ZALECENIA Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

Transkrypt

ISSN 1897–3590
Strony 1–18
Suplement A
Tom 9
Rok 2015
Suplement A
ZALECENIA
Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej
3ROVNLHJR7RZDU]\VWZD&KRUöE3ïXF
L.ROHJLXP/HNDU]\5RG]LQQ\FKZ3ROVFH
GRW\F]ÈFHUR]SR]QDZDQLDLOHF]HQLD
SU]HZOHNïHMREWXUDF\MQHMFKRURE\SïXF
GODOHNDU]\URG]LQQ\FKSRGVWDZRZHM
RSLHNL]GURZRWQHM
7282_Onbrez
ZALECENIA
ZALECENIA
Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej
3ROVNLHJR7RZDU]\VWZD&KRUöE3ïXF
L.ROHJLXP/HNDU]\5RG]LQQ\FKZ3ROVFH
GRW\F]ÈFHUR]SR]QDZDQLDLOHF]HQLD
SU]HZOHNïHMREWXUDF\MQHMFKRURE\SïXF
GODOHNDU]\URG]LQQ\FKSRGVWDZRZHMRSLHNL]GURZRWQHM
5HNRPHQGRZDQHSU]H]
)('(5$&-}=:,k=.:35$&2'$:&:2&+521<='52:,$3252=80,(1,(=,(/212*56.,(
prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński (przewodniczący)
prof. dr hab. n. med. Ewa Jassem
prof. dr hab. n. med. Janusz Siebert
prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka
prof. dr hab. n. med. Władysław Pierzchała
prof. dr hab. n. med. Sławomir Chlabicz
dr n. med. Elżbieta Kryj-Radziszewska
Copyright © 2015 Via Medica
ISSN 1897–3590
1
ZALECENIA
Szanowni Państwo!
Przekazujemy Państwu zalecenia dotyczące postępowania u chorych na przewlekłą
obturacyjną chorobą płuc (POChP) opracowane przez Polskie Towarzystwo Medycyny
Rodzinnej, Polskie Towarzystwo Chorób Płuc oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych
w Polsce.
W ostatnim czasie zostały poszerzone kompetencje lekarzy podstawowej opieki
zdrowotnej, zwiększono także możliwość ich udziału w leczeniu chorób przewlekłych.
Do rozpoznania choroby oraz ordynowania leków refundowanych nie jest już konieczne
wcześniejsze kierowanie chorych do poradni pneumonologicznej. Lekarz podstawowej
opieki zdrowotnej może wykonać badanie spirometryczne samodzielnie lub podpisać
umowę z pracownią wykonującą takie badanie.
Mamy nadzieję, że Zalecenia Rozpoznawania i Leczenia POChP ułatwią lekarzom rodzinnym / podstawowej opieki zdrowotnej prowadzenie chorych na tę chorobę,
a w trudnych przypadkach będą podstawą porozumienia z pneumonologami.
Dziękujemy wszystkim, którzy obecnie i w przeszłości przyczynili się do powstania
Zaleceń Rozpoznawania i Leczenia POChP. Ostatnia aktualizacja zaleceń Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc ukazała się w „Pneumonologii i Alergologii Polskiej”
w 2014 (tom 82, zeszyt 3, s. 227–263) oraz online pod adresem www.ptchp.pl. Znajdą
tam Państwo szersze omówienie zagadnień poruszanych w niniejszym dokumencie
oraz liczne pozycje piśmiennictwa [1].
Autorzy
2
www.fmr.viamedica.pl
=DOHFHQLDGRW\F]ÈFHUR]SR]QDZDQLD
LOHF]HQLDSU]HZOHNïHMREWXUDF\MQHM
FKRURE\SïXF
:67}3
tytoniowego. Zaostrzenia i obecność chorób
Czym jest przewlekła obturacyjna choroba
współistniejących wpływają niekorzystnie na
płuc (POChP)?
przebieg POChP u poszczególnych chorych.
Jest to jedna z najczęstszych chorób przewlekłych, której można zapobiegać i którą na-
Na podstawie Międzynarodowej Staty-
leży leczyć. Charakteryzuje się ograniczeniem
stycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów
przepływu powietrza przez dolne drogi od-
Zdrowotnych Rewizji Dziesiątej (ICD10,
dechowe, które u licznych chorych postępuje
International Statistical Classification of
i jest związane ze wzmożoną odpowiedzią za-
Diseases and Related Health Problems)
palną w oskrzelach i miąższu płuc na działanie
POChP oznacza się symbolem J44.8.
szkodliwych pyłów i dymów. U poszczególnych pacjentów zaostrzenia i współwystępujące choroby w istotny sposób wpływają na
(3,'(0,2/2*,$
przebieg i zaawansowanie choroby.
Częstość występowania POChP u osób powy-
Do najczęstszych objawów POChP należą:
żej 40. roku życia, potwierdzona badaniem
— przewlekły kaszel;
spirometrycznym, wynosi 8,9% [2]. W Pol-
— przewlekłe wykrztuszanie plwociny;
sce nie było badania epidemiologicznego
— duszność i zadyszka.
obejmującego tak zwaną reprezentatywną
Epizody pogorszenia objawów (zaostrze-
próbę dla całej populacji kraju. W bada-
nia choroby) mogą się pojawiać u każdego
niach cząstkowych stwierdzono cechy PO-
chorego, niezależnie od nasilenia obturacji,
ChP u około 10% badanych powyżej 40. roku
jednak najczęściej występują u chorych z cięż-
życia [3]. Tylko w jednym badaniu częstość
ką i bardzo ciężką obturacją (nasilona obję-
choroby była znacznie wyższa i wynosiła 26%
tość wydechowa pierwszosekundowa [FEV1,
[4]. Przypuszcza się, że duża liczba chorych
forced expiratory volume in 1 second] < 50%
w poradniach podstawowej opieki zdrowot-
wartości należnej [n.w.]).
nej (POZ) nie ma ustalonego rozpoznania
Spirometria jest niezbędna do ustalenia
POChP [5], a przecież jest to czwarta po
rozpoznania POChP. Wartość wskaźnika
chorobach serca i naczyń, nowotworach zło-
FEV1/FVC (forced vital capacity — natężona
śliwych i wypadkach śmiertelnych przyczyna
pojemność życiowa) mierzonego po poda-
zgonów w Polsce [6].
niu leku rozszerzającego oskrzela mniejsza
od dolnej granicy normy (DGN) potwierdza
Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest
obecność utrwalonej obturacji oskrzeli.
chorobą powszechną, w poradniach POZ
często pozostaje nierozpoznana.
'(),1,&-$35=(:/(.(-2%785$&<-1(-
&+252%<38&
Przewlekła obturacyjna choroba płuc
U kogo podejrzewać POChP?
(POChP) jest powszechnie występującą
Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc na-
przewlekłą chorobą poddającą się profilaktyce
leży podejrzewać u osób powyżej 40. roku
i leczeniu. Cechuje się utrwalonym ogranic-
życia, które palą lub w przeszłości paliły pa-
zeniem przepływu powietrza przez dolne
pierosy (albo były narażone na inne czynni-
drogi oddechowe. Ograniczenie to zazwyc-
ki ryzyka; tab. 1) i u których występują takie
zaj postępuje i wiąże się z nadmierną reakcją
objawy, jak kaszel, często z wykrztusza-
zapalną w oskrzelach i płucach w odpow-
niem plwociny, oraz zadyszka lub duszność.
iedzi na szkodliwe działanie gazów i pyłów,
U każdej osoby z podejrzeniem POChP
w Polsce — najczęściej na działanie dymu
należy wykonać badanie spirometryczne.
Forum Medycyny Rodzinnej 2015, tom 9, suplement A, 1–18
3
ZALECENIA
Tabela 1
Czynniki ryzyka przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)
Badanie spirometryczne wykonuje się
Palenie tytoniu
zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzy-
Zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego w miejscu pracy lub zamieszkania
stwa Chorób Płuc (PTChP). Prawidłowość
ZakaŜenia układu oddechowego we wczesnym dzieciństwie/niska masa urodzeniowa
wykonania badania oraz jego poprawna in-
Nawracające zakaŜenia oskrzelowo-płucne
terpretacja pozwalają uniknąć niewłaści-
Palenie bierne
wych rozpoznań i zakwalifikować pacjenta
Nadreaktywność oskrzeli / astma
Uwarunkowania genetyczne/rodzinne występowanie POChP
do określonej kategorii zaawansowania
choroby. Należy oceniać wyłącznie wynik
spirometrii wykonanej poprawnie tech-
Tabela 2
nicznie i zawierającej wszystkie elementy
Nasilenie obturacji w POChP w zaleŜności od wielkości FEV1
niezbędne do opisu badania.
Stopień obturacji oskrzeli
Wartość FEV1 (w % n.w.)
