Wniosek o przyjęcie dziecka z innego obwodu do klasy pierwszej

wzór nr 2
Wniosek o przyjęcie dziecka z innego obwodu
do klasy pierwszej
Działdowo, dnia .......................
Dyrekcja Szkoły Podstawowej Nr 4 w Zespole Szkół Nr 2 im. Jana Pawła II
Działdowo, ul. Polna 11
Uprzejmie proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy
w roku szkolnym 2015/2016
………………........................…….
Dane osobowe dziecka
Nazwisko
Imię
Drugie imię
PESEL
-
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zameldowania ucznia
.............…………………………………………........................................................................……….....………
(kod pocztowy, poczta, ulica, miejscowość)
Adres zamieszkania ucznia
.............…………………………………………........................................................................……….....………
(kod pocztowy, poczta, ulica, miejscowość)
Placówka, w której dziecko realizowało obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego:
.............…………………………………………........................................................................………..…………
nazwa i adres placówki
Dane rodziców
Imię i nazwisko matki .........……………………………………………………….…………........…........…………..
adres zameldowania .....…………………………………………..…………….........……….......................…....……
adres zamieszkania .....…………………………………………..…………........................….........…………....……
Dowód tożsamości (seria i numer) ...…………………………………………..………….........……………….....……
tel. do matki ............................................. adres mailowy ......................................................................
Imię i nazwisko ojca ……………………………………......……………...……………………............…………..…….
adres zameldowania .....…………………………………………..…………….........……….......................…....……
adres zamieszkania .....…………………………………………..…………........................….........…………....……
Dowód tożsamości (seria i numer) .....………………………….......………….............………………………………
tel. do ojca ................................................ adres mailowy ......................................................................
Oświadczam, że oboje rodziców posiada pełne prawa rodzicielskie / Pełnię praw rodzicielskich posiada tylko
……………………………………………………………………...............……. (niepotrzebne skreślić).
..…………………………………………………......................……………
czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego
Uzasadnienie prośby o przyjęcie dziecka spoza obwodu szkolnego Szkoły Podstawowej Nr 4 w Działdowie.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................…….………..
Wskazanie kolejności wybranych publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych (maksymalnie 3 szkoły):
L.p.
Nazwa szkoły i miejscowość
1.
2.
3.
Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na uczęszczanie mojego dziecka do oddziału integracyjnego
(niepotrzebne skreślić).
..…...................………………………………………………...……………
czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego
Wskazuję jednego kolegę / koleżankę (po wcześniejszym uzgodnieniu rodziców) .............………………………………………………...……………
z którym moje dziecko chciałoby uczęszczać do jednej klasy.
imię i nazwisko
Jestem zainteresowana / zainteresowany zapisaniem mojego dziecka od września 2015 roku na zajęcia:
Proszę zaznaczyć
wybraną formę



Forma
Dokument / skierowanie
Świetlica szkolna
Planowane godziny pracy pobytu
dziecka na świetlicy szkolnej
od ……...…………. do ..………………..
Zajęcia logopedyczne
Zajęcia gimnastyki korekcyjnej
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie niezbędnym do prowadzenia zapisów
do szkoły, dalszego kształcenia oraz promowania wizerunku szkoły.
.................…………………...........……...………..........................
czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..……………………………………………....................................……
czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego
Identyfikację osoby zapisującej dziecko do szkoły dokonano na podstawie ...............…………………………………………...........................….
numer………………………………
…………….................…………………………………………….….....….
czytelny podpis osoby weryfikującej tożsamość
opiekuna prawnego
Załączniki: (dobrowolnie, według uznania rodziców)
1.
2.
3.
4.
5.
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
Opinię z PPP o potrzebie otoczenia dziecka pomocą psychologiczno - pedagogiczną
Oświadczenie potwierdzające spełnienie kryteriów lokalnych
Inne…………………………………………………………………………………………………………………………