Pobierz PDF

prace poglądowe
Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 83–87
ISSN 2082-9876
© Copyright by Wroclaw Medical University
Edyta Kędra1, Bożena Chudak2
Jakość usług medycznych a efektywność medyczna
The Quality of Medical Services and the Efficiency of Medical Care
Wyższa Szkoła Medyczna LZDZ w Legnicy
Zespół Rehabilitacji Dzieci i Młodzieży Niepełnosprawnej „Promyk”, Samodzielny Publiczny Zakład
Opieki Zdrowotnej w Zielonej Górze
1
2
Streszczenie
Charakterystycznym rysem naszych czasów jest zauważalne zwiększenie znaczenia jakości. Staje się ona najważniejszą „bronią” w konkurencji rynkowej, a jednocześnie jest najlepszą „bronią” człowieka przeciw zagrożeniom
ekologicznym. To jego nadzieja na życie w korzystnym środowisku gospodarczym, społecznym i psychicznym.
Jakość nie jest jednak stanem idealnym, to obiektywny cel, do którego należy zawsze dążyć. Poprawa jakości
zapewnia sprawne i skuteczne funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia, prowadzi do zadowolenia pacjentów
z otrzymanych usług, satysfakcji pracowników z wykonywanej pracy, ograniczenia kosztów prowadzonej działalności, lepszego i bardziej skutecznego wykorzystania posiadanych zasobów materialnych, ludzkich, finansowych,
wzrostu udziału w rynku. Zwiększenie udziału świadczeniodawcy na rynku usług jest potwierdzeniem zaufania do
świadczonych wysokiej jakości usług medycznych. Wysoka jakość warunkuje skuteczną opiekę zdrowotną, zgodną
z wymaganiami społecznymi. W przypadku służby zdrowia, gdzie najważniejszym priorytetem jest zdrowie i życie
pacjenta, nie można pozwolić na pogorszenie jakości świadczonych usług. Wysoka jakość powinna być obowiązkową cechą usług zdrowotnych. Nie mogą być akceptowane złej jakości nie tylko usługi i składające się na nią
materiały, sprzęt lub aparatura, ale i brak prorozwojowych postaw części spośród pracowników opieki zdrowotnej
(Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 83–87).
Słowa kluczowe: jakość usług medycznych, efektywność medyczna, skuteczność medyczna.
Abstract
Characteristic of our times is noticeably importance of quality. It becomes the most important “weapons” in competition in the market, while it is the best “weapons” against environmental threats to human. The hope, life in a favorable economic environment, social and mental strain. Quality is not an ideal situation, the objective purpose, which
should always be sought. Improving quality ensures the smooth and efficient functioning of the health system, leads
to the satisfaction of patients received services, employee satisfaction with work, reduce the costs of your business
better and more effective use of the material, human, financial, growth in market share. Increased participation in the
services market is confirmation of trust provided high quality medical services. High quality determines the effective
healthcare, conform to the requirements. In the case of health services, where the most important priority is the health
and life of the patient, cannot lead to deterioration in the quality of the service. High quality should be a mandatory
feature of health services. Services and its facilities, equipment or apparatus of poor quality cannot be accepted as well
as lack of pro-growth attitudes of healthcare workers (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 1, 83–87).
Key words: quality of medical services, the efficiency of medical care, the effectiveness of medical.
Problem jakości usług medycznych jest jednym z podstawowych dla funkcjonowania opieki
zdrowotnej. Współczesne zakłady opieki zdrowotnej działają w warunkach ogromnej zmienności otoczenia, a tym samym zostają zmuszone do
poszukiwania sposobów, które zapewniłyby im
przetrwanie na rynku i pozwoliłyby podjąć walkę
z konkurencją. Jak wiadomo, opieka medyczna
w żadnym kraju nie ma do końca charakteru rynkowego. Prawie we wszystkich krajach wprowadza
się jednak lub też dąży do wprowadzenia elementów „gry rynkowej” w zakładach świadczących
usługi z zakresu opieki medycznej w celu poprawy
skuteczności i jakości świadczeń.