1 (łagodny)
FEV1 ≥ 80%
%DGDQLHUDGLRORJLF]QHNODWNLSLHUVLRZHM
2 (umiarkowany)
50% ≥ FEV1 < 80%
Rak płuca i POChP mają wspólny czynnik ryzy-
3 (cięŜki)
30% £ FEV1 < 50%
ka, którym jest palenie tytoniu. Zarówno obtu-
FEV1 < 30%
racja oskrzeli, jak i rozedma płuc, występujące
4 (bardzo cięŜki)
POChP — przewlekła obturacyjna choroba płuc; FEV1 (forced expiratory volume in 1 second)
— nasilona objętość wydechowa pierwszosekundowa; n.w. — wartość naleŜna
w POChP, są istotnymi czynnikiem ryzyka rozwoju raka płuca. Stąd z uwagi na zwiększone
ryzyko zachorowania na raka płuca u chorych
52=32=1$1,(
na POChP należy okresowo wykonywać bada-
Rozpoznanie POChP ustala się na podstawie
nie RTG obejmujące projekcję tylno-przednią
wywiadu, badania przedmiotowego i badania
(PA, postero-anterior) i boczną. Nie istnieją wy-
spirometrycznego. Dodatkowymi badaniami
tyczne jednoznacznie określające to, jak często
pomocnymi w różnicowaniu lub ustaleniu
należy powtarzać kontrolę radiologiczną.
ewentualnych powikłań choroby są: badanie
Ocenę radiologiczną zaleca się przepro-
radiologiczne klatki piersiowej (RTG), pul-
wadzić w chwili rozpoznania POChP. Należy
soksymetria, badanie gazometryczne krwi,
rozważyć kontrolę po ciężkich zaostrzeniach,
echokardiografia i elektrokardiografia (EKG).
zwłaszcza jeśli się utrzymują objawy osłucho-
Warunkiem rozpoznania POChP jest
we lub zmienia się charakter kaszlu. Wska-
stwierdzenie utrwalonej obturacji oskrzeli za
zaniem do kontroli jest także zapalenie płuc
pomocą badania spirometrycznego wykona-
(zwłaszcza nawracające w tym samym umiej-
nego 20–30 minut po podaniu krótko działa-
scowieniu) i pojawiające się krwioplucie.
jącego leku rozszerzającego oskrzela (400 µg
Badanie tomokomputerowe (CT, computed
salbutamolu) [7]. Rozpoznanie potwierdza
tomography) klatki piersiowej wykonuje się
wartość wskaźnika FEV1/FVC < DGN; war-
w celu szczegółowej oceny zmian wykrytych za
tość FEV 1 wyznacza stopnień nasilenia ob-
pomocą klasycznego zdjęcia albo w sytuacji,
turacji (tab. 2).
kiedy radiogram nie wykrywa zmian mimo
utrzymywania się klinicznych wątpliwości.
Badanie spirometryczne wykonane po po-
4
daniu krótko działającego leku rozszerza-
Radiologiczne cechy POChP
jącego oskrzela pozwala na potwierdzenie
Zdjęcie RTG obejmujące projekcję tylno-
obecności utrwalonej obturacji i określe-
-przednią (PA) uwidacznia:
nie stopnia jej nasilenia. Kryterium dia-
— zwiększenie przejrzystości płuc;
gnostycznym dla obturacji jest obniżenie
— niskie, płaskie ustawienie przepony;
wskaźnika FEV1/FVC poniżej DGN.
— poziome ustawienie żeber.
FKRURE\SïXF
Zdjęcie boczne pokazuje:
— zwiększenie przednio-tylnego wymiaru
klatki piersiowej;
— „poduszkę powietrzną” w okolicy przedsercowej;
dodatkowo, przy objawach tak zwanego
serca płucnego:
— poszerzenie naczyniowe wnęk;
— skąpy rysunek naczyniowy, zwłaszcza
w obwodowych częściach płuc („amputacja wnęk”);
— poszerzenie prawego przedsionka.
5R]SR]QDQLH32&K3SU]H]OHNDU]D
URG]LQQHJRSRGVWDZRZHMRSLHNL]GURZRWQHM
Lekarz rodzinny ma prawo rozpoznać POChP
Rycina 1. Kategorie zaawansowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc;
FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) — nasilona objętość wydechowa pierwszo
sekundowa; CAT (COPD Assessment Test) — test oceny przewlekłej obturacyjnej
choroby płuc; mMRC (modified Medical Research Council) — zmodyfikowana skali
duszności; w.n. — naleŜna wartość
pod warunkiem wykonania badania spirometrycznego po podaniu krótko działającego
Tabela 3
leku rozszerzającego oskrzela (np. salbuta-
Ocena objawów i ryzyka w zaleŜności od kategorii POChP
molu). W takiej sytuacji przepisywane przez
Kategoria
Opis
A
niego leki są refundowane.
Warunkiem samodzielnego rozpoznania
FEV1
Zaostrzenia
w ciągu roku
CAT
mMRC
małe ryzyko
skąpe objawy
> 50%
0–1
< 10
0–1
B
małe ryzyko
nasilone objawy
> 50%
0–1
≥ 10
≥2
C
duŜe ryzyko
skąpe objawy
£ 50%
≥2
< 10
0–1
D
duŜe ryzyko
nasilone objawy
£ 50%
≥2
≥ 10
≥2
i zalecania refundowanych leków przez lekarza POZ jest, poza własną wiedzą medyczną
oraz informacjami wynikającymi z wywiadu
i badania przedmiotowego, udokumentowanie rozpoznania wynikami badań dodatkowych (spirometria) zgodnie z wytycznymi.
POChP — przewlekła obturacyjna choroba płuc; FEV1 (forced expiratory volume in 1 second)
— nasilona objętość wydechowa pierwszo sekundowa; CAT (COPD Assessment Test) — test oceny
przewlekłej obturacyjnej choroby płuc; mMRC (modified Medical Research Council) — zmodyfikowana
skali duszności
2&(1$=$$:$162:$1,$35=(:/(.(-
2%785$&<-1(-&+252%<38&
Objawy
Podział choroby na kategorie zaawansowania
Objawy ocenia się za pomocą testu oceny POChP
(ryc. 1) ma istotny aspekt praktyczny. Według
(CAT, COPD Assessment Test) lub wy-
niego podejmuje się decyzje terapeutyczne,
miennie za pomocą zmodyfikowanej skali
określa ciężkość choroby, ryzyko odnoszące
duszności według Medical Research Council
się do jej zaostrzeń i pobytów w szpitalu oraz
(mMRC). Preferuje się test CAT, za pomocą
rokowanie (tab. 3).
którego ocenia się: intensywność kaszlu i wykrztuszania, obecność ucisku w klatce piersio-
.U\WHULDRNUHĂOHQLDNDWHJRULL32&K3
wej, nasilenie duszności, aktywność fizyczną,
— nasilenie objawów;
obecność lęku spowodowanego chorobą, ja-
— nasilenie obturacji (na podstawie spiro-
kość snu i energię do działania. Wynik testu
metrii);
CAT liczący poniżej 10 punktów oznacza ła-
— ryzyko zaostrzeń;
godnie nasilone objawy POChP, wynoszący
— choroby współistniejące.
co najmniej 10 punktów — znaczne nasilenie
5
ZALECENIA
objawów choroby i istotne pogorszenie ogól-
w ostatnim roku obserwacji. Za grupę o wyso-
nego stanu zdrowia. W zależności od wyników
kim ryzyku (kategoria C i D) uznaje się cho-
testu CAT lub skali mMRC oceniany chory
rych, którzy mieli co najmniej dwa zaostrzenia
jest pozycjonowany w lewej (kategoria A lub
POChP wymagające podania antybiotyku lub
C) (mMRC d 1 lub CAT < 10) lub prawej
doustnych (systemowych) steroidów lub co
(kategoria B lub D) (mMRC t 2 lub CAT
najmniej jedno zaostrzenie leczone w szpita-
t 10) połowie kwadratu (ryc. 1). Jeśli wyniki
lu. Hospitalizacja z powodu zaostrzenia jest
obu testów u danego chorego są rozbieżne
istotnym niekorzystnym czynnikiem rokow-
(np. skala MRC wynosi 1, a CAT = 15), to do
niczym w odniesieniu do przeżycia [10]. Jeśli
ostatecznego określenia kategorii wybiera się
wyniki kryteriów oceny ryzyka zaostrzenia
gorszy wynik.
choroby u pojedynczego chorego są rozbieżne (np. FEV 1 > 50% n.w., a chory przebył
Nasilenie obturacji
≥ 2 zaostrzeń lub jedną hospitalizację), to do
Stopień zwężenia dróg oddechowych wpływa
ostatecznego określenia kategorii wybiera się
na przebieg POChP (klasyfikacja nasilenia ob-
to kryterium, którego wynik określa większe
turacji; tab. 2). Nasilona obturacja (wskaźnik
ryzyko zaostrzenia.
