Załącznik nr 1 KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIELNICOWY KONKURS

Załącznik nr 1
KARTA ZGŁOSZENIOWA
DZIELNICOWY KONKURS LITERACKI
NA WIERSZ LUB OPOWIADANIE
„Spacer po Białołęce”
Imię i nazwisko autora:
Wiek:
Tytuł utworu:
Godło (pseudonim):
Gatunek literacki:
Liczba stron/znaków:
Adres autora:
Telefon:
E-mail:
Imię i nazwisko opiekuna/instruktora*:
Telefon:
E-mail:
Dane adresowe organizacji, szkoły itp., wspierającej powstanie utworu:
Uwagi dotyczące zgłoszonej pracy*:
Oświadczenie: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach
związanych z organizacją Konkursu Literackiego. Akceptuję wszystkie punkty Regulaminu
Konkursu.
Data:
…………
Podpis Autora
Podpis Rodzica/Opiekuna
…………………
…………………………..
*Punkty zaznaczone gwiazdką są opcjonalne