Jakość jest ważnym zagadnieniem we współczesnym konkurencyjnym świecie. Wielu świadcze-
84
niodawców jednak nadal sobie tego nie uświadamia. Zakłady opieki zdrowotnej są organizacjami,
które powinny być zainteresowane jakością świadczonych usług – gra toczy się o największą z możliwych stawek: życie i zdrowie człowieka. Wiele
osób twierdzi, że trudno jest precyzyjnie określić,
jaka powinna być jakość świadczonych usług zdrowotnych. Świadczeniodawcy często tłumaczą się
skomplikowanym przypadkiem chorobowym, brakiem środków finansowych, brakiem motywacji,
zmęczeniem. Często jako powód ogólnie panującego bezładu w organizacjach świadczących usługi
zdrowotne podaje się „dobro pacjenta” [1].
Zdrowie jest specyficzną wartością o szczególnym wymiarze etycznym. Nie jest towarem, nie ma
ceny – jest bezcenne. Definicja zdrowia w wymiarze
ekonomicznym mówi, że „zdrowie jest szczególnym dobrem ekonomicznym, które ma dla pacjenta
znaczną wartość, wynikającą zarówno z jego bezpośredniego, jak i pośredniego wpływu na osiągany
przez pacjenta poziom zadowolenia, a tym samym
na wartość jego funkcji użyteczności” [2].
W ocenie dokonanej przez Europejskie Forum
Ochrony Zdrowia (Gastein European Health Forum, Health Accession Workshop, 2001) [3] państwa, które przystępują do Unii Europejskiej powinny dążyć do zapewnienia obywatelom dostępu
do wysokiej jakości świadczeń zdrowotnych.
W świadomości zarówno pracowników opieki
zdrowotnej, jak i samych pacjentów powszechne
jest przekonanie, że jakość jest wartością, która
automatycznie wynika z określonej sytuacji oraz
zależy od pewnych kluczowych warunków. Dotyczy to nie tylko usług ściśle zdrowotnych, ale
także wszelkich innych usług zwanych usługami
towarzyszącymi. Znaczenie właśnie tych usług jest
duże, ponieważ ich jakość wpływa na subiektywną
opinię na temat danej placówki medycznej.
Mało satysfakcjonujące wyniki w sferze jakości mogą być m.in. skutkiem braku skutecznych
strategii, braku konsekwencji w kontynuacji podejmowanych działań z zakresu jakości oraz braku
środków. Istotne znaczenie mają także trudności
w profesjonalnym wypełnianiu przez Ministerstwo
Zdrowia roli skutecznego, racjonalnego motywatora do wdrażania przez uczestników rynku usług
medycznych projakościowych rozwiązań.
Mimo zainteresowania jakością w ochronie
zdrowia, zauważa się niestety także pewne zjawiska, które zniechęcają do rozpowszechniania potrzeby jakości w usługach zdrowotnych. Spośród
czynników, które można także określić jako błędy,
najwyraźniej dostrzeganych i negatywnie oddziałujących na procesy związane z doskonaleniem jakości usług medycznych, wymienia się:
− słabą pozycję pacjenta, który nadal w wielu
przypadkach jest traktowany jako petent,
E. Kędra, B. Chudak
− szczególne koncentrowanie uwagi personelu medycznego w stosunku do pacjenta tylko na
problemach medycznych bez należytego wnikania w otoczenie, sferę psychiczną i emocjonalną
pacjenta lub też organizację działań świadczeniodawcy,
− obawę, że racjonalizacja wydatków, obniżanie kosztów i powiązania skuteczności z instrumentami finansowymi wpłynie negatywnie na jakość i zagrozi interesom pacjenta,
− utrwalone, ciągle podtrzymywane i podkreślane opinie o niedostatkach środków finansowych,
zasobów technicznych i materiałowych,
− alokację środków – nie zawsze właściwą,
konsekwentną i doskonałą,
− częste podejmowanie działań o charakterze
„gaszenia pożarów”, czyli dopiero w czasie wystąpienia sytuacji kryzysowej.
