Numer seryjny karty CONAX: -____ Cyfrowy Dom

___________________________
(Miejscowość / Data)
Numer seryjny karty CONAX:____________________-____
Cyfrowy Dom Sp. z o.o.
Ul. Kłobucka 23
02-699 Warszawa
Sprzedawca: ________________________
ID Punktu:__________________________
ID Sprzedawcy:______________________
Data:______________________________
Godzina:___________________________
Oświadczenie o zmianie oferty
Oświadczam, że będąc Użytkownikiem oferty Telewizja na kartę otrzymałem i akceptuję
postanowienia Przewodnika Użytkownika wraz z Przewodnikiem po ofercie SMART HD i z dniem
____-_____-__________przyjmuję propozycję zmiany oferty, z której obecnie korzystałem tj.
Telewizja na kartę na ofertę SMART HD.
Wyrażam zgodę, aby środki wpłacone przeze mnie, a nie wykorzystane na doładowania oferty
Telewizja na kartę, zostały przeliczone na Doładowanie w ramach oferty SMART HD według zasad
określonych w Przewodniku Użytkownika wraz z Przewodnikiem po ofercie SMART HD.
______________________________
Czytelny podpis Sprzedawcy: Imię i Nazwisko
___________________________
Czytelny podpis Klienta: Imię i Nazwisko