Specyfika terapii uzale nień

Narkotyki i zdrowie
PROMOCJA ZDROWIA
O
kreślony program terapii uzależnień, aczkolwiek jest z reguły oparty na ustalonych założeniach teoretycznych, wymaga jednak – już w trakcie realizacji programu – wypracowywania metodą
prób i błędów efektywnych technik i sposobów oddziaływania. Muszą one uwzględniać zarówno cechy
indywidualne uczestników, jak i specyficzne cechy
całej grupy terapeutycznej, która – jak to wynika z
założeń psychologii postaci – nigdy nie jest prostą
sumą oczekiwań, postaw i nastawień indywidualnych,
lecz tworzy nową jakość rządzącą się własnymi prawami. Oznacza to, że ocena skuteczności działań tera-
Określić przyczyny
Chcąc opracować skuteczny program leczenia
uzależnień należy najpierw spróbować określić przyczyny sięgania po narkotyki i wchodzenia w nałóg,
gdyż w praktyce trudno jest dokonać rozróżnienia
między, z jednej strony, efektami brania narkotyków
a wpływem oddziaływania różnych czynników współtowarzyszących, z drugiej zaś strony, wpływem poddania jednostki określonym oddziaływaniom terapeutycznym.
lacja w braniu narkotyków wpływa na silniejsze więzi z
dewiacyjną grupą rówieśniczą.
Trudności z ustaleniem kierunku zależności przyczyniają
się do ograniczenia wniosków płynących z badań, gdyż na
ich podstawie nie możemy mówić o zależności przyczynowej między określonymi zmiennymi, lecz tylko o zależności
czasowej. Z tych powodów, oceniając skuteczność realizowanego programu terapeutycznego, badacz staje przed
problemem trudnym do weryfikacji, a sprowadzającym się
do określenia – jakie zmiany zachowania związane z uzależnieniem od narkotyków – są wynikiem uczestnictwa narkomana w określonym programie, które zaś mają charakter
Specyfika terapii uzależnień
Jolanta Rogala-Ob³êkowska
Metodyka badañ oceniaj¹cych skutecznoœæ terapii uzale¿nieñ znacznie ró¿ni siê od stosowanej w klasycznej medycynie. Wystêpuje te¿
specyfika badañ ewaluacyjnych ró¿nych typów uzale¿nieñ. Medyczna weryfikacja ka¿dego leku wprowadza etapy kontroli laboratoryjnej,
badañ eksperymentalnych na zwierzêtach lub ich tkankach, badañ klinicznych na grupach wolontariuszy, a w koñcowej fazie – próby kliniczne
na szerszych zbiorowoœciach przy zastosowaniu grup kontrolnych. W wypadku wprowadzania nowego rodzaju oddzia³ywañ terapeutyczny ch
w odniesieniu do uzale¿nienia od narkotyków, alkoholu, jedzenia czy hazardu niemo¿liwe jest zastosowanie wiêkszoœci z tych procedur
sprawdzaj¹cych.
peutycznych jest prowadzona i ewentualnie korygowana podczas realizacji programu.
Ze względów etycznych możliwość wykorzystania
eksperymentu jako metody badawczej w ewaluacji
uzależnień jest znacznie ograniczona. Ze względów
humanitarnych brak jest możliwości wprowadzenia grup
kontrolnych przyjmujących placebo, gdyż każdy zgłaszający się pacjent powinien zostać poddany oddziaływaniom terapeutycznym bez względu na to, czy
dany program terapeutyczny wykazał już swoją skuteczność, czy nie. Jeżeli mamy przekonanie, że dana
forma terapii lub lek wydają się być bardziej skuteczne niż inne, należałoby je zastosować wobec wszystkich potrzebujących osób, a nie tylko wobec wyselekcjonowanej grupy. W tym wypadku – z perspektywy
etycznej – należałoby zamiast eksperymentu, analizować różnice między określonymi programami, dokonując porównań grup pacjentów poddanych różnym
oddziaływaniom terapeutycznym lub też badając sytuację z przed i po zastosowanej terapii.
W odniesieniu do narkomanii młodzieżowej wyniki tego typu porównań mogą być jednak zawodne,
gdyż nigdy nie możemy być pewni, czy zmiany w
zachowaniu, postawach i preferowanych wartościach
są wyłącznie wynikiem zastosowanej terapii, czy też
rezultatem wpływu innych czynników, np. zmian rozwojowych.