Jeszcze w połowie lat 90. XX w. jakości, wydajności i skuteczności nie wiązano ze sobą, nie traktowano jako aspektów jednego zintegrowanego
zagadnienia, którym jest poziom funkcjonowania
opieki zdrowotnej. W ostatnim dziesięcioleciu na
pierwszym miejscu spośród zainteresowań menedżerów i resortów był problem poprawy wydajności w celu osiągnięcia ograniczenia kosztów i utrzymania poziomu wydatków na opiekę zdrowotną.
Także w połowie lat 90. XX w. doszła do głosu koncepcja EBM (evidence based medicine), czyli
medycyny opartej na dowodach naukowych, której
głównym przesłaniem jest osiąganie bardzo dobrej
skuteczności klinicznej. Według Department of
Heatlth (UK) skuteczność (efektywność) kliniczna to zakres, w jakim dana interwencja kliniczna
zastosowana w praktyce w odniesieniu do danego
pacjenta lub populacji prowadzi do osiągnięcia zamierzonych wyników, czyli utrzymuje lub poprawia stan zdrowia z użyciem dostępnych środków.
Zakładanym, dodatkowym – oprócz podnoszenia
efektywności i jakości klinicznej – rezultatem praktyki opartej na EBM jest wydatkowanie środków
publicznych na interwencje/procedury o potwierdzonej skuteczności, a tym samym ogólna ilość
środków przeznaczonych na ochronę zdrowia może okazać się wystarczająca na pokrycie wszystkich
niezbędnych potrzeb tego sektora.
Inicjatywy na rzecz poprawy jakości, podejmowane obok prowadzonych działań na rzecz
poprawy skuteczności i wydajności, są postrzegane w nowym świetle jako metody zmierzające do
zwiększania jakości stosowanej do osiągnięcia wymiernego celu, jakim jest ograniczenie kosztów.
Aktualna faza modernizacji opieki zdrowotnej na świecie proponuje zintegrowane, zespołowe działania wykorzystujące techniki z obszaru
poprawy jakości i koncepcji EBM w połączeniu
z metodami poprawy funkcjonowania organizacji
85
Jakość usług medycznych a efektywność medyczna
Ryc. 1. Przesłanki decyzji
klinicznej zgodnej z EBM
(źródło: opracowanie własne)
Najlepsze dostępne dowody
naukowe
(The best scientific evidence
available)
Wartość
potencjalnych
korzyści i szkód
dla pacjenta
(The value
of the potential
benefits and harm
for the patient)
Decyzja kliniczna
(Clinical decision)
w celu osiągnięcia systemu usług o wysokiej jakości i małym zużyciu nakładów.
Troska o skuteczność kliniczną, jako niezbędny element poprawy jakości, znajduje swój oddźwięk w raportach i opracowaniach wielu krajów.
Efektywność kliniczna jest wymieniana jako jedna
z cech wysokiej jakości systemu opieki zdrowotnej
XXI w. na równi z takimi, jak: bezpieczeństwo,
ukierunkowanie na pacjenta, dostępność, wydajność i sprawiedliwość. Samo dążenie do osiągnięcia
skuteczności klinicznej polega na opieraniu decyzji
klinicznych i innych działań szeroko pojmowanej
opieki zdrowotnej na wiedzy pochodzącej z badań nad skutecznością i opłacalnością interwencji,
wchodzących w skład procesów terapeutycznych.
Dochodzenie praktyków do wiedzy może się
odbywać na trzy sposoby:
− przez nabywanie umiejętności i samodzielne dokonywanie krytycznej analizy badań pierwotnych i przeglądów systematycznych,
− przez wyszukiwanie i stosowanie się do wyników analiz dokonywanych przez specjalistów,
− przez posługiwanie się stworzonymi przez
zespoły specjalistów wytycznymi praktyki klinicznej.