FEV1 < 50% n.w.) wiąże się z reguły z cięższym
przebiegiem choroby i częstymi zaostrzeniami,
Nie należy zmieniać kategorii zaawan-
w tym wymagającymi leczenia szpitalnego [8,
sowania choroby ustalonej w stabilnym
9]. Ponadto oznacza gorszą jakość życia i ro-
okresie nawet po uzyskaniu poprawy pod
kowanie. Zatem za grupę o wysokim stopniu
wpływem stosowanego leczenia.
ryzyka (kategoria C i D) uważa się chorych ze
wskaźnikiem FEV1 d 50% n.w.).
Ważną częścią wstępnej oceny jest także
ustalenie, na jakie inne schorzenia uskarża
=DRVWU]HQLDSU]HZOHNïHMREWXUDF\MQHM
się chory. Często pacjenci po 60. roku życia
FKRURE\SïXF
mają dwie lub więcej chorób współistniejących
Zaostrzenie POChP definiuje się jako ostry
(tab. 4). Do najczęstszych należą choroby ser-
incydent, charakteryzujący się nasileniem ob-
cowo-naczyniowe. Wielu chorych, zwłaszcza
jawów ze strony układu oddechowego ponad
w przypadku zaawansowanej POChP, cierpi
zwykłą, codzienną zmienność, który zmusza
z powodu depresji lub lęku. Może to w istotny
do zmiany dotychczasowego leczenia.
sposób ograniczać aktywność fizyczną i inte-
Cechą decydującą o kategorii (grupie)
lektualną pacjenta, przyczyniając się do po-
zaawansowania POChP jest liczba zaostrzeń
gorszenia przebiegu choroby. Wczesne rozpoznanie i właściwe leczenie depresji i lęku mają
zatem istotne znaczenie kliniczne. Należy
Tabela 4
Najczęstsze choroby współwystępujące z POChP
Choroby sercowo-naczyniowe, w tym zastoinowa niewydolność krąŜenia,
migotanie przedsionków, zespół serca płucnego, zatorowość płucna
zwrócić uwagę na częste współwystępowanie
POChP z rakiem płuca (ok. 30%) — obturacja
oskrzeli i rozedma, poza paleniem papiero-
Nowotwory, w tym rak płuca, krtani, przełyku, Ŝołądka
sów, są istotnymi czynnikami ryzyka dla tego
Endokrynologiczne, w tym cukrzyca typu 2, osteoporoza
nowotworu [11, 12].
Psychiczne, w tym lęk i depresja
Pokarmowe, w tym choroba wrzodowa
021,7252:$1,(35=(:/(.(-
Krwiopochodne, w tym niedokrwistość, poliglobulia
2%785$&<-1(-&+252%<38&
Infekcyjne, w tym stała kolonizacja oskrzeli florą chorobotwórczą,
np. Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginos
Płucne, w tym rozstrzenie oskrzeli, włóknienie płuc
POChP — przewlekła obturacyjna choroba płuc
6
3DOHQLHW\WRQLX
Przy każdej wizycie należy się upewnić, czy
chory nie pali tytoniu. U chorych palących
FKRURE\SïXF
papierosy należy leczyć zespół uzależnienia
ryzyka zaostrzenia w przyszłości i ewentualnej
od tytoniu lub skierować pacjenta do poradni
konieczności modyfikacji leczenia.
przeciwtytoniowej lub pneumonologicznej.
0DVDFLDïD
6SLURPHWULD
Co najmniej raz do roku należy określić
Zaleca się wykonywanie badania spirome-
wskaźnik masy ciała (BMI,. body mass index)
trycznego co najmniej raz w roku w celu
chorego, ponieważ jest to jeden z istotnych
identyfikacji chorych, u których dochodzi do
czynników rokowniczych w POChP. U cho-
szybkiego zmniejszania się FEV 1 (powyżej
rych, u których BMI jest mniejszy od 19, na-
100 ml/rok). Są to chorzy o szczególnie dużym
leży rozważyć podawanie wysokobiałkowych
ryzyku szybkiej progresji choroby, wymagają-
preparatów i konsultację u dietetyka. Nagły
cy konsultacji specjalisty [8].
ubytek masy ciała (więcej niż 10% w czasie
6 miesięcy) może wskazywać na proces rozro-
2EMDZ\
stowy lub postęp choroby podstawowej.
W celu monitorowania objawów i ich wpływu
na codzienne życie chorego zaleca się stoso-
Wskazania do skierowania chorego do spe-
wanie testu CAT, który powinno się wyko-
cjalisty chorób płuc:
nywać co najmniej raz w roku i każdorazowo
— szybkie, roczne zmniejszanie się war-
przy podejrzeniu zaostrzenia choroby. Zmia-
tości FEV1;
nę wyniku tego testu o co najmniej 2 punkty
— częste (2 i więcej w ciągu ostatnich
uznaje się za istotną klinicznie. Test CAT
12 mie sięcy) zaostrzenia (kategoria
chory wypełnia samodzielnie.
W przypadku zmiany charakteru kaszlu,
nawracających zapaleń płuc (zwłaszcza w tym
samym obszarze) czy pojawiającego się krwioplucia należy wykonać badania obrazowe klatki piersiowej w celu wykluczenia raka płuca
lub innej patologii.
U chorych ze stałą dusznością utrzymu-
C i D);
— utrzymywanie się objawów choroby mimo
stosowania standardowego leczenia;
— podejrzenie przewlekłej niewydolności
oddychania (SpO2 £ 92%);
— objawy (np. krwioplucie) nasuwające
podejrzenie innych chorób układu oddechowego (np. raka płuca);
jącą się pomimo leczenia i/lub z objawami
— wątpliwości dotyczące rozpoznania
tak zwanego serca płucnego należy ocenić
POChP (np. podejrzenie astmy, roz-
saturację krwi tętniczej (SpO 2 ) za pomocą
pulsoksymetrii przezskórnej, a w przypadku
zmniejszenia wartości SpO 2 poniżej 92% na-
strzeni oskrzeli);
— wystąpienie objawów niepożądanych
stosowanego leczenia.
leży skierować chorego do specjalisty w celu
wykonania badania gazometrycznego krwi
/(&=(1,(35=(:/(.(-2%785$&<-1(-
i rozpoznania bądź wykluczenia przewlekłej
&+252%<38&
niewydolności oddychania. Rozpoznanie
niewydolności oddychania nakazuje rozwa-
Postępowanie terapeutyczne obejmuje
żenie wskazań do domowego leczenia tlenem
leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu
(DLT).
oraz farmakologiczne, rehabilitację, tlenoterapię i leczenie chirurgiczne.
Zaostrzenia
Należy określić liczbę zaostrzeń POChP w cią-
/HF]HQLHX]DOHĝQLHQLDRGW\WRQLX
gu ostatnich 12 miesięcy, licząc od dnia ak-
Wczesne rozpoznanie i leczenie zespołu
tualnego badania chorego, w celu określenia
uzależnienia od tytoniu (ZUT) jest istotnym
7
ZALECENIA
elementem profilaktyki i postępowania tera-
być powtarzane corocznie, przed spodzie-
peutycznego w POChP. Spośród wielu działań
wanym sezonem zachorowań, ze względu na
przeciwtytoniowych najprostszą i powszech-
zmienność antygenową wirusa i krótkotrwa-
nie przyjętą jest metoda minimalnej interwen-
łość odpowiedzi immunologicznej.
cji, zwana też metodą 5P. Taka interwencja
może spowodować, że 2–5% pacjentów trwale
Szczepienia przeciw Streptococcus
porzuci nałóg [17]. Powinna być stosowana
pneumoniae
w odniesieniu do każdego palącego pacjenta.
Streptococcus pneumoniae jest jedną z najczęs tszych przyczyn zakażeń układu odd-
Minimalna interwencja przeciwtytoniowa
echowego w wieku podeszłym. Szczepionkę
(metoda 5P)
(23-walentną, polisacharydową i/lub 13-wa-
Postępowanie lekarza ułatwiające porzu-
lentną skoniugowaną) powinno się podawać
cenie palenia (5 P):
osobom z grup ryzyka (chorzy na POChP)
1. Pytaj każdego pacjenta podczas każdej
i w starszym wieku [19].
wizyty o nałóg palenia.
2. Poradź palaczowi tytoniu, by zaprzestał palenia.
3. Pamiętaj ocenić stan gotowości do zaprzestania palenia (test motywacji).
4. Pomóż palącemu:
a. oceń stopień uzależnienia od nikotyny (test Fagerströma);
b. osobom uzależnionym przepisz leczenie.
/HF]HQLHIDUPDNRORJLF]QH
Leczenie farmakologiczne stabilnej postaci
choroby
Leczenie chorych na POChP łagodzi objawy
choroby, poprawia drożność oskrzeli, zmniejsza liczbę i ciężkość zaostrzeń oraz może ograniczyć roczny ubytek FEV 1 . W ten sposób
poprawie ulega jakość życia i spowalnia się
postęp choroby [16].
5. Przeprowadź wizyty kontrolne.
1. Rozpoczynając leczenie należy się kie2JUDQLF]HQLHV]NRGOLZHJRZSï\ZX
ĂURGRZLVND
rować kategoryzacją chorych.
