Data wpływu wniosku - Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w

Data wpływu wniosku
Nr kolejny wniosku……………………………………
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Zielonej Górze
Dział Rehabilitacji Zawodowej
i Społecznej
ul. Długa 13, tel. (068) 411-51-17
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
przyznawane osobom niepełnosprawnym na podstawie odrębnych przepisów
A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko................................................................................................................................
Nr PESEL........................................................................................................................................
Adres zamieszkania........................................................................................................................
Telefon.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.................................................................................................................
Dane na podstawie dowodu osobistego nr....................................sprawdził..................................
B. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY(dla małoletniego wnioskodawcy), OPIEKUN
PRAWNY lub PEŁNOMOCNIK:
Imię i nazwisko................................................................................................................................
Nr PESEL........................................................................................................................................
Adres zamieszkania........................................................................................................................
Telefon.............................................................................................................................................
Ustanowiony opiekunem/pełnomocnikiem......................................................................................
(postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. ....................................................... sygn. akt/na mocy
pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza........................................................................
z dn. ............................................... rejestr nr ...............................................................................)
Dane na podstawie dowodu osobistego nr....................................sprawdził..................................
Zwracam się z prośbą o dofinansowanie ze środków PFRON do zakupu:
1. ...................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................
C. DOFINANSOWANIE PROSZĘ PRZEKAZAĆ W FORMIE (zaznaczyć właściwe):
1. Moje konto osobiste:
2. Konto sprzedawcy (w przypadku płacenia faktur przelewem)
3. W kasie MOPS-odbiór osobisty
1
D. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH:
Ja, niżej podpisany/a, pouczony/a o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu
Karnego, stosownie do art. 75 § 2 KPA oświadczam, że miesięczny dochód** na jednego
członka rodziny wynosi.......................................................zł
(słownie:.........................................................................................................................................)
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi....................................
Pouczenie o odpowiedzialności ” Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
innym, postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 5.”: (art. 233 § 1 KK)
.............................................
....................................................................................
(data)
(czytelny podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/
opiekuna prawnego/pełnomocnika)
* - wypełnia pracownik MOPS
** - podać przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez
osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
liczbę
ANALIZA WNIOSKU (wypełnia pracownik MOPS)
1) Wniosek jest kompletny / niekompletny(*).
2) Pismo o uzupełnienie wniosku wysłano dnia (**) ............................................................................
Uzupełniono wniosek w terminie, tj. ........................................................................................
3) Wnioskodawca spełnia kryterium dochodowe.
5) Propozycja przyznania dofinansowania:
- dla wnioskodawcy w wysokości: .................................................................................................
Sporządził:
…………………………
(data)
Akceptacja kierownika Działu RZiS: …………………………
(data)
Decyzja Dyrektora MOPS:
………………………….
(data)
………………………..
(podpis)
………………………..
(podpis)
………………………….
(podpis)
_______________________________
(*) – niepotrzebne skreślić
(**) – wypełnić w przypadku niekompletnego wniosku
2
Informacja dla ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia
w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla mieszkańców Zielonej Góry
1. Kto może ubiegać się o dofinansowanie?
Warunki uzyskania dofinansowania do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze :
a. posiadanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne z tym orzeczeniem;
b. średni miesięczny dochód wnioskodawcy (lub dochód w przeliczeniu na członka rodziny) nie
przekracza kwoty:
●
65% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia - w przypadku osoby samotnej,
● 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia na członka rodziny - w przypadku zamieszkiwania
niepełnosprawnego z rodziną we wspólnym gospodarstwie domowym (zgodnie z § 5 ust. 1 pkt 1
Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu,
które mogą być finansowane ze środków PFRON z dnia 25.06.2002 r. – Dz. U. Nr 96, poz. 861 z
późn. zm.)
Uwaga! Wartość kwoty ulega kwartalnym zmianom, informację o aktualnej wysokości przeciętnego
wynagrodzenia można uzyskać na stronie internetowej www.mpips.gov.pl.
c. uzyskanie limitu z Narodowego Funduszu Zdrowia na wnioskowany przedmiot/środki pomocnicze.
2. Co należy dołączyć do wniosku?
1. Kopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego
(w przypadku dzieci do lat 16 kopia orzeczenia o niepełnosprawności) – oryginał do wglądu;
2. Potwierdzoną za zgodność przez Świadczeniodawcę (punkt zaopatrzenia, sklep, apteka)
realizującego zlecenie kopię zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i
środki pomocnicze;
3. Faktury lub rachunki uproszczone za zakupione przedmioty ortopedyczne lub środki pomocnicze
wystawione na Wnioskodawcę, a w przypadku dziecka z niepełnosprawnością na jego rodzica lub
opiekuna prawnego, wyszczególniające kwotę zakupu ogółem, kwotę opłaconą przez Narodowy
Fundusz Zdrowia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę udziału własnego osoby
z niepełnosprawnością lub jego opiekuna, rodzica;
4. Faktury lub rachunki uproszczone z odroczonym terminem płatności nie krótszym niż
30 dni od daty wystawienia przez wykonawcę lub dostawcę przedmiotów ortopedycznych lub
środków pomocniczych wystawionych na osobę z niepełnosprawnością, a w przypadku dziecka
niepełnosprawnego na jego rodzica lub opiekuna prawnego, wyszczególniające kwotę zakupu
ogółem, kwotę opłaconą przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego
i kwotę udziału własnego osoby niepełnosprawnej lub jego opiekuna, rodzica.
oraz do wglądu:
● oryginał wszystkich kserokopii załączonych do wniosku;
● dowód osobisty;
3. Jaki jest tryb rozpatrywania wniosku?
1. MOPS w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje Wnioskodawcę
o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie 30 dni.
Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia.
2. Wnioski o dofinansowanie są rozpatrywane po dokonaniu podziału środków przez Radę Miasta
Zielona Góra.
3. O podjętej decyzji MOPS powiadamia Wnioskodawcę na piśmie. W przypadku pozytywnego
rozpatrzenia wniosku dofinansowanie jest przekazywane na konto wskazane przez Wnioskodawcę.
4. Wysokość dofinansowanie wynosi:
a. do 100% udziału własnego osoby niepełnosprawnej w limicie ceny ustalonym na podstawie odrębnych
przepisów, jeżeli taki udział jest wymagany;
b. do 150% sumy kwoty limitu, o którym mowa w lit.a), wyznaczonego przez Narodowy Fundusz
Zdrowia oraz wymaganego udziału własnego Wnioskodawcy w zakupie tych przedmiotów i środków,
jeżeli cena zakupu jest wyższa niż ustalony limit.
3
Uwaga! Przeciętny miesięczny dochód – średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób
fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez
osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez
liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał
poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek.
Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych.
Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej
dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów.
Jeżeli MOPS poweźmie wątpliwość odnośnie informacji podanych we wniosku
(w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym) – wzywa wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień w sprawie.
4