Pojęcie wytycznych praktyki klinicznej, lub też
inaczej standardów medycznych, zostało dość dawno wprowadzone do terminologii polskiej praktyki
lekarskiej i pielęgniarskiej. Powołując się na doniesienia obserwowane w prasie fachowej, komunikatach towarzystw i instytucji w ciągu ostatnich kilku
lat, można stwierdzić, że w Polsce istnieje i działa
wiele ośrodków tworzenia krajowych wytycznych
praktyki klinicznej. Na tle innych krajów europejskich jednak dziwi stosunkowo mały stopień
koordynacji wysiłków i nadzoru nad tworzeniem
wytycznych, szerokiego udostępniania aktualizowanych narzędzi, oceny ich jakości i przydatności oraz brak satysfakcjonujących (oczekiwanych)
działań ośrodków kształtujących politykę zdrowotną, wspierających rozpowszechnianie wytycznych,
wdrażanie i ocenę rezultatów ich stosowania.
Doświadczenie
i umiejętności
lekarza – w ocenie
stanu klinicznego
pacjenta
(The experience
and skills of a doctor
– in a clinical
trial patient)
Fig. 1. Reasons for the
decision of the trial of EBM
(source: develop your own)
Nadzieję na zmianę w rzeczonym zakresie
w Polsce budzi utworzenie przez Ministerstwo
Zdrowia Agencji Oceny Technologii Medycznych –
AOTM (Zarządzenie Ministra Zdrowia z 30 czerwca 2006 r. w sprawie Agencji Oceny Technologii
Medycznych; Dz. Urz. Min. Z. 06.10.53). Do zadań
Agencji Oceny Technologii Medycznych należy:
− podejmowanie działań mających na celu realizację zadań związanych z oceną procedur medycznych,
− opracowywanie lub weryfikacja ocen procedur medycznych, ze szczególnym uwzględnieniem tych procedur, które są przedmiotem umów
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
− opracowywanie projektów rekomendacji
dla ministra właściwego do spraw zdrowia dotyczących procedur medycznych,
− współpraca z komórkami organizacyjnymi urzędu obsługującego ministra właściwego
do spraw zdrowia, jednostkami podległymi lub
nadzorowanymi przez ministra właściwego do
spraw zdrowia, konsultantami krajowymi w poszczególnych dziedzinach medycyny oraz medycznymi stowarzyszeniami naukowymi, organizacjami międzynarodowymi zajmującymi się
problematyką związaną z działalnością agencji,
świadczeniodawcami, samorządami zawodów
medycznych,
− realizacja innych zadań zleconych przez ministra właściwego do spraw zdrowia.
Połączenie wiedzy płynącej z systematycznych
przeglądów badań klinicznych i analiz ekonomicznych przez analizę możliwie największej liczby
aspektów konkretnych decyzji klinicznych ma być
podłożem do sformułowania wytycznych dających
syntetyczną odpowiedź na problemy kliniczne
z pomocą rekomendacji.
To, że AOTM jest państwową jednostką budżetową podległą bezpośrednio Ministrowi Zdrowia,
głównemu decydentowi w kształtowaniu asortymentu, ilości i wysokości finansowania świadczeń
opieki zdrowotnej, może jednak istotnie zaburzać
86
gwarancję bezstronności w rekomendacjach i dokonywanych ocenach.
Do wytycznych przywiązuje się w światowej
ochronie zdrowia dużą wagę z powodu korzyści
płynących z ich stosowania. Wśród korzyści wymienia się następujące:
− wiarygodne wytyczne – jeśli zostaną właściwie rozpowszechnione i wdrożone, mogą prowadzić do zmian w praktyce klinicznej i poprawy
wyników leczenia,
− są źródłem wyraźnie zdefiniowanych standardów opieki,
− pomagają zmniejszyć rozbieżność w praktyce – systematyzacja opieki,
− wspomagają proces kształcenia,
− ograniczają ryzyko kliniczne,
− są jednym z elementów poprawy jakości.
