Oświadczenie - Futerkon 2016
Transkrypt
Oświadczenie - Futerkon 2016
Oświadczenie rodzica niepełnoletniego uczestnika konwentu. ..................................................................... (miejscowość i data) Oświadczenie Ja, .................................................................. legitymujący/a się dowodem tożsamości (imię i nazwisko) .................................................................................................. oświadczam, że biorę pełną (numer i rodzaj dowodu tożsamości) odpowiedzialność za mojego syna/córkę..........................................................................., (imię i nazwisko dziecka) który/która w dniach 10.08.2016 – 14.08.2016 będzie uczestnikiem Konwentu Futerkon 2016, odbywającego się w Ośrodek wypoczynkowy „Ptaszyniec”1. Numer kontaktowy: ............................................................................................................. . (numery telefonów: stacjonarny i/lub komórkowy) Dodatkowe ważne informacje (przebyte choroby, uczulenia pokarmowe, inne uczulenia, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach itp.): …………………………………………………………………………………………............... …………………………………………………………………………………………............... …………………………………………………………………………………………............... …………………………………………………………………………………………............... ................................................................ (czytelny podpis) 2 Dziękujemy za wypełnienie powyższego oświadczenia – Organizatorzy Konwentu Futerkon 2016. 1 Adres ośrodka: Ośrodek Wypoczynkowy "PTASZYNIEC" Bocheniec 55A 28-366 Małogoszcz 2 Kontakt do organizatorów: Łukasz Grabczyński, 661 945 700 Marcin Baranowski, 692 617 618