2. Ze względu na przewlekły i postępujący
Chory na POChP nie powinien pracować
charakter POChP zaleca się przewlekłe
w środowisku, w którym zanieczyszczenia
stosowanie leczenia podtrzymującego.
pyłowe i gazowe przekraczają najwyższe
3. Nie zaleca się przerywania ani zmniej-
dopuszczalne stężenia. Podstawowym ce-
szania intensywności leczenia po uzyska-
lem profilaktyki pierwotnej lub wtórnej jest
niu poprawy stanu klinicznego chorego.
zmniejszenie lub wyeliminowanie narażenia
4. Zaleca się nauczenie chorego techniki
na potencjalne szkodliwe zanieczyszczenia
inhalacji i sprawdzanie poprawności jej
powietrza. W miejscu zamieszkania istotne
wykonania. Nie zaleca się zmiany typu
jest zmniejszenie narażenia na wdychanie pro-
stosowanego inhalatora, w przypadku
duktów spalania drewna, węgla i gazu.
gdy dotychczasowe leczenie jest skuteczne.
8
6]F]HSLHQLDRFKURQQH
5. Zmiana sposobu leczenia w stabilnym
Szczepienia przeciw grypie
okresie choroby może być podyktowa-
Zaleca się szczepienia przeciw grypie u cho-
na nasileniem się objawów choroby
rych na POChP, zwłaszcza w starszych gru-
i/lub zwiększeniem ryzyka wystąpienia
pach wiekowych. Szczepienia te zmniejszają
zaostrzenia POChP.
częstość zaostrzeń, hospitalizacji oraz śmier-
6. Lekami, które wpływają na istotne
telność u chorych na POChP [18]. Powinny
aspek ty kliniczne POChP, takie jak
FKRURE\SïXF
Tabela 5
Leki cholinolityczne — postaci i jednorazowe dawki stosowane w POChP
Czas działania
Substancja
czynna
MDI
(µg/dawkę)
DPI
(µg/dawkę)
Roztwór do
nebulizacji
(µg/ml)
Liczba dawek
na dobę
Krótki (SAMA)
(do 6–8 godz.)
Bromek
ipratropium
20
250
1–4 co 6 godz. (MDI)
1 co 6 godz. (roztwór)
Długi (LAMA)
(ponad 12 godz.)
Bromek
aklidynium
400
1 co 12 godz.
Długi (LAMA)
(ponad 24 godz.)
Bromek
tiotropium
18
1 co 24 godz.
Długi (LAMA)
(ponad 24 godz.)
Bromek
glikopironium
50
1 co 24 godz.
POChP — przewlekła obturacyjna choroba płuc; MDI (metered dose inhaler) — inhalator ciśnieniowy, DPI (dry powder
inhaler) — inhalator proszkowy; SAMA (short acting antimuscarinic antagonists) — krótko działający cholinolityk; LAMA
(long-acting muscarinic antagonist) — długodziałający b2-mimetyk
Cholinolityki
poprawa drożności oskrzeli, zmniej-
Leki tej grupy, ich postaci i jednorazowe dawki
szenie odczuwanej duszności, popra-
stosowane w POChP przedstawiono w tabeli 5.
wa tolerancji wysiłku oraz zmniejszenie
częstości zaostrzeń, są:
Beta2-agoniści
s leki rozszerzające oskrzela;
Leki wziewne tej grupy, ich postaci i jednora-
s glikokortykosteroidy wziewne
zowe dawki przedstawiono w tabeli 6.
(wGKS);
s inhibitory fosfodiesterazy 4 (inh-PDE4);
Ich działanie mogą wspierać antyoksydanty
i mukolityki.
Wskazania dotyczące stosowania inhalatora
1. Indywidualny dobór inhalatora dla każdego chorego
2. Jeden typ inhalatorów dla jednego chorego (jeśli to możliwe)
Leki rozszerzające oskrzela
Leki rozszerzające oskrzela to preparaty
3. Nie należy zmieniać typu inhalatora
w przypadku dobrej kontroli choroby
wziewne i doustne, które zmniejszają spo-
4. Instrukcje prawidłowego stosowania in-
czynkowe napięcie mięśni gładkich oskrze-
halatorów muszą być szeroko dostępne
li (wziewne cholinolityki), zapobiegają ich
5. Technika inhalacji musi być regularnie
czynnemu skurczowi lub go znoszą (wziewni
kontrolowana (zawsze w przypadku no-
b2-agoniści i doustna teofilina).
wego inhalatora lub zmiany jego typu, ale
także okresowo w przypadku kontynuacji
Opanowanie właściwej techniki inhalacji
leczenia tym samym typem inhalatora)
jest jednym z istotnych warunków powodzenia leczenia z użyciem wziewnych leków
Teofilina
rozszerzających oskrzela.
Teofilina jest lekiem z grupy metyloksantyn,
których mechanizm działania rozkurczowego
Wziewnymi lekami rozszerzającymi
oskrzela zalecanymi w leczeniu chorych na
jest złożony i nie do końca poznany.
Może być stosowana jako lek alternatyw-
POChP są :
ny zalecany do przewlekłego leczenia chorych
— cholinolityki;
na POChP w każdej kategorii zaawansowania.
— b2-agoniści.
Preferowane są tabletki o powolnym uwalnianiu
9
ZALECENIA
Tabela 6
Beta2-agoniści — postaci i jednorazowe dawki stosowane w POChP
Czas działania
Krótki, o szybkim
początku (SABA)
(do 6–8 godz.)
Substancja
czynna
MDI
DPI
(µg/dawkę) (µg/dawkę)
Roztwór do
nebulizacji
(mg/ml)
Liczba dawek
na dobę
1
2
1–2 co 6 godz. (MDI)
2,5–5,0 mg co 6 godz.
(roztwór)
Fenoterol
100
Salbutamol
100
100
200
1–2 co 6 godz.
Długi o szybkim
początku (LABA)
(ponad 12 godz.)
Formoterol
12,0
4,5
9,0
12,0
1 co 12 godz.
Długi o opóźnionym
początku (LABA)
(ponad 12 godz.)
Salmeterol
25
50
1 co 12 godz.
Ultra długi o szybkim
początku (uLABA)
(ponad 24 godz.)
Indakaterol
150
300
1 co 24 godz.
POChP — przewlekła obturacyjna choroba płuc; MDI (metered dose inhaler) — inhalator ciśnieniowy, DPI (dry powder
inhaler) — inhalator proszkowy; SABA (short acting beta agonist) — krótkodziałający b2-mimetyk; LABA (long acting beta
agonist) — długodziałający b2-agonista; uLABA — ultra długodziałający b2-agonista
leku. Dobowa dawka podtrzymująca dla doro-
w ciężkim i bardzo ciężkim stopniu zaawanso-
słych wynosi 8–12 mg/kg m.c./dobę (przeciętnie
wania obturacji, u których dodatkowo wystę-
300 mg co 12 godz.). W przypadku braku moż-
pują częste zaostrzenia choroby [20]. Takie le-
liwości monitorowania stężenia leku we krwi
czenie zmniejsza częstość zaostrzeń i poprawia
(zakres stężeń terapeutycznych: 8–20 µg/ml)
jakość życia, ale nie zmniejsza tempa rocznego
nie należy przekraczać dawki dobowej 900 mg.
ubytku FEV1 ani umieralności ogólnej.
Teofilina może wywoływać skutki tok-
Stosowanie wGKS zwiększa ryzyko wystą-
syczne z powodu niekorzystnego wskaźnika
pienia grzybicy jamy ustnej, chrypki, wybro-
terapeutycznego, małego bezpieczeństwa
czyn na skórze, zapalenia płuc i osteoporozy.
stosowania oraz licznych interakcji lekowych.
Do istotnych objawów niepożądanych należą
Nie zaleca się przewlekłej monoterapii
zaburzenia rytmu serca i drgawki.
wziewnymi i doustnymi glikokortykosterydami w POChP.
Glikokortykosteroidy
Glikokortykosteroidy doustne
Leczenie skojarzone wziewnymi
Brak jest dowodów na skuteczność przewlekłe-
JOLNRNRUW\NRVWHURLGDPLLGïXJRG]LDïDMÈF\PL
go leczenia POChP glikokortykosteroidami
OHNDPLUR]V]HU]DMÈF\PLRVNU]HOD
doustnymi, natomiast znane są działania nie-
W kontrolowanych badaniach klinicznych
pożądane tych leków, wśród których miopatia,
skojarzone leczenie wGKS i długodziałają-
osteoporoza i cukrzyca pogarszają rokowanie.
cymi lekami rozszerzającymi oskrzela okazało
Dlatego poza okresem zaostrzeń POChP nie
się bardziej skuteczne w porównaniu z place-
zaleca się stosowania systemowych steroidów.
bo i z każdym z tych leków stosowanym w monoterapii [20].
Glikokortykosteroidy wziewne
10
Glikokortykosteroidy wziewne (wGKS) nie
Chorzy, u których jednocześnie stosuje się
mają takiego znaczenia w leczeniu POChP jak
długodziałającego b2-agonistę (LABA, long
w leczeniu astmy. Jednak przewlekłe, regular-
acting beta agonist) i wGKS, powinni otrzy-
ne ich stosowanie przynosi korzyści chorym
mywać oba te leki w jednym inhalatorze.