Wytyczne praktyki klinicznej mają głównie
znaczenie tam, gdzie lekarze lub też pielęgniarki
nie mają pewności w kwestii najodpowiedniejszego w danej sytuacji rozwiązania, a na które odpowiedzi może dostarczyć literatura fachowa.
Wytyczne opracowane z wykorzystaniem
systematycznego przeglądu literatury oraz zasad
EBM, po zatwierdzeniu rekomendacji w procesie
konsensusu przez najlepszych specjalistów, stają
się najpowszechniejszym źródłem współczesnej
wiedzy medycznej, najlepiej przystosowanym do
praktycznego wykorzystania „przy łóżku” chorego.
Pośrednie korzystanie z EBM polega więc na krytycznym stosowaniu się do wytycznych (lub innych
dokumentów opracowanych z zastosowaniem zasad EBM). Trzeba jednak nadmienić, że nigdy
nie uda się stworzyć standardów, a tym bardziej
wytycznych, dla wszystkich problemów zdrowotnych i tak szczegółowych, by stały się „medyczną
książką kucharską”. Jest to praktycznie niemożliwe
z wielu powodów, m.in. dlatego że opracowywanie
i aktualizacja wytycznych to procesy wieloetapowe,
kosztowne i wymagające wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów. Z tych powodów wytyczne dotyczą tylko najistotniejszych społecznie problemów
zdrowotnych.
Wdrażanie wytycznych na szczeblu lokalnym
(szpitala, oddziału, praktyki) musi być poprzedzone oceną ich jakości oraz przydatności dla warunków lokalnego środowiska i populacji pacjentów.
Wytyczne te mogą być następnie modyfikowane
przez powołane miejscowe zespoły, zanim podejmie się trud ich wdrożenia. W przypadku braku
krajowych zaleceń punktem wyjścia do adaptacji
powinny być wytyczne opracowane przez zagranicznych specjalistów i instytucje. Krokiem w kierunku globalizacji narzędzi oceny wytycznych było
opublikowanie przez AGREE Collaboration międzynarodowych kryteriów oceny jakości procesu
ich tworzenia i raportowania.
E. Kędra, B. Chudak
Nie można pominąć wymiaru odpowiedzialności medyczno-prawnej stosowania wytycznych
praktyki klinicznej. Coraz częściej oczekuje się od
pracowników opieki zdrowotnej uzasadnień wyboru opcji terapeutycznych. Można sobie wyobrazić
sytuacje niepowodzeń terapeutycznych, w wyniku
których pracownik opieki zdrowotnej stanie przed
koniecznością uzasadnienia odstępstwa od zaakceptowanej, zalecanej praktyki.
Pojęcie jakości w opiece zdrowotnej jest pojęciem złożonym i wielowymiarowym. Definicja
jakości usługi medycznej zależy od zainteresowanych, np.: pacjenta, świadczeniodawcy, płatnika.
Na szczególną uwagę zasługują oczekiwania pacjentów w stosunku do jakości otrzymywanych
usług zdrowotnych. Instytucje opieki zdrowotnej,
by zdobyć zaufanie pacjentów, a jednocześnie
świadczyć usługi wysokiej jakości, powinny spełniać ich oczekiwania dotyczące cech jakości, takich jak [4]: niezawodność, wrażliwość, wygląd,
dostępność, kompetencja, uprzejmość, dodatki,
przejrzystość. Do wymienionych wcześniej kryteriów zalicza się również odpowiedzialność, komunikatywność i bezpieczeństwo [5].
Niektórzy autorzy powyższą listę uzupełniają o dodatkowe obszary, obejmujące: satysfakcję,
jakość kliniczną usługi medycznej, zasadność,
wdrożenie [6]. Według Maxwella [7] jakość usług
medycznych zależy od spełnienia oczekiwań w następujących obszarach: dostępność, proporcjonalność usług w stosunku do potrzeb, wydajność
(w stosunku do pacjenta), równość, społeczna akceptacja i ekonomizacja świadczeń.
