- , którą zobowiązuję się spłacić w miesięcznych ratach
Transkrypt
- , którą zobowiązuję się spłacić w miesięcznych ratach
WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI Z MIĘDZYZAKŁADOWEJ KASY ZAPOMOGOWOPOŻYCZKOWEJ PRACOWNIKÓW OŚWIATY W PŁOCKU DANE INDENTYFIKACYJNE 1. Nazwisko 2. Pierwsze imię 3. Drugie imię 4. Numer ewidencyjny PESEL 5. Wykonywany zawód (zaznaczyć właściwy kwadrat) Administracja, obsługa Nauczyciel 6. Telefon Emeryt 7. Telefon komórkowy ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA 8. Ulica 9. Nr domu 11. Miejscowość 10. Nr lokalu 12. Kod pocztowy 13. Poczta MIEJSCE PRACY 14. Nazwa placówki zł. Proszę o udzielenie mi pożyczki w kwocie słownie: , którą zobowiązuję się spłacić w Liczba rat miesięcznych ratach - poczynając od miesiąca m m - r r r r przez potrącenie z wynagrodzenia, zasiłku chorobowego i zasiłku wychowawczego* wypłacanego mi przez Zakład Pracy. Przyznaną pożyczkę proszę:* 1. przekazać na konto: Właściciel konta nr rachunku: - - - - - 2. wypłacić mi w gotówce lub czekiem. W przypadku skreślenia mnie z listy członków MKZP, wyrażam zgodę na pokrycie z moich wkładów i przypadającego mi wynagrodzenia za pracę oraz zasiłku chorobowego i zasiłku wychowawczego całego zadłużenia wykazanego księgami Kasy oraz upoważniam Kasę do bezpośredniego podjęcia u każdego mojego pracodawcy kwoty równej temu zadłużeniu. Oświadczam, że mój średni miesięczny zarobek w ostatnich trzech miesiącach wyniósł zł. Proponuję jako poręczycieli: 1. Pan/pani zamieszkały(a) w Imię Nazwisko Ulica Nr lokalu Nr domu Miejscowość Kod pocztowy Poczta 2. Pan/pani zamieszkały(a) w Imię Nazwisko Ulica Nr domu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Data wypełnienia wniosku: Podpis składającego wniosek r r r r * - niepotrzebne skreślić - m m - d d Nr lokalu WYPEŁNIĆ W ZAKŁADZIE PRACY LUB W SIEDZIBIE MKZP W razie nieuregulowania we właściwym terminie pożyczki zaciągniętej przez w/w wnioskodawcę, lub w przypadku jego śmierci wyrażamy zgodę, jako solidarnie zobowiązani, na pokrycie należnej Kasie kwoty z naszych wkładów i wynagrodzeń za pracę i upoważniamy MKZP do bezpośredniego podjęcia w takim przypadku, u każdego naszego pracodawcy, kwoty równej temu zadłużeniu. 1. Nazwisko i imię poręczyciela Podpis poręczyciela Zatrudnienie poręczyciela** 2. Nazwisko i imię poręczyciela Podpis poręczyciela Zatrudnienie poręczyciela** Potwierdzam zatrudnienie oraz własnoręczność podpisów poręczycieli i wnioskodawcy Miejscowość i data Pieczęć zakładu pracy i podpis WYPEŁNIA MKZP ZAŚWIADCZENIE Niniejszym powierdzam członkowstwo niżej wymienionych osób oraz poniższe dane: Stan wkładów Stan zobowiązań (pożyczek) Kwota poręczonych pożyczek Stan wkładów Stan zobowiązań (pożyczek) Kwota poręczonych pożyczek Stan wkładów Stan zobowiązań (pożyczek) Kwota poręczonych pożyczek Wnioskodawca 1. poręczyciel 2. poręczyciel Pracodawca partycypuje w kosztach utrzymania MKZP*** Podpis księgowego MKZP Data r r r r - m m - d d Decyzją zarządu Międzyzakładowej Kasy Zapomogowo-Pożyczkowej Pracowników Oświaty w zł. Płocku przyznano wnioskodawcy pożyczkę w kwocie słownie: Liczba rat , płatną w ratach poczynając od miesiąca m m - r r r r ZARZĄD MKZP Skarbnik Przewodniczący Sekretarz Kwotę zł. słownie: przekazano na rachunek wskazany drugostronnie we wniosku/wypłacono wnioskodawcy gotówką/czekiem* w dniu: r r r Podpis wypłacającego r - Seria i nr czeku m m - d d Podpis otrzymującego gotówkę lub dokonującego przelewu * - niepotrzebne skreślić **- wpisać odpowiednio: jest pracownikiem stałym / w okresie wypowiedzenia / w okresie próbnym *** - wpisać "TAK" albo "NIE"