Wzór wniosku nr 5
Transkrypt
Wzór wniosku nr 5
Wzór wniosku nr 5 WNIOSEK DO UCZELNIANEJ KOMISJI DS. ZAKWATEROWANIA O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENTA W ROKU AKADEMICKIM 2014/2015 Imię i nazwisko studenta Nr albumu Kierunek studiów Rok studiów Adres stałego zamieszkania Telefon kontaktowy Nr dowodu osobistego/ nr paszportu Adres e-mail (UWAGA! Proszę dołączyć xero dowodu osobistego/ paszportu) Oświadczam, że moje rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Stopień pokrewieństwa Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce zatrudnienia lub nauki/inne źródła przychodu Wnioskodawca Oświadczam, iż dochód netto przypadający na jednego członka mojego gospodarstwa domowego w roku 2013 przekracza/nie przekracza * 850,00 zł. Oświadczam, iż odległość mojego stałego miejsca zamieszkania od uczelni wynosi ……………..…… km. Posiadam trudności w dojazdach (opisać utrudnienia komunikacyjne tj. np. przesiadki, brak połączeń itd.) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….……………………………………... …………………………………………………………………………….………………………………………... ……………………………………………………………………………….……………………………………... …………………………………………………………………………….………………………………………... Dodatkowe uzasadnienie wniosku (sieroctwo, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności itp.) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… * niepotrzebne skreślić Uprzedzony(a) o odpowiedzialności z art. 233 Kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktyczny. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez uczelnie danych osobowych do celów przyznania miejsca w Domu Studenckim oraz publikowania list informujących o przyznaniu miejsca w Domu Studenta. ………………………………………….. (data i podpis studenta) WYPEŁNIA UCZELNIANA KOMISJA STYPENDIALNA km/zł Ilość punktów Odległość w kilometrach Miesięczny dochód rodziny na osobę wyniósł SUMA X Na podstawie sumy uzyskanych punktów Uczelniana Komisja ds. Zakwaterowania postawia przyznać /nie przyznać* miejsce w Domu Studenckim. ………………………….……………… (podpis przewodniczącego UKZ) * niepotrzebne skreślić