Strona 1/2 Do użytku służbowego KWESTIONARIUSZ

Do użytku służbowego
KWESTIONARIUSZ PRZEDADOPCYJNY
1. Nazwisko i imię ........................................................................................................................................
Adres zameldowania .....................................................................................................................................
Adres zamieszkania (jeśli inny niż powyżej) ................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej (e-mail) ............................................................................................................
Telefon stacjonarny ............................................ komórkowy ......................................................................
2. Czy zwierzę będzie przebywało w miejscu Twojego zamieszkania?
TAK NIE
Jeśli nie, dlaczego? .......................................................................................................................................
Podaj adres planowanego pobytu .................................................................................................................
3. Warunki mieszkaniowe: własny dom z ogrodem
mieszkanie
– czy właściciel zgadza się na adopcję zwierzęcia? TAK NIE
4. Liczba osób dorosłych w domu ............ i liczba dzieci ............, w tym poniżej 10 lat ...............................
5. Czy wszyscy domownicy zgadzają się na obecność zwierząt w domu?
TAK NIE
6. Czy ktoś z domowników wykazuje reakcje alergiczne na zwierzęta?
TAK NIE
7. Czy posiadasz źródło własnych dochodów (stała praca, emerytura itp.)?
TAK NIE
8. Ile czasu w ciągu doby zwierzę będzie pozostawało same w mieszkaniu? .................................................
9. Jakie zwierzęta miałeś w przeszłości – czy były poddane sterylizacji, co się z nimi stało?
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
10. Jak postąpisz ze zwierzęciem w przypadku (proszę udzielić odpowiedzi na wszystkie pytania):
● choroby zwierzęcia ....................................................................................................................................
● pojawienia się w domu małego dziecka ....................................................................................................
● wyjazdu, np. wakacyjnego (do kilku tygodni) ...........................................................................................
........................................................................................................................................................................
● dłuższego wyjazdu (powyżej kilku tygodni) .............................................................................................
........................................................................................................................................................................
● konieczności stałej przeprowadzki ............................................................................................................
● problemów behawioralnych ze zwierzęciem, np. zniszczenia w domu, znaczenie terenu,
konflikty z innymi zwierzętami, uciążliwe szczekanie, zachowania agresywne itp. ...................................
........................................................................................................................................................................
11. Jakie zwierzęta posiadasz aktualnie?
.................................................................................................. sterylizowane? TAK NIE
.................................................................................................. sterylizowane? TAK NIE
.................................................................................................. sterylizowane? TAK NIE
12. Czy adoptowałeś wcześniej zwierzę w naszym Schronisku? Co się z nim stało? .......................................
.......................................................................................................................................................................
13. Dlaczego jesteś zainteresowany/a adopcją tego konkretnego zwierzęcia? ...................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Jest mi wiadomo iż: wszystkie zwierzęta przebywające w Schronisku, zgodnie z art. 11a ust. 2 pkt 4 Ustawy z dnia 21 sierpnia
1997 r o ochronie zwierząt, podlegają obligatoryjnej sterylizacji albo kastracji aby zapobiec nad populacji i bezdomności, a
adoptując zwierzę wiem że muszę ponosić koszty jego utrzymania (wyżywienia, szczepień, leczenia itp.) oraz mam wobec
zwierzęcia pewne obowiązki (opieka, odpowiedzialność za zwierzę).
Jednocześnie wyrażam zgodę na sprawdzenie warunków bytowania zwierzęcia oddanego przez Schronisko do adopcji.
Zostałam/ em/ poinformowany że ostateczną decyzję o wyborze nowego właściciela podejmuje zawsze schronisko
Zostałam /em/ zapoznany z procedurą adopcyjną psów zaliczanych do ras niebezpiecznych lub w ich typie
Informacje administratora danych osobowych:
1. Administrator