FKRURE\SïXF
Inhibitory fosfodwuesterazy 4
.DWHJRULD%FKRU]\]QDVLORQ\PL
Spośród tej grupy leków w Polsce dostępny
REMDZDPLLQLVNLPU\]\NLHP
jest roflumilast (dotychczas nierefundowa-
zaostrzenia
ny). Jego stosowanie można rozważać w gru-
Chorzy z łagodną i umiarkowaną obturacją
pie chorych na POChP z dominacją objawów
oskrzeli, nasiloną dusznością i niskim ryzy-
przewlekłego zapalenia oskrzeli (przewlekły
kiem zaostrzenia.
kaszel i wykrztuszanie) i co najmniej z ciężką
obturacją oskrzeli [21].
Począwszy od tej kategorii, leczenie objawowe powinno być regularne. Długodziałające leki rozszerzające oskrzela są skuteczniej-
Mukolityki
sze i zapewniają lepsze stosowanie się chorego
Leczenie lekami mukolitycznymi może przy-
do zaleceń lekarskich niż leki krótko działa-
nieść korzyść chorym z częstymi i długotrwa-
jące. Zaleca się cholinolityk długodziałający
łymi zaostrzeniami POChP.
(LAMA) 1 raz na dobę 1 dawkę (tiotropium,
glikopironium) lub 2 razy na dobę 1 dawkę
Antybiotyki
(aklidynium) albo b2-agonistę długodziałają-
Profilaktyczne stosowanie antybiotyków
cego (LABA) 2 razy na dobę 1 dawkę lub ul-
w stabilnej postaci choroby nie ma uzasad-
tra długodziałającego (uLABA) 1 raz na dobę
nienia naukowego, mimo że oskrzela chorych
na POChP są skolonizowane przez bakterie.
w bakteryjnych zaostrzeniach POChP.
/(&=(1,(:67$%,/1<02.5(6,(&+252%<
Zaleca się, aby przy pierwszym (i kolejnych)
Tabela 7
Początkowe leczenie farmakologiczne w zaleŜności od kategorii POChP
Kategoria
POChP
Pierwszy
wybór terapii
Drugi
wybór terapii
Leczenie
alternatywne**
A
SABA doraźnie
LABA
Teofilina
lub
lub
SAMA doraźnie
LAMA
wyborze leczenia farmakologicznego uwzględniać dwa kryteria:
— aktualny stopień odczuwanej duszności
lub innych objawów POChP;
B
— ryzyko wystąpienia zaostrzenia choroby.
Wymienione kryteria pozwalają podzielić
chorych na POChP na cztery kategorie i do-
C
stosować odpowiednie dla nich opcje terapeutyczne (tab. 7).
.DWHJRULD$FKRU]\]ïDJRGQ\PL
REMDZDPLLQLVNLPU\]\NLHP]DRVWU]HQLD
Chorzy z łagodną i umiarkowaną obturacją
oskrzeli, niewielką dusznością i małym ryzykiem zaostrzenia.
U chorych z dusznością wysiłkową zaleca
się doraźne stosowanie 1–2 wdechów krótko
działającego leku rozszerzającego oskrzela
(SABA lub SAMA). Można stosować kombinację leków krótko działających (SABA +
SAMA) lub jeden z leków długodziałających
(LAMA lub LABA).
D
farmakoterapia antynikotynowa i/lub szczepienia przeciw grypie
Antybiotykoterapia jest jednak konieczna
lub
SABA i SAMA
LABA
LAMA i LABA
SABA i/lub SAMA
lub
LAMA
Teofilina
LABA + wGKS
LABA i LAMA
lub
lub
LAMA
LAMA i inh-PDE4
SABA i/lub SAMA
Teofilina
lub
LABA i inh-PDE4
i/lub
LABA + wGKS
i LAMA
LAMA
lub
LABA+wGKS
LABA + wGKS
i inh-PDE4
Karbocysteina
SABA i/lub SAMA
lub
LABA i LAMA
Teofilina
lub
LAMA i inh-PDE4
*Leki dla kaŜdej kategorii wymieniono w porządku alfabetycznym, a nie w kolejności ich preferencji.
**Leki w tej kolumnie mogą być stosowane w monoterapii lub w kombinacji z inną opcją z pierwszej
i drugiej kolumny.
SAMA (short acting antimuscarinic antagonists) — krótko działający cholinolityk; LAMA (longacting muscarinic antagonist) — długodziałający b2-mimetyk; SABA (short acting beta agonist)
— krótkodziałający b2-mimetyk; LABA (long acting beta agonist) — długodziałający b2-agonista; wGKS
— glikokortykosteroidy wziewne; inh-PDE4 — inhibitor fosfodiesterazy 4
11
ZALECENIA
1 dawkę. Wybór leku zależy od decyzji leka-
roflumilastu. Leczeniem alternatywnym (uzu-
rza i preferencji chorego. Można zastosować
pełniającym) może być stosowanie SABA,
jednocześnie LAMA + LABA lub uLABA.
SAMA, teofiliny i mukolityków.
W razie braku dostępności leków długodziałających można stosować wziewne leki krótko
/(&=(1,(35=(:/(.(-2%785$&<-1(-
działające z każdej grupy, ich kombinacje lub
&+252%<38&35=(=/(.$5=$52'=,11(*2
teofilinę.
/8%/(.$5=$32'67$:2:(-23,(.,='52:271(-
.DWHJRULD&FKRU]\]ïDJRGQ\PL
Lekarz POZ jest autonomiczny w zakresie
REMDZDPLLZ\VRNLPU\]\NLHP
podejmowanych decyzji terapeutycznych
zaostrzenia
i prowadzi leczenie zgodnie z posiadaną
Chorzy z ciężką i bardzo ciężką obturacją
wiedzą i potrzebami zdrowotnymi pacjenta.
oskrzeli, wysokim ryzykiem zaostrzenia i niewielką dusznością.
Warunkiem koniecznym przy wystawianiu
W tej kategorii choroby zaleca się sto-
recept na leki refundowane jest udokumen-
sowanie leków rozszerzających oskrzela
towane rozpoznanie POChP. W praktyce
i zmniejszających częstość zaostrzeń skutecz-
lekarz POZ może sam rozpoznać POChP
niej od innych. Terapią pierwszego wyboru
(zawsze z uwzględnieniem wyniku badania
jest LAMA lub wGKS połączony z LABA.
spirometrycznego, po podaniu krótko działa-
Jeżeli zachodzi potrzeba intensyfikacji le-
jącego leku rozszerzającego oskrzela) i zlecić
czenia, zaleca się terapię łączoną LABA +
właściwe leczenie, które podlega refundacji
LAMA (terapia drugiego wyboru). U chorych
zgodnie z listami refundacyjnymi ogłaszanymi
z objawami przewlekłego zapalenia oskrzeli
przez Ministra Zdrowia. Przy czym poziom
(przewlekły kaszel z wykrztuszaniem) można
odpłatności bromku tiotropium uzależnia
zastosować roflumilast jako lek dodany do le-
się od wartości wskaźnika FEV1 i wyniku tak
czenia LAMA lub LABA. Alternatywnie moż-
zwanej próby rozkurczowej.
na stosować SABA, SAMA i teofilinę, jeśli
Lekarz POZ może i powinien, jeśli sytu-
długodziałające leki rozszerzające oskrzela
acja tego wymaga, kierować chorego do po-
nie są dostępne.
radni specjalistycznych w celu leczenia ZUT,
zakładów świadczących usługi rehabilitacyjne
.DWHJRULD'FKRU]\]QDVLORQ\PL
i poradni domowego leczenia tlenem.
REMDZDPLLZ\VRNLPU\]\NLHP
zaostrzenia
12
LECZENIE TLENEM
Chorzy z ciężką i bardzo ciężką obturacją
Niewydolność oddychania w przebiegu POChP
oskrzeli, wysokim ryzykiem zaostrzenia i na-
najczęściej się pojawia podczas zaostrzenia
siloną dusznością.
choroby. Należy wówczas rozważyć wskazania do
Leczeniem pierwszego wyboru w zależno-
leczenia tlenem. Jeśli u chorego opuszczającego
ści od decyzji lekarza i preferencji chorego,
szpital po opanowaniu zaostrzenia POChP
ale traktowanym równorzędnie, jest terapia
nadal się stwierdza hipoksemię, należy doraźnie
skojarzona: LABA + wGKS lub monoterapia
kontynuować tlenoterapię w domu i rozważyć
LAMA. W tej kategorii chorych są również
potrzebę przewlekłego DLT. Zasadność DLT
dowody na wysoką skuteczność terapii trój-
wymaga bezwzględnie ponownej weryfikacji
lekowej (wGKS + LABA + LAMA). Jako
badaniem gazometrycznym po 3 miesiącach,
leczenie drugiego wyboru dopuszcza się prak-
w stabilnym okresie choroby.
tycznie każdą kombinację długodziałających
Do DLT kwalifikują się chorzy, u których
leków rozszerzających oskrzela, wGKS oraz
w okresie wyrównania choroby i przy optywww.fmr.viamedica.pl
FKRURE\SïXF
malnym wykorzystaniu leczenia farmakologicznego utrzymuje się znaczna hipoksemia.