18
Remedium WRZESIEÑ 2002
W badaniach nad narkomanią młodzieżową jednym z najtrudniejszych i najbardziej istotnych problemów jest ustalenie kierunku zależności przyczynowej. Badania ewaluacyjne prowadzone są najczęściej
przy zastosowaniu procedury ex post facto nad narkomanami nałogowymi, którzy przeszli cały program
terapeutyczny. Ten sposób zbierania materiału badawczego powoduje, że wnioskowanie o przyczynach doprowadzających do narkomanii jest obciążone błędem metodologicznym, gdyż stwierdzenie
występowania patologii indywidualnej czy zaburzonych interakcji z otoczeniem w momencie wejścia do
programu, nie jest jednoznaczne z określeniem czynników przyczyniających się do powstania uzależnienia. Wyodrębnione zmienne mogą bowiem okazać
się nie tyle przyczyną sięgania po narkotyki, ile skutkiem zażywania środków uzależniających. Trudno
wnioskować na podstawie obecnego układu stosunków interpersonalnych w najbliższym otoczeniu społecznym narkomana, uzależnionego od co najmniej
kilku lat, o charakterze tych interakcji przed wystąpieniem uzależnienia. Na przykład – teorie uczenia
społecznego wskazują, że uczestnictwo w dewiacyjnej grupie rówieśniczej przyczynia się do eskalacji
brania narkotyków. Może się jednak okazać, że zależność ta ma charakter odwrotny, tzn. to właśnie eska-
rozwojowy lub sytuacyjny i nastąpiłyby niezależnie od uczestnictwa w programie.
Sprowadza się to do próby odpowiedzi na pytanie – czy z narkomanii „wyrasta się” podobnie jak z
innych problemów charakterystycznych dla okresu
dojrzewania, czy też niezbędne jest poddanie uzależnionej jednostki okresowej, intensywnej terapii?
Czy wystarczy pomoc ze strony najbliższych, czy też
niezbędna jest specjalistyczna psychologiczna terapia?
Ważne pytania
Leczenie narkomanii i ocena skuteczności programów terapeutycznych prowokuje do postawienia
kilku kwestii, które wymagają uściślenia.
Pierwsze wątpliwości pojawiają się już na etapie definicyjnego określenia – co to jest uzależnienie i w jakim
sensie jest one chorobą?
Światowa Organizacja Zdrowia, przyjęła, że zarówno narkomanię, jak i inne rodzaje uzależnień należy traktować jako chorobę. Dokonując klasyfikacji osób
biorących narkotyki czy pijących alkohol, powinniśmy
sprecyzować, na jakim etapie możemy mówić o uzależnieniu oraz kiedy należy uznać ich za ludzi chorych,
wymagających leczenia.
PROMOCJA ZDROWIA
Jednak to, co wydaje się dość oczywiste w
odniesieniu do narkomanii i alkoholizmu, w odniesieniu do innych rodzajów uzależnień już tak oczywiste
nie jest, (np. uzależnienie od tytoniu).
Większość osób palących papierosy jest od nich
uzależniona, co przejawia się w przymusie palenia, a
brak nikotyny wywołuje głód substancji uzależniającej przejawiający się w pogorszeniu samopoczucia
psychicznego i występowaniu objawów abstynencyjnych. Wiadomo też, że jeżeli przestaną palić, ich
samopoczucie zarówno psychiczne, jak i fizyczne, w
dłuższej perspektywie czasowej, ulegnie poprawie.
Zgodnie z definicją WHO, objawy te pozwalają
jednoznacznie zaklasyfikować nałogowe palenie tytoniu jako uzależnienie, a tym samym traktować jako
chorobę. Jednak powstaje wątpliwość – czy można
określić jako chorą, a więc wymagającą leczenia, większość dorosłej populacji w kraju? W tym momencie
dochodzimy do toczonego w naukach społecznych
wieloletniego, nierozwiązanego dotychczas jednoznacznie sporu na temat tego co jest normą, a co od
niej odbiega. Następna wątpliwość łączy się z określeniem poziomu motywacji do leczenia.
Osoby, u których stwierdzono występowanie
choroby somatycznej, najczęściej mają silną motywację do „bycia wyleczonym”, przez co należy rozumieć zgodę na przeprowadzenie określonej kuracji.
Nawet jeśli nie chcą zaakceptować niektórych proponowanych im przez lekarzy form terapii z obawy
przed niebezpieczeństwem czy bólem lub też ze
względów religijnych (np. transfuzji krwi), to również
w takiej sytuacji najczęściej szukają alternatywnych
metod leczenia występującej u nich choroby.
Inaczej jest u znacznej części osób uzależnionych,
u których występują zaburzenia wolicjonalne, przejawiające się w braku możliwości kierowania swoim postępowaniem czy emocjami. Osoby te nie są w stanie
podjąć suwerennej decyzji odnośnie leczenia. Powstaje
dylemat etyczny, czy jest możliwe leczenie ich wbrew
ich woli?
