Breastfeeding assessment form

Ocena karmienia piersią
Jeżeli odpowiedzi w prawej kolumnie są pozytywne wówczas: obserwuj cały proces karmienia, zastanów się nad zmianą
pozycji w trakcie karmienia oraz skontaktuj się z pomocą fachową pokazując wypełniony formularz. Wszelkie dodatkowe
problemy powinny być przedyskutowane.
Nazwisko niemowlaka
Wiek niemowlaka:
Data Urodzenia
Co należy obserwować/pytania
Waga przy urodzeniu:
Ciąża:
Obecna waga:
Odpowiedzi wskazujące na efektywne karmienie
Ilość wydanego moczu
Pielucha jest zmieniana co najmniej 5-6 razy w
ciągu 24 godzin
Wygląd i jakość stolca
2 razy lub częściej w ciągu 24 godzin; normalny
wygląd dwa razy większy niż moneta £2, żółty,
niezbity/luźny)*
Normalny kolor skóry, czujny; prawidłowy dźwięk
*Pojawia się rzadziej niż 2 razy w ciągu 24 godzin i
nie wygląda prawidłowo
Jeżeli powtórne ważenie wskazuje na większy niż
10% ubytek wagi, należy sprawdzić, patrz Tabela
wag
Co najmniej 8 karmień w ciągu 24 godzin
Spokojne i zadowolone
Utrata wagi większa niż 10%
Kolor skóry, czujność i głos
Waga(po ubytku wagi po narodzeniu)
Ilość karmień w ciągu 24 godzin
Zachowanie niemowlaka w trakcie karmienia
Sposób ssania w trakcie karmienia
Czas karmienia
Zakończenie karmienia
Czy druga pierś jest używana?
Zachowanie niemo po karmieniu?
Kształt sutków po karmieniu
Stan piersi i sutków matki
Używanie smoczka/ochraniacza
sutka/dokarmianie?
*Początkowe łapczywe ssanie zmienia się na
powolniejsze, z przerwami i powolnym
przełykaniem
Niemowlę ssie przez 5 do 30 minut najdłużej
Niemowlę kończy samodzielnie lub jest delikatnie
odstawiane od piersi
Druga pierś jest podawana. Niemowlę czasami ssie
z drugiej piersi w zależności od apetytu
Niemowlę zaspokojone po karmieniu
Ten sam kształt jak na początku karmienia lub
nieznacznie wydłużony
Piersi i sutki bez zmian
Nie są używane
Ocena przeprowadzona przez::

Odpowiedzi wskazujące na problem w trakcie
karmienia
*Pielucha jest zmieniana rzadziej niż 5-6 razy
dziennie lub nie jest ciężka
Żółtaczka pogarsza się i nie poprawia się stan
niemowlaka: niemowlę jest zaspane, nie budzi się do
karmienia, nie wydaje normalnych odgłosów
*Mniej niż 8 w ciągu ostatnich 24 godzin
Niemowlę przestaje jeść i powtórnie zaczyna albo w
ogóle nie chce ssać
Nie zmienia się sposób ssania lub jest głośne (np
cmokanie)*
Niemowlę ssie prze mniej niż 5 minut lub dłużej niż 40
minut
Niemowlę samoczynnie nie wypuszcza sutka, mama
odstawia pierś
Mama ogranicza się do podstawiania tylko jednej
piersi w czasie karmienia lub narzuca karmienie z
obydwu piersi
Niemowlę niezaspokojone po karmieniu
Zmieniony kształt lub zaczerwienione pod koniec
karmienia
Sutki są nabrzmiałe lub uszkodzone: obrzęk lub
zapalenie sutka
Tak (zaznacz który)
Powód: Problem z przyssaniem się?
Niemowlę nie rośnie? Niemowlę niespokojne?

*Ta ankieta została sporządzona do oceny w okresie do 5 dni. Jeżeli jest stosowana dłużej, to wówczas:
Mokra pielucha:
Stolec:
Częstotliwość karmienia: Dzień 1 co najmniej
Dzień 1-2 = 1-2 lub więcej
Dzień 1-2 = 1 lub więcej smółki
3-4 karmienia
Dzień 3-4 = 3 lub więcej, cięższe
Dzień 3-4 = 2 lub więcej, zmiana konsystencji Sposób ssania: ssanie jest nieskuteczne,aż
Dzień 7+ = 6 lub więcej,ciężkie
do pojawienia się mleka w 3-4 dniu
UNICEF UK Baby Friendly Initiative 2010. Adapted from checklists used in the Oxford Raddcliffe NHS Trust and East Lancashire Hospitals NHS Trust
NHS Grampian
Language: Polish
Translated September 2012