— bronchoskopowe zmniejszanie objętości
płuc;
— przeszczepianie płuc.
Kryteria kwalifikacji do DLT
Określenie wskazań do zabiegu chirurgic-
1. PaO2 £ 55 mm Hg
znego jest indywidualne dla poszczególnych
2. PaO2 = 56–60 mm Hg, jeśli obecny jest
chorych i wymaga udziału specjalisty
jeden z następujących objawów:
s radiologiczne cechy nadciśnienia
płucnego;
s ultrasonograficzne cechy nadciśnienia płucnego;
s cechy przerostu prawej komory
serca w EKG;
s poliglobulia (Ht > 55%).
5(+$%,/,7$&-$2''(&+2:$
Podstawowym celem rehabilitacji jest zmniejszenie objawów choroby, poprawa jakości
życia oraz zwiększenie fizycznego i emocjonalnego uczestnictwa w codziennej aktywności
życiowej. Należy nich tu wymienić poprawę
sprawności i kondycji fizycznej, zapobieganie zanikom mięśni i utracie masy ciała,
Korzystne efekty DLT uzyskuje się tylko wt-
łagodzenie skutków izolacji społecznej cho-
edy, gdy chory oddycha tlenem co najmniej przez
rych, przeciwdziałanie lękowi i depresji, przys-
15 godzin na dobę [22]. Zatem należy zachęcać
tosowywanie do nowej sytuacji życiowej oraz
pacjenta do oddychania tlenem jak najdłużej
edukację pacjenta i jego otoczenia o chorobie.
w ciągu doby, w tym koniecznie przez całą noc,
Podstawowe elementy programu rehabili-
ponieważ wtedy hipoksemia może się znacznie
tacji oddechowej to:
pogłębiać. Stwierdzono, że znaczne spadki utle-
— rehabilitacja ruchowa i trening fizyczny
nowania krwi w czasie snu są przyczyną licznych,
(wytrzymałościowy i siłowy);
niebezpiecznych dla życia zaburzeń rytmu serca.
— trening mięśni oddechowych;
Podobnie znaczne spadki utlenowania obserwuje
— ćwiczenia oddechowe;
się podczas wysiłku, a nawet w czasie wykony-
— odżywianie;
wania codziennych czynności życiowych. Wyka-
— psychoterapia;
zano, że u ciężko chorych wykonywanie podsta-
— edukacja pacjenta i jego rodziny;
wowych czynności jest przyczyną desaturacji,
— wsparcie psychospołeczne.
nawet gdy oddychają tlenem przy przepływie
zapewniającym dobre utlenowanie w spoczynku.
Wszyscy chorzy na POChP, niezależnie od
W związku z tym w okresie aktywności
stopnia zaawansowania choroby, odnoszą
fizycznej chorego i podczas snu zaleca się
korzyści z rehabilitacji oddechowej.
zwiększanie przepływu tlenu o 1 L/min w stosunku do przepływu ustalonego w spoczynku.
Dołączenie rehabilitacji do rutynowo stosowanego leczenia rozszerzającego oskrzela
Saturacja krwi tętniczej (SpO2), mierzona
u chorych na POChP poprawia ogólne efekty
za pomocą pulsoksymetru metodą prze-
terapii, w tym zmniejsza częstość zaostrzeń [23].
zskórną, £ 92% jest wskazaniem do wykonania badania gazometrycznego.
Uważa się, że po zakończeniu jednorazowego programu rehabilitacji korzyści
utrzymują się do roku. Jeśli jednak pacjent
/(&=(1,(&+,585*,&=1(
samodzielnie kontynuuje ćwiczenia fizyczne
Leczenie chirurgiczne obejmuje
w domu, jego stan zdrowia jest powyżej pozi-
— wycięcie pęcherzy rozedmowych;
omu sprzed rehabilitacji.
— operacyjne zmniejszenie objętości płuc
(OZOP);
Skuteczny program ćwiczeń fizycznych
powinien trwać minimum 6 tygodni. Im pro-
13
ZALECENIA
gram jest dłuższy, tym jego efekty są lepsze
pacjentów z podwyższonym ryzykiem zaka-
[24]. W praktyce, w zależności od możliwości,
żenia Pseudomonas aeruginosa, gdyż wyma-
zajęcia rehabilitacyjne trwają od 4 do 10 ty-
gają oni zastosowania antybiotyków innych
godni.
niż standardowe. Spełnienie dwóch spośród
czterech kryteriów wymienionych w tabe-
=$2675=(1,$32&+3
Definicja i znaczenie kliniczne
li 8 kwalifikuje chorego do grupy podwyższonego ryzyka zakażenia tą bakterią.
Zaostrzenie POChP to ostry incydent charak-
Nie zaleca się wykonywania rutynowych
teryzujący się nasileniem objawów ze strony
posiewów plwociny u wszystkich chorych z za-
układu oddechowego ponad zwykłą, codzien-
ostrzeniem POChP.
ną zmienność, który zmusza do zmiany dotychczasowego leczenia.
Częste zaostrzenia POChP powodują
5öĝQLFRZDQLH]DRVWU]HñSU]HZOHNïHM
REWXUDF\MQHMFKRURE\SïXF
przyspieszenie rocznego spadku wartości
Przed rozpoznaniem zaostrzenia POChP na-
FEV 1 , pogorszenie jakości życia chorych
leży wykluczyć inne choroby, których objawy
oraz są istotnym powodem zwiększonej
mogą sugerować zaostrzenie POChP. Wy-
umieralnoś ci [10]. Wizyty ambulatoryjne
konanie badań dodatkowych (tab. 9) może
i hospitalizacje chorych z zaostrzeniami PO-
ułatwić postawienie właściwego rozpoznania.
ChP znacznie zwiększają koszty leczenia dla
systemu ochrony zdrowia.
/HF]HQLH]DRVWU]HQLD32&K3
DJRGQH]DRVWU]HQLH32&K3
5R]SR]QDQLH]DRVWU]HQLD
Leczenie obejmuje zwiększenie dobowej
Rozpoznanie zaostrzenia POChP ustala się
dawki wziewnych krótko działających leków
przede wszystkim na podstawie wywiadu
rozszerzających oskrzela (b2-agonistów i/lub
wskazującego na nasilenie objawów, wykra-
cholinolityków), modyfikację leczenia długo-
czające poza codzienną zmienność. Postępo-
działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela
wanie diagnostyczne u chorych z zaostrzeniem
podawanymi wziewnie (formoterol, indakate-
POChP, którzy nie wymagają hospitalizacji,
rol) lub doustnie (teofiliną o przedłużonym
obejmuje wywiad lekarski, określenie dusz-
uwalnianiu) poprzez stosowanie maksymal-
ności (mMRC) lub innych objawów choroby
nych dawek leku lub dodanie leków z innych
(test CAT), badanie przedmiotowe oraz pul-
grup terapeutycznych, które nie były wykorzy-
soksymetrię.
stywane w leczeniu podtrzymującym.
U chorych z bakteryjnym zaostrzeniem
POChP istotne znaczenie ma wyodrębnienie
8PLDUNRZDQH]DRVWU]HQLH32&K3
Leczenie w takiej sytuacji wymaga dodatkowo zastosowania doustnych glikokortyTabela 8
kosteroidów (dGKS) oraz u części chorych
Czynniki ryzyka bakteryjnego zaostrzenia POChP wywołanego przez
Pseudomonas aeruginosa
— antybiotyków. Korzystne działanie dGKS
Niedawna hospitalizacja (ostatnie 3 miesiące)
Częste (4 i więcej razy w roku) lub niedawne (ostatnie 3 miesiące) stosowanie
antybiotyków, dGKS (> 10 mg encortonu w ostatnich 2 tygodniach), mechanicznej
wentylacji
Bardzo cięŜka obturacja oskrzeli (FEV1 < 30% w.n.)
Wcześniejsza izolacja Pseudomonas aeruginosa podczas zaostrzenia POChP lub
kolonizacja dróg oddechowych tą bakterią
POChP — przewlekła obturacyjna choroba płuc; dGKS — doustne glikokortykosteroidy; FEV1 (forced
expiratory volume in 1 second) — nasilona objętość wydechowa pierwszo sekundowa; w.n. — naleŜna
wartość
14
w zaostrzeniach POChP zostało potwierdzone w badaniach klinicznych i nie budzi wątpliwości [26]. Długość leczenia steroidem
doustnym z powodu zaostrzenia POChP nie
jest precyzyjnie określona. Do najczęściej
stosowanych dGKS należą prednizon i prednizolon, które tradycyjnie stosuje się przez
10 do 14 dni w dawce 30–40 mg raz na dobę.