Kolejnym problemem jest sprecyzowanie – co to
znaczy wyleczyć?
Czy oznacza to całkowite wyzdrowienie, przez
co należy rozumieć zdolność do funkcjonowania bez
środków uzależniających, czy to kontrolowane picie i
branie narkotyków, bądź też podawanie jednostce
środków zastępczych, jak np. metadonu lub blokerów przy uzależnieniu opiatowym. W kręgu kultury
europejskiej dominuje tendencja do leczenia chorób
przede wszystkim poprzez podawanie substancji chemicznych. W odniesieniu do leczenia uzależnień sprowadza się do poszukiwania leków mających znosić
zarówno skutki brania środków uzależniających, tzn.
objawy abstynencyjne, jak i samą potrzebę ich zażywania, tzn. objawy uzależnienia i „głód” narkotyku.
W przypadku chorób somatycznych i psychicznych
często mamy do czynienia z sytuacją, gdy na obecnym poziomie wiedzy nie potrafimy w pełni wyleczyć chorego, a stosowane leczenie ma charakter tylko objawowy, co można określić jako „zaleczenie” lub
łagodzenie przykrych dla pacjenta objawów. Dlatego wielu lekarzy wysoko ocenia terapię substytucyjną, która polega na podawaniu syntetycznego narkotyku (najczęściej metadonu) celem wyeliminowania
głodu narkotycznego.
Paradygmat leżący u podłoża tej formy terapii
zawiera w sobie całkowicie odmienny, od innych
podejść terapii uzależnień, sposób definiowania sukcesu terapeutycznego jako – pozytywnej zmiany w
zachowaniu, rozumianej jako poprawa funkcjonowania społecznego w roli pracownika, rodzica czy współmałżonka.
cjonujących związków jednostki z jej najbliższym środowiskiem społecznym) niż choroba per se. W tym
rozumieniu nie można analizować tego zjawiska zarówno w sensie epidemiologicznym, jak i statystycznym w sposób zbliżony do jednej z chorób somatycznych, np. grypy lub tyfusu.
O ile więc możemy coraz więcej powiedzieć o
przyczynach wchodzenia w uzależnienie narkotyczne, o tyle dotychczas nie potrafimy do końca wyjaśnić mechanizmów wychodzenia z nałogu, tzn. precyzyjnie określić jakie czynniki powodują, że pacjent uzyskuje sukces lub porażkę w leczeniu.
Można przypuszczać, że jest to jedną z przyczyn myślenia magicznego niektórych terapeutów
np. w Synanonie nie przeprowadza się badań ewaluacyjnych, aby – jak to formułował Charles Dederich – nie pozbawić leczenia jego magii.
Autorka jest dr hab. Pracuje w Instytucie Stosowanych Nauk Społecznych na Uniwersytecie Warszawskim.
Jaka metoda?
W odniesieniu do chorób somatycznych istnieje
potencjalna możliwość określenia metody terapeutycznej, która w zasadzie poza nielicznymi wyjątkami, może być stosowana do wszystkich przypadków
określonej choroby, bez względu na różnice indywidualne czy społeczne pacjentów. Wśród lekarzy
panuje przekonanie, że podobne prawidłowości
powinny dotyczyć leczenia uzależnień. Wydaje się
jednak, że rozbieżności między regułami obowiązującymi w leczeniu chorób somatycznych a leczeniu
uzależnienia od narkotyków są zasadnicze. Podstawowa różnica wynika z udokumentowanego wynikami licznych badań faktu, że etiologia narkomanii
młodzieżowej ma charakter wielozmienny i jest niewątpliwie uwarunkowana społecznie. Mimo iż Światowa Organizacja Zdrowia definiuje narkomanię jako
chorobę, sądzę, że powinna być ona traktowana
raczej jako symptom (przede wszystkim niesatysfakWRZESIEÑ 2002 Remedium
19
Narkotyki i zdrowie
Zostało przyjęte, że o chorobie uzależnieniowej
możemy mówić wtedy, gdy występuje przymus brania określonej substancji uzależniającej oraz występowanie tolerancji organizmu przejawiającej się w konieczności zwiększania dawek. Najczęściej odnosi się
to do osób uzależnionych fizycznie od opiatów i innych substancji nielegalnych. O chorobie uzależnieniowej możemy mówić także w odniesieniu do alkoholu wtedy, gdy picie staje się kompulsywną potrzebą,
a jego skutki uwidaczniają się w zaburzeniu funkcjonowania społecznego jednostki, mimo iż alkohol jest substancją legalną.