upoważnienie zastępczy - Auto-Remont
Transkrypt
upoważnienie zastępczy - Auto-Remont
Lublin, dnia …………… UPOWAŻNIENIE Firma/Nazwisko ………………………………………………………………. Adres…………………………………………………………………………….. NIP……………………………. Dowód osobisty …….……..…….................... wydany przez …………………………………………………………………... Upoważniam(y) firmę: AUTO-REMONT-LIPERT inż. Krzysztof Lipert 20-509 Lublin ul. Janowska 39-41 do pobrania należności w kwocie brutto/netto za wypożyczenie samochodu zastępczego, związanego z naprawą powypadkową samochodu marki……………………..……….…..……… o nr rejestracyjnym ………….…, ze szkody nr ................................................. ponieważ poniósł wszystkie koszty związane z zapewnieniem wynajmu auta. W przypadku niedopełnienia przeze mnie formalności związanych z rozliczeniem szkody lub gdy Firma ubezpieczeniowa nie ustali odpowiedzialności oraz za różnicę w ilości uznanego czasu wynajmu, zobowiązuję(-my) się do uregulowania należności za naprawę gotówką w ciągu 21 dni od daty podjęcia takiej decyzji przez firmę ubezpieczeniową. Nr konta wykonawcy: Auto-Remont-Lipert PEKAO S.A. IV o/ Lublin 94 1240 2500 1111 0000 3766 5050 Potwierdzam zgodność podpisu Czytelny podpis