 287–282.
[17] Deacon S.A., Glenny A.M., Deery C., Robinson P.G., Heanue M., Walmsley A.D., Shaw W.C.: Different
powered toothbrushes for plaque control and gingival health (review). The Cochrane Library 2011, 6, 1–45.
[18] Grender J., Williams K., Walters P., Klukowska M., Reick H.: Plaque removal efficacy of oscillating-rotating
power toothbrushes: review of six comparative clinical trials. Am. J. Dent. 2013, 26, 68–74.
[19] Schaeken M.J.M., Sturm D., Master A., Jenkins W., Schmitt P.: A randomized, single-use study to compare
plaque removal ability of Sonicare FlexCare and Oral-B Triumph Professional Care 9000. Compend Contin Dent.
Educ. 2007, 18, 29–34.
[20] Vann der Weijden F.A., Cambell S.L., Dörfer C.E., Gonzáles-Cabezas C., Slot D.E.: The safety of oscillating-rotating powered toothbrushes. J. Periodontol. 2011, 82, 5–24.
[21] Lucas V.S., Gafan G., Dewhurst S., Roberts G.J.: Prevalence, intensity and nature of bacteraemia after toothbrushing. J. Dent. 2008, 36, 481–487.
[22] Tomás I., Diz P., Tobias A., Scully C., Donos N.: Periodontal health status and bacteraemia from daily oral activities: systemic review/meta-analysis. J. Clin. Periodontol. 2012, 39, 213–228.
Adres do korespondencji:
Tomasz Konopka
Katedra i Zakład Periodontologii UMW
ul. Krakowska 26
50-425 Wrocław
tel.: +48 71 784 03 82
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 7.11.2013 r.
Po recenzji: 10.12.2013 r.
Zaakceptowano do druku: 12.12.2013 r.
Received: 7.11.2013
Revised: 10.12.2013
Accepted: 12.12.2013