FKRURE\SïXF
Tabela 9
RóŜnicowanie zaostrzeń POChP z innymi chorobami
Rozpoznanie
Główne badanie róŜnicujące
Zapalenie płuc
RTG klatki piersiowej
Wysiękowe zapalenie opłucnej
RTG klatki piersiowej, USG opłucnej
Odma opłucnowa
RTG klatki piersiowej
śylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Zatorowość płucna
D-dimery, angiotomografia komputerowa płuc,
USG doplerowskie Ŝył kończyn dolnych
Zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca
pro-BNP, RTG klatki piersiowej, USG serca
Zawał serca
EKG, enzymy sercowe
Ostre zaburzenia rytmu serca
EKG
RTG — badanie radiologiczne; USG (ultrasonography) — ultrasonografia; EKG — elektrokardiografia
Wyniki najnowszego badania randomizowa-
podawana w ostatnich 3 miesiącach, z uwagi
nego wskazują, że wystarczające może być tak-
na możliwość rozwoju oporności Pseudomo-
że podawanie 40 mg prednizonu przez 5 dni
nas aeruginosa.
[27]. Nie ma bezwzględnej potrzeby stopniowego odstawiania tego leku.
&LÚĝNLH]DRVWU]HQLH32&K3
Klasycznym wskazaniem do zastosowania antybiotyku w zaostrzeniu POChP jest
Wskazania do hospitalizacji chorego
występowanie trzech zasadniczych objawów:
na POChP:
nasilenia duszności, zwiększenia objętości
wykrztuszanej plwociny oraz obecności ropnej plwociny (lub tylko dwóch z powyższych
objawów, jeśli jednym z nich jest ropna plwo-
a. ciężka i bardzo ciężka obturacja
oskrzeli (FEV1 < 50% w.n.);
b. znaczne nasilenie duszności (duszność w spoczynku) i tachypnoe;
cina). Antybiotyk stosuje się również u cho-
c. gorączka;
rych wymagających wentylacji mechanicznej,
d. wykrztuszanie ropnej plwociny;
inwazyjnej lub nieinwazyjnej. Antybiotyki
e. sinica centralna;
stosowane obok dGKS w zaostrzeniu PO-
f. cechy prawokomorowej niewydol-
ChP wydłużają czas do następnego zaostrzenia choroby oraz zmniejszają ryzyko zgonu.
W Polsce antybiotykami pierwszego wyboru
ności krążenia;
g. nasilenie objawów chorób współistniejących;
w leczeniu zaostrzeń POChP u chorych bez
h. podeszły wiek (> 65. rż.);
dodatkowych obciążeń są: amoksycylina lub
i. zaburzenia świadomości;
amoksycylina z kwasem klawulanowym. An-
j. nieskuteczność leczenia ambulato-
tybiotykami drugiego wyboru lub podawa-
ryjnego zaostrzenia POChP.
nymi w przypadku niepowodzenia leczenia
wstępnego są: cefalosporyny drugiej gene-
Szczególnej uwagi wymagają chorzy
racji, makrolidy nowej generacji (klarytro-
z przewlekłą niewydolnością oddychania i jej
mycyna, azytromycyna) lub fluorochinolony
powikłaniami (serce płucne, poliglobulia).
„oddechowe” (moksyfloksacyna, lewofloksa-
Zaostrzenia POChP wymagające hospita-
cyna) [28]. W zaostrzeniach spowodowanych
lizacji występują częściej u chorych, u których
przez Pseudomonas aeruginosa antybiotykiem
współistnieją inne choroby, na przykład cu-
pierwszego wyboru jest ciprofloksacyna [29].
krzyca i choroba niedokrwienna serca.
Nie należy jej stosować bez wykonania po-
Niewłaściwe leczenie może być przyczy-
siewu i antybiogramu (tab. 10), jeśli była już
ną nawracających zaostrzeń, także tych, które
15
ZALECENIA
Tabela 10
Badania diagnostyczne pomocne w rozpoznawaniu POChP i zastrzeŜenia terapeutyczne przydatne w leczeniu
chorób jej towarzyszących
Choroba współistniejąca
Badania diagnostyczne
ZastrzeŜenia dotyczące terapii u pacjentów z POChP
Choroba niedokrwienna
serca
EKG, EKG wysiłkowe, badanie
echograficzne serca
Korzyści ze stosowania kardioselektywnych b-adrenolityków
w chorobie niedokrwiennej serca znacząco przewyŜszają
potencjalne ryzyko związane z POChP.
OstroŜności wymagają chorzy z niestabilną chorobą niedokrwienną
serca, u których moŜe być zasadne unikanie duŜych dawek
b-mimetyków.
Niewydolność serca
RTG klatki piersiowej, badanie
echograficzne serca, peptydy
natriuretyczne BNP i NT-proBNP
Niewydolność serca o róŜnym stopniu zaawansowania moŜe
dotyczyć około 30% chorych na POChP. Korzyści ze stosowania
b-adrenolityków u osób z niewydolnością serca znacząco
przewyŜszają potencjalne ryzyko ich stosowania w cięŜkim POChP.
Stosuje się preparaty kardioselektywne.
Nadciśnienie tętnicze
Pomiar ciśnienia tętniczego
W przypadku konieczności stosowania b-adrenolityków stosuje się
preparaty kardioselektywne.
Migotanie przedsionków
EKG
U chorych na POChP migotanie przedsionków występuje częściej niŜ
u osób bez POChP. OstroŜności wymaga stosowanie duŜych dawek
b-mimetyków, które potencjalnie mogą utrudniać kontrolę częstości
rytmu komór.
Zespół metaboliczny
i cukrzyca
Wskaźnik BMI, obwód talii, pomiar
ciśnienia tętniczego, lipidogram,
glikemia
Występują częściej u chorych na POChP, a współwystępowanie
cukrzycy ma niekorzystny wpływ na rokowanie. W cięŜkiej postaci
POChP nie zaleca się obniŜania BMI poniŜej 21 kg/m2.
Rak płuca
RTG klatki piersiowej, CT klatki
piersiowej, bronchoskopia
Obturacja jest istotnym czynnikiem ryzyka zachorowania na
raka płuca. POChP moŜe być przeciwwskazaniem do leczenia
operacyjnego raka płuca, ale nie jest przeciwwskazaniem do
chemio- i radioterapii.
Osteoporoza
Badanie densytometryczne
Stanowi częstą chorobę współistniejącą. Występuje częściej
u chorych z rozedmą płuc. Podawane ogólnie steroidy znacząco
zwiększają ryzyko osteoporozy.
RTG — badanie radiologiczne; EKG — elektrokardiografia; BMI (body mass index) — wskaźnik masy ciała
wymagają hospitalizacji. Ciężkie zaostrzenia
jak palenie papierosów, wiek (np. rak płuca,
pogarszają zarówno przebieg choroby, jak
choroba niedokrwienna serca, migotanie
i rokowanie [10].
przedsionków), stanowić następstwo POChP
(np. nadciśnienie płucne, kacheksja, osteopo-
:63$5&,(36<&+2/2*,&=1(
roza, dysfunkcja mięśni szkieletowych).
U chorych na POChP, zwłaszcza w zaawan-
Zasady rozpoznawania chorób współist-
sowanym stadium, następuje istotna zmiana
niejących są podobne jak u osób bez POChP
samooceny, funkcjonowania emocjonalnego
i zostały przedstawione w tabeli 10. Zasady
i społecznego. Częstość występowania lęku oraz
leczenia tych chorób u pacjentów z POChP nie
depresji ocenia się na około 25%, przy czym
powinny odbiegać od standardowych metod
u większości chorych współistnieją oba stany.
postępowania, z zastrzeżeniami, które dotyczą terapii (tab. 10).