Uwzględnienie powyższych oczekiwań jest
obowiązkiem każdego świadczeniodawcy, a właściwe ich spełnienie może pozytywnie wpłynąć na
jakość świadczonych usług medycznych, a co za
tym idzie na ich skuteczność kliniczną.
To, czy produkt końcowy ma odpowiednią jakość i spełnia wymagania klientów jest uzależnione od wielu czynników. Jakość globalna jest sumą
wielu jakości cząstkowych. Jeżeli organizacja chce,
aby rezultat jej działań był właściwy, musi być uporządkowana, a jej celem we wszystkich obszarach
musi być jakość. Sukces organizacji zależy od jakości produktów końcowych, jakimi są np. świadczone usługi, a ta z kolei, w znacznym stopniu od
jakości „całej organizacji”.
Poprawa jakości zapewnia sprawne i skuteczne funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia,
prowadzi do zadowolenia pacjentów z otrzymanych usług, satysfakcji pracowników z wykonywanej pracy, ograniczenia kosztów prowadzonej
działalności, lepszego i bardziej efektywnego
wykorzystania posiadanych zasobów materialnych, ludzkich, finansowych, wzrostu udziału
w rynku. Zwiększenie udziału świadczeniodaw-
Jakość usług medycznych a efektywność medyczna
cy na rynku usług jest potwierdzeniem zaufania
do świadczonych wysokiej jakości usług medycznych. Bardzo dobra jakość warunkuje skuteczną
opiekę zdrowotną, zgodną z wymaganiami społecznymi. W przypadku służby zdrowia, gdzie
najważniejszym priorytetem jest zdrowie i życie
pacjenta, nie można pozwolić na pogorszenie
87
jakości świadczonych usług. Wysoka jakość powinna być obowiązkową cechą usług zdrowotnych. Nie mogą być akceptowane złej jakości
nie tylko usługi i składające się na nią materiały,
sprzęt lub aparatura, ale i brak proroz-wojowych
postaw wśród części spośród pracowników opieki zdrowotnej.
Piśmiennictwo
[1] Opolski K., Dykowska G., Możdzonek M.: Zarządzanie przez jakość w usługach zdrowotnych. Teoria i praktyka.
Wydawnictwa fachowe CeDeWu.pl, Warszawa 2005, 17–19.
[2] McGiuire A., Henderson J., Mooney G.: The Economics of health care. An Introductory Text. Rutlendge &
Kegan Paul, Londyn 1988, za Eksman E.: Przekształcenia sektora publicznego i prywatnego w brytyjskiej i polskiej
opiece zdrowotnej. Uniwersytet Warszawski Wydział Nauk Ekonomicznych, Warszawa 2000.
[3] www.euractiv.com/en/health/health-expenditure-economy/a...
[4] Opolski K.: Jakość w banku. Warszawa 2000, 38–45.
[5] Getzen T.E.: Ekonomia zdrowia. Teoria i praktyka. PWN, Warszawa 2000, 138–140.
[6] Lawthers A.G.: Pomiar jakości a menedżer ochrony zdrowia. Zdrowie i Zarządzanie 1999, 1, 3.
[7] Maxwell R.S.: Quality Assurance in health. Br. Med. J. 1984, 288, 49–52.
Adres do korespondencji:
Edyta Kędra
ul. Sikorskiego 14/19
67-200 Głogów
tel.: 603 194 182
e-mail: [email protected], [email protected]
Konflikt interesów: nie występuje
Praca wpłynęła do Redakcji: 20.01.2011 r.
Po recenzji: 25.01.2011 r.
Zaakceptowano do druku: 25.01.2011 r.
Received: 20.01.2011
Revised: 25.01.2011
Accepted: 25.01.2011