Formularz zgłoszeniowy uczestnika Konkursu na plakat „Świat jest
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy uczestnika Konkursu na plakat „Świat jest
Uniwersytet Zielonogórski Wydział Matematyki, Informatyki i Ekonometrii Budynek A-29 ul. prof. Z. Szafrana 4a , pok. 414 65-516 Zielona Góra Formularz zgłoszeniowy uczestnika Konkursu na plakat „Świat jest matematyczny” Dane uczestnika ________________________________________________________________ Imię: Nazwisko: Telefon: Adres e-mail: Dane szkoły (wypełniają tylko uczniowie) Nazwa* *Należy podać pełną nazwę szkoły wraz z patronem (jeśli występuje) Adres* Należy podać pełny adres (wraz z kodem pocztowym) Telefon: Adres e-mail: Uczestnik Konkursu przesyła plakat z dołączoną wersją elektroniczną na płycie CD oraz formularz zgłoszeniowy na adres Organizatora: Koło Naukowe Laboratorium „Matematyczne” Paradoks, Wydział Matematyki, Informatyki i Ekonometrii Uniwersytetu Zielonogórskiego, pok. 414, ul. Prof. Szafrana 4a, 65-516 Zielona Góra, pocztą tradycyjną(przesyłka PRIORYTET POLECONY) z dopiskiem na kopercie Konkurs na plakat - „Świat jest matematyczny” lub dostarcza przesyłkę osobiście do siedziby Organizatora w terminie do 27 listopada 2016 r. Zgłoszenie pracy do Konkursu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na zasady zawarte w Regulaminie Konkursu i jednocześnie wyrażeniem zgody na wykorzystanie danych osobowych na potrzeby Organizatora w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia zwycięzców i przyznania nagród. Uczestnicy Konkursu mają prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania. Regulamin Konkursu dostępny na stronie wwwKoła Naukowego Laboratorium „Matematyczne” Paradoks http://www.lmp.wmie.uz.zgora.pl/ Miejscowość Data Czytelny podpis uczestnika Konkursu .................................................. (imię i nazwisko) Zgoda rodzica/opiekuna prawnego (w przypadku osób niepełnoletnich): Wyrażam zgodę na udział mojej córki/mojego syna w Konkursie na plakat „Świat jest matematyczny”, zgodnie z zasadami określonymi powyżej. Czytelny podpis rodzica/opiekuna