&+252%<:63,671,(-k&(
W opiece nad chorym na POChP należy
3,¥0,(11,&7:2
uwzględnić rozpoznanie i leczenie chorób
1.
współistniejących, które mają istotny wpływ na
rokowanie oraz stanowią niezależny czynnik
ryzyka hospitalizacji. Niektóre z nich mogą się
rozwijać niezależnie od POChP, być wynikiem
występowania wspólnych czynników ryzyka,
16
¥OLZLñVNL3*öUHFND'-DVVHP(3LHU]FKDïD:
=DOHFHQLD3ROVNLHJR7RZDU]\VWZD&KRUöE3ïXFGRW\F]ÈFHUR]SR]QDZDQLDLOHF]HQLDSU]HZOHNïHMREWXUDF\MQHMFKRURE\SïXF3QHXPRQRO$OHUJRO3RO
ļ
+DOEHUW5-1DWROL-/*DQR$LZVS*OREDOEXUGHQ
RI&23'V\VWHPDWLFUHYLHZDQGPHWDDQDO\VLV(XU
5HVSLU-ļ
FKRURE\SïXF
1LHSVXM*.R]LHOVNL-1LHSVXM.LZVS3U]HZOHNïD
9LOD&RUFROHV$2FKRD*RQGDU23UHYHQWLQJSQHX-
REWXUDF\MQDFKRUREDSïXFZĂUöGPLHV]NDñFöZ=D-
PRFRFFDOGLVHDVHLQWKHHOGHUO\UHFHQWDGYDQFHVLQ
EU]D:LDG/HNVXSOļ
1LĝDQNRZVND0RJLOQLFND(0HM]D)%XLVW$6L
YDFFLQHVDQGLPSOLFDWLRQVIRUFOLQLFDOSUDFWLFH'UXJ
$JHLQJļ
ZVS3UHYDOHQFHRI&23'DQGWREDFFRVPRNLQJLQ
1DQQLQL/-3RROH30LODQ6-.HVWHUWRQ$&RP-
0DORSROVNDUHJLRQUHVXOWVIURPWKH%2/'VWXG\LQ
ELQHGFRUWLFRVWHURLGDQGORQJDFWLQJEHWDDJRQLVW
3RODQG3RO$UFK0HG:HZQļ
LQRQHLQKDOHUYHUVXVLQKDOHGFRUWLFRVWHURLGVDORQHIRU
%HGQDUHN06LDWNRZVND6LDWNRZVND+.R]LHOVNL-
FKURQLFREVWUXFWLYHSXOPRQDU\GLVHDVH&RFKUDQH
=LRUD'&KRU]\QDSU]HZOHNïÈREWXUDF\MQÈFKRUREÚ
'DWDEDVH6\VW5HY&'
SïXFZSUDNW\FHOHNDU]DSRGVWDZRZHMRSLHNL]GUR-
&DOYHUOH\305DEH.)*RHKULQJ80LZVS5RIOX-
ZRWQHM3QHXPRQRO$OHUJRO3ROļ
PLODVWLQV\PSWRPDWLFFKURQLFREVWUXFWLYHSXOPRQDU\
5RF]QLNGHPRJUDILF]Q\*ïöZQ\8U]ÈG6WDW\
GLVHDVHWZRUDQGRPLVHGFOLQLFDOWULDOV/DQFHW
VW\F]Q\
ļ
0LOOHU05&UDSR5+DQNLQVRQ-LZVS*HQHUDO
6RPID\$3RUV]DV]-/HH60&DVDEXUL5'R-
FRQVLGHUDWLRQIRUOXQJIXQFWLRQWHVWLQJ(XU5HVSLU
VHUHVSRQVHHIIHFWRIR[\JHQRQK\SHULQIODWLRQDQG
-ļ
H[HUFLVHHQGXUDQFHLQQRQK\SR[DHPLF&23'SDWHQWV
8.
.HVWHQ6&HOOL%'HFUDPHU0LZVS$GYHUVHKHDOWK
(XU5HVSLU-ļ
FRQVHTXHQFHVLQ&23'SDWLHQWVZLWKUDSLGGHFOLQH
&DVDEXUL5.XNDIND'&RRSHU&%LZVS,PSUR-
LQ)(9ļHYLGHQFHIURP83/,)7WULDO5HVSLU0HG
YHPHQWLQH[HUFLVHWROHUDQFHZLWKWKHFRPELQDWLRQRI
WLRWURSLXPDQGSXOPRQDU\UHKDELOLWDWLRQLQSDWLHQWV
%HHK.0&KDUDFWHULVDWLRQRIH[DFHUEDWLRQULVNDQG
H[DFHUEDWRUSKHQRW\SHVLQWKH32(7&23'WULDO5HVSLU0HGļ
ZLWK&23'&KHVWļ
6SXLW0$6LQJK6-&DUYH\&KLZVS$QRIğFLDO
$PHULFDQ7KRUDFLF6RFLHW\(XURSHDQ5HVSLUDWRU\
6XLVVD6'HOOĳ$QLHOOR6(UQVW3/RQJWHUPQDWXUDOKL-
6RFLHW\VWDWHPHQWNH\FRQFHSWVDQGDGYDQFHVLQ
VWRU\RIFKURQLFREVWUXFWLYHSXOPRQDU\GLVHDVHVHYHUH
SXOPRQDU\UHKDELOLWDWLRQ$P-5HVSLU&ULW&DUH
H[DFHUEDWLRQVDQGPRUWDOLW\7KRUD[ļ
0HGHļ
11. .LVKL.*XUQH\-:6FKURHGHU'5LZVS7KHFRU-
$QWKRQLVHQ150DQIUHGD-:DUUHQ&3LZVS$Q-
UHODWLRQRIHPSK\VHPDDQGDLUZD\REVWUXFWLRQZLWK
WLELRWLFWKHUDS\LQH[DFHUEDWLRQVRIFKURQLFREVWUXF-
WKHULVNRIOXQJFDQFHUDPDWFKHGFRQWUROOHGVWXG\
WLYHSXOPRQDU\GLVHDVH$QQ,QWHUQ0HG
(XU5HVSLU-ļ
ļ
6PLWK%06FKZDUW]PDQ..RYDFLQD%LZVS/XQJ
:DOWHUV-$*LEVRQ3*:RRG%DNHU5LZVS6\VWH-
FDQFHUKLVWRORJLHVDVVRFLDWHGZLWKHPSK\VHPDRQ
PLFFRUWLFRVWHURLGVIRUDFXWHH[DFHUEDWLRQRIFKURQLF
FRPSXWHGWRPRJUDSK\/XQJ&DQFHUļ
REVWUXFWLYHSXOPRQDU\GLVHDVH&RFKUDQH'DWDEDVH
$JXVWL$(GZDUGV/'&HOOL%LZVS&KDUDFWHULVWLFV
6\VW5HY&'
VWDELOLW\DQGRXWFRPHVRIWKH*2/'&23'JURXSV
/HXSSL-'6FKXHW]3%LQJLVVHU56KRUWWHUPYV
LQWKH(&/,36(FRKRUW(XU5HVSLU-ļ
FRQYHQWLRQDOJOXFRFRUWLFRLGWKHUDS\LQDFXWHH[DFHU-
.RKDQVDO56RULDQR-%$JXVWL$,QYHVWLJDWLQJ
EDWLRQVRIFKURQLFREVWUXFWLYHSXOPRQDU\GLVHDVH
WKHQDWXUDOKLVWRU\RIOXQJIXQFWLRQ&KHVW
WKH5('8&(UDQGRPL]HGFOLQLFDOWULDO-$0$
ļ
ļ
&HOOL%57KRPDV1($QGHUVRQ-$LZVS(IIHFWRI
5DP)65RGULJXH]5RLVLQ5*UDQDGRV1DYDUUHWH
SKDUPDFRWKHUDS\RQUDWHRIGHFOLQHRIOXQJIXQFWLRQLQ
$LZVS:,7+'5$:1$QWLELRWLFVIRUH[DFHUEDWLRQV
FKURQLFREVWUXFWLYHSXOPRQDU\GLVHDVHUHVXOWVIURP
RIFKURQLFREVWUXFWLYHSXOPRQDU\GLVHDVH&RFKUDQH
WKH725&+VWXG\$P-5HVSLU&ULW&DUH0HG
ļ
7DVKNLQ'3&HOOL%6HQQ6LZVS$\HDUWULDORI
WLRWURSLXPLQFKURQLFREVWUXFWLYHSXOPRQDU\GLVHDVH
1(QJO-0HGļ
:HVW50F1HLOO$5DZ06PRNLQJFHVVDWLRQJX-
'DWDEDVH6\VW5HY&'
+U\QLHZLF]:*U]HVLRZVNL6.R]LHOVNL-LZVS5HNRPHQGDFMHGLDJQRVW\NLLOHF]HQLD]DNDĝHñXNïDGX
RGGHFKRZHJR:DUV]DZD
.QXEEHQ.5HLVFKLHV)0$GOL0LZVS$UDQGRPLVHGFRQWUROOHGVWXG\RQWKHHIIHFWVRIDVKRUWWHUP
LGHOLQHVIRUKHDOWKSURIHVVLRQDOVDQXSGDWH+HDOWK
HQGXUDQFHWUDLQLQJSURJUDPPHLQSDWLHQWVZLWKPDMRU
(GXFDWLRQ$XWKRULW\7KRUD[ļ
GHSUHVVLRQ%U-6SRUWV0HGļ
18. 6FKHPEUL60RUDQW6:LQWHU-+0DF'RQDOG70
&XUWLV-53DOOLDWLYHDQGHQGRIOLIHFDUHIRUSDWLHQWV
,QIOXHQ]DEXWQRWSQHXPRFRFFDOYDFFLQDWLRQSURWHFWV
ZLWKVHYHUH&23'(XU5HVSLU-ļ
DJDLQVWDOOFDXVHPRUWDOLW\LQSDWLHQWVZLWK&23'
*URIW03DOOLDWLYHFDUHLQHQGVWDJH&23'%ULW-
7KRUD[ļ
*HQ3UDFWļ
17
7283_Onbrez
7285_Seebri
7284_Seebri

ZALECENIA Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

Transkrypt

Podobne dokumenty

Ogólnopolski program wczesnego wykrywania przewlekłej

Wpływ palenia tytoniu na płuca