CBCT – diagnostyka w trudnych przypadkach

CBCT – diagnostyka w trudnych przypadkach

S P R Z Ę T I M AT E R I A ŁY
CBCT
jako nieodłączny element diagnostyki
w trudnych przypadkach klinicznych.
Zatrzymane zęby mądrości
lek. dent. Anna Seget
Z
atrzymanie zębów należy do najczęściej występujących nieprawidłowości położenia zębów.
Zębem zatrzymanym nazywamy w pełni wykształcony ząb stały, który po okresie fizjologicznego
wyrzynania dalej pozostaje w utkaniu kostnym (1).
Do najczęściej zatrzymanych zębów należą dolne zęby
mądrości, górne kły i górne zęby mądrości (1, 2). Usunięcie zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego jest
jednym z najczęściej wykonywanych chirurgicznych
zabiegów stomatologicznych (1, 3). Stwarza ono jednak
często duże trudności i jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań śród- i pooperacyjnych (3). Powikłania
takie jak ból, obrzęk czy szczękościsk występują prawie
po każdym zabiegu. Istnieje także możliwość przejściowego porażenia nerwu zębodołowego dolnego i językowego. Opisywane są nawet przypadki trwałego
porażenia tych nerwów (4). Właśnie dlatego decyzja
o usunięciu trzecich trzonowców powinna być podejmowana w oparciu o występowanie procesów patologicznych związanych z ich obecnością (5). Wskazaniami do usunięcia III zębów trzonowych są: nawracające
stany zapalne, torbiele zawiązkowe, próchnica w II lub
III zębie trzonowym i bóle neuralgiczne (6). Biorąc pod
uwagę ryzyko wystąpienia śród- i pooperacyjnych kom-
TITLE: CBC T as an integral element of a diagnosis in difficult clinical cases. Impacted
wisdom teeth
STRESZCZENIE: Zatrzymane zęby mądrości są często występującą nieprawidłowością.
Klasyczne dwuwymiarowe zdjęcia pantomograficzne nie dostarczają tylu informacji
co badania trójwymiarowe i nie zawsze pozwalają na ustalenie rzeczywistych
wskazań do zabiegu. W pracy przedstawiono przypadki, w których zatrzymane zęby
zakwalifikowano do ekstrakcji dopiero po analizie przekrojów, jakie daje tomografia
komputerowa z promieniem stożkowym (CBCT).
SŁOWA KLUCZOWE: zatrzymane zęby mądrości, CBCT
SUMMARY: Impacted wisdom teeth are a prevalent abnormality. Classical X-ray diagnostics
provides less information than three-dimensional recostructions and not always allow
pointing out the presence of strictly indication to extraction. This paper presented the
cases, in which only the analysis of cone beam computed tomography (CBCT) images
indicated the need to extract wisdom teeth
KEY WORDS: impacted wisdom teeth, CBCT
90
plikacji, niezmiernie ważnym elementem jest ustalenie,
czy istnieje rzeczywista potrzeba przeprowadzenia zabiegu, czy wystarczą obserwacja i regularne kontrole.
Akcentowana jest przy tym konieczność szczegółowej
analizy radiologicznej pozwalającej ustalić wskazania
do zabiegu i przewidzieć skalę jego trudności (3). Podstawowym badaniem umożliwiającym postawienie
właściwego rozpoznania zębów zatrzymanych oraz
ustalenie toku postępowania leczniczego jest badanie radiologiczne. Najczęściej stosowanym badaniem
pozwalającym wykryć obecność zębów zatrzymanych
oraz ustalić ich położenie jest zdjęcie pantomograficzne (3). Jednak w praktyce klinicznej pantomogram nie
zawsze miarodajnie odzwierciedla budowę zęba oraz
jego położenie w stosunku do innych struktur anatomicznych, takich jak: II trzonowce, nerw zębodołowy
dolny czy zatoka szczękowa (3, 7). Wynika to z dwuwymiarowości wykonywanych zdjęć. Dużo więcej informacji dostarcza tomografia komputerowa z promieniowaniem stożkowym (CBCT), w której oprócz pomiarów
w trzech płaszczyznach możliwa jest także wizualizacja przestrzenna (8). Dzięki temu badaniu możliwe jest
uwidocznienie takich elementów jak resorpcja korzeni
sąsiadującego zęba czy dokładny przebieg kanału żuchwy (9).
Poniżej przedstawiono 2 przypadki, w których badanie CBCT zadecydowało o zakwalifikowaniu zębów
mądrości do ekstrakcji.
Przypadek 1 Pacjentka A.S., lat 36, zgłosiła się w celu sanacji jamy ustnej. Zdjęcie pantomograficzne (fot. 1) wykonane w dniu
wizyty uwidoczniło zatrzymany ząb 38. Pacjentka nie
zgłaszała związanych z nim dolegliwości bólowych ani
stanów zapalnych. Uznano jednak za niepokojącą pozycję zęba 38, którego korona znajdowała się w bliskim
sąsiedztwie korzeni zęba 37. Zakładano, że wyrzynający
się ząb 38 może doprowadzić do resorpcji korzeni zęba
37 i w konsekwencji nawet do jego utraty. Ze względu
T W Ó J P R Z E G L Ą D
S T O M AT O L O G I C Z N Y
S P R Z Ę T I M AT E R I A ŁY
5/2014
1
2
3
Fot. 1. Zdjęcie pantomograficzne Fot. 2. Trójwymiarowa rekonstrukcja badanej okolicy Fot. 3. Przekrój osiowy badanej okolicy. Widoczna resorpcja
korzenia dystalnego zęba 37 spowodowana przez napierającą koronę zęba 38
na bardzo niechętne nastawienie pacjentki do ekstrakcji
zęba skierowano ją na wycinkowe badanie CBCT, mające
dokładnie ukazać relację między zębami 37 a 38. Przekroje badania trójwymiarowego ukazały, że konieczna jest
pilna ekstrakcja zęba 38 ze względu na spowodowaną
przez niego destrukcję korzenia zęba 37 (fot. 3, 4). Dodatkowo przekroje transwersalne ukazały nietypowy przebieg kanału nerwu zębodołowego dolnego (fot. 5, 6).
Przypadek 2 Pacjent J.M., lat 31, zgłosił się z powodu niewielkich
dolegliwości bólowych ze strony zęba 17. Po przeprowadzeniu badania wewnątrzustnego zadecydowano
o wymianie starego nieszczelnego wypełnienia. Ząb
odbudowano światłoutwardzalnym materiałem kompozytowym. Na podstawie zdjęcia pantomograficznego
oceniono, że przyczyną dolegliwości bólowych może
być także zatrzymany ząb 18 (fot. 7). W celu zaplano-
U
sunięcie zatrzymanego trzeciego zęba
trzonowego jest jednym z najczęściej
wykonywanych chirurgicznych zabiegów
stomatologicznych.
91
S P R Z Ę T I M AT E R I A ŁY
4
5
6
7
Fot. 4. Przekrój podłużny zęba, przechodzący przez jego centralną część. Widoczne wklinowanie zęba 38 w ząb 37 Fot. 5. Przekroje transwersalne
ukazujące cięcia warstwowe co 0,9 mm. Widoczny esowaty przebieg kanału nerwu zębodołowego dolnego pomiędzy korzeniem mezjalnym i dystalnym.
Informacje te są bardzo istotne dla operatora planującego zabieg Fot. 6. Rekonstrukcja 3D. Specjalna aplikacja umożliwia wizualizację przebiegu kanału
żuchwy, a tym samym nerwu zębodołowego dolnego Fot. 7. Zdjęcie pantomograficzne
92
T W Ó J P R Z E G L Ą D
S T O M AT O L O G I C Z N Y
S P R Z Ę T I M AT E R I A ŁY
5/2014
wania dalszego leczenia pacjenta skierowano na wycinkową tomografię stożkową. Przekroje badania CBCT
wykazały rozdęty mieszek zębowy zęba 18, uciskający
korzenie zęba 17 (fot. 9-11). Ząb 18 zakwalifikowano
do pilnej ekstrakcji.
Wnioski
Decyzja o przeprowadzeniu zabiegu usunięcia zęba mądrości powinna zostać poprzedzona szczegółową diagnostyką radiologiczną. Zdjęcie pantomograficzne ze względu
na swoją dwuwymiarowość nie zawsze wystarcza do podjęcia pewnej decyzji co do planu leczenia. W takich przypadkach zalecane jest wykonanie badania CBCT, które
pozwala na wyjaśnienie wątpliwości powstałych przy opisie zdjęcia pantomograficznego. Dopiero na tej podstawie ocenia się rzeczywiste wskazania do usunięcia zęba,
ryzyko wystąpienia powikłań oraz korzyści dla pacjenta
z przeprowadzonego zabiegu. Sama obecność trzeciego
trzonowca nie stanowi kwalifikacji do zabiegu.
Piśmiennictwo
1. Bartkowski S.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo Coll. Medicum UJ, Wyd. III, Kraków 1996.
2. Peterson L.: Chirurgia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo Czelej, wyd. I, Lublin 2001.
3. Zawilska A., Koszowski R., Waśkowska J.: Ocena budowy
oraz typów retencji zatrzymanych trzecich trzonowców
4.
5.
6.
7.
8.
9.
w obrazie pantomograficznym. „Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie”, 2007, 53, 165-171.
Dunnec M., Goodallc A., Leitchj A., Russeld I: Removal
of third molars in Scottish oral and maxillofacialsurgery
units: a review of practice in 1995-2002. Br. „J. Oral Maxillofac. Surg.”, 2006, 44, 313-316.
Czechowska E., Rydzewska-Lipińska M., Szubert P., Sokalski J.: Komplikacje podczas zabiegu operacyjnego usuwania zęba mądrości – opis przypadku. „Dental Forum”,
2013, 1, 119-122.
Kryst L.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, wyd. V, Warszawa 2007.
Zawilska A., Koszowski R., Śmieszek-Wilczewska J.: Comparison of Anatomical Structure with the Orthopantomographic Image of the Impacted Third Molar Teeth. „Dent.
Med. Probl.”, 2011, 48, 465-473.
Owecka M., Dynszkiewicz-Konwińska M., Kulczyk T.: Zastosowanie tomografii komputerowej z promieniowaniem
stożkowym (CBCT) w stomatologii i laryngologii. „Nowiny
Lekarskie”, 2012, 81, 653-657.
Owecka M., Kulczyk T., Dynszkiewicz-Konwińska M.:
Określenie lokalizacjii zatrzymanych kłów na podstawie
tomografii komputerowej z promieniowaniem stożkowym.
„Nowiny Lekarskie”, 2010, 79, 294-29
Stomatologia Barbara i Tomasz Śmigiel
40-019 Katowice
ul. św. Jacka 14
reklama
93
S P R Z Ę T I M AT E R I A ŁY
8
9
10
11
Fot. 8. Trójwymiarowa rekonstrukcja badanej okolicy Fot. 9. Przekrój poprzeczny zęba 18 i 17. Widoczna niewielka resorpcja
zęba 17 spowodowana przez napierającą koronę zęba 18 Fot. 10. Przekrój osiowy badanej okolicy. Wokół korony zatrzymanego
zęba stwierdza się ubytek kości, co odpowiada rozdętemu mieszkowi zębowemu Fot. 11. Przekrój podłużny badanej okolicy.
Obrazy radiologiczne przedstawiające kolejne cięcia warstwowe co 0,5 mm od strony policzkowej do językowej. Usunięcie zęba
18 wiąże się z dużym ryzykiem otwarcia zatoki szczękowej. Uwagę zwraca również bliski kontakt zęba 18 z korzeniami zęba 17
94