Wniosek o przyjęcie dziecka do Pozytywnej Szkoły Podstawowej w

 Załącznik nr 1 do Zasad rekrutacji
Wniosek o przyjęcie dziecka do Pozytywnej Szkoły Podstawowej
im. Arkadiusza Arama Rybickiego w Gdańsku
Oddział przyjęcia: ………………
1.
Nazwisko
DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię
Drugie imię
miejsce na zdjęcie
30 mm x 42 mm
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
W przypadku braku
numeru PESEL, nazwa
i nr innego dokumentu
2. DANE ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
3. DANE ZAMELDOWANIA DZIECKA
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
4. SZKOŁA OBWODOWA WEDŁUG ADRESU ZAMELDOWANIA DZIECKA 1
Nazwa szkoły
Miejscowość
Ulica
5.
Nazwa szkoły
Kod pocztowy
Nr domu/ Nr
mieszkania
POPRZEDNIA SZKOŁA (ODDZIAŁ PRZEDSZKOLNY) LUB PRZEDSZKOLE DO KTÓREJ UCZĘSZCZAŁO DZIECKO
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu/ Nr
mieszkania
6.
Nazwisko
DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ
Imię
Drugie imię
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
80-­‐177 Gdańsk ul. Azaliowa 18 e-­‐mail: [email protected] telefon: 58 341 25 06, fax: 58 736 43 10 7.
Nazwisko
DANE OSOBOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO
Imię
Drugie imię
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
8. WYBÓR ODDZIAŁU INTEGRACYJNEGO 2
Klasa do 20 osób, w tym do 5 osób z orzeczeniami o kształceniu specjalnym. W przypadku co najmniej 3
osób z orzeczeniem następuje obowiązkowy podział uczniów na grupy z języka obcego i zajęć
komputerowych
9. WYBÓR DRUGIEGO JĘZYKA OBCEGO 3
Należy wybrać jeden język dodatkowy: język hiszpański lub język niemiecki.
TAK
NIE
10. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W LEKCJACH RELIGII 2
Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka w lekcjach religii w ramach kościoła rzymskokatolickiego.
TAK
NIE
11. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W LEKCJACH ETYKI
Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka w lekcjach etyki.
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Niepełnosprawność obojga rodziców 7
TAK
NIE
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 7
TAK
NIE
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
TAK
NIE
Wybrany język
2
12. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W LEKCJACH JĘZYKA KASZUBSKIEGO
Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka w lekcjach języka kaszubskiego, organizowanego przez Pozytywną
Szkołę Podstawową dla podtrzymania tożsamości etnicznej kaszubskiej. Deklaracja obowiązuje przez cały
cykl nauczania.
13. ZGODA NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU DZIECKA 2
Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z dn. 4.02.1994 o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006
r. Nr 90, poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie zdjęć zawierających wizerunek
mojego dziecka zarejestrowany podczas zajęć, konkursów i uroczystości organizowanych przez Pozytywną
Szkołę Podstawową w Gdańsku oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie
internetowej szkoły, w kronice szkolnej oraz tablicach ściennych i folderach szkolnych w celu informacji
i promocji szkoły.
Oświadczenie ważne jest na cały cykl kształcenia dziecka w Pozytywnej Szkole Podstawowej.
14. ORZECZENIE O POTRZEBIE KSZTAŁCENIA SPECJALNEGO Z PORADNI PSYCHOLOGICZNO –
PEDAGOGICZNEJ 4
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność wydane
przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną (niesłyszący, słabosłyszący, słabowidzący, niewidomi, z
niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z upośledzeniem umysłowym, z autyzmem, w tym z zespołem
Aspergera i niepełnosprawnościami sprzężonymi)
15. DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE 2
Rodzeństwo uczęszcza do Pozytywnej Szkoły Podstawowej w Gdańsku 2
2
Niepełnosprawność dziecka 4
Wielodzietność rodziny 5
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
6
Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka
80-­‐177 Gdańsk ul. Azaliowa 18 7
8
e-­‐mail: [email protected] telefon: 58 341 25 06, fax: 58 736 43 10 16. DODATKOWE UWAGI O DZIECKU
17. OŚWIADCZENIA
Zgodnie z art. 20 t ust. 6 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty(Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, ze zm.) oświadczam, że
powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego zeznania.
…………...…………………………………..
……………...………………………………..
czytelny podpis matki/opiekunki prawnej
czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (DZ. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka przez Pozytywną Szkołę Podstawową w Gdańsku do
celów rekrutacji, a w przypadku przyjęcia dziecka do szkoły zgoda obejmuje czas nauki dziecka w szkole.
…………...…………………………………..
……………...………………………………..
czytelny podpis matki/opiekunki prawnej
czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego
dotyczy dziecka spoza obwodu Pozytywnej Szkoły Podstawowej (obwód szkoły składa się z ulic: Azaliowa, Borówkowa, Chabrowa,
Czeremchowa, Irysowa, Inżynierska, Jaśminowy Stok, Kalinowa, Kartuska od nr 422 do nr 474 parzyste i od nr 411 do nr 447 nieparzyste,
Kminkowa, Lubczykowa, Maciejkowa, Macierzankowa, Malinowa, Marzeń, Miłosna, Nagietkowa, Otomińska od nr 2 do nr 15, Pomyślna,
Porzeczkowa, Poziomkowa, Przyjazna, Przytulna, Rokitnikowa, Różany Stok, Rumiankowa, Serdeczna, Storczykowa, Sympatyczna,
Szafranowa, Szczęśliwa, Taneczna, Tymiankowa).
1
2
na właściwą odpowiedź należy nanieść podpis (parafkę)
3
nie dotyczy oddziału przedszkolnego
należy dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie
o niepełnosprawności
4
5
należy dołączyć oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata (załącznik nr 2)
należy dołączyć prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu lub oświadczenie o samotnym
wychowywaniu dziecka (załącznik nr 3) oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
6
należy dołączyć orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dn. 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
7
należy dołączyć dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z 9.06.2011 r. o wspieraniu rodziny
i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866).
8
Gdańsk, dnia……………………………
Do wniosku dołączam:
-
80-­‐177 Gdańsk ul. Azaliowa 18 e-­‐mail: [email protected] telefon: 58 341 25 06, fax: 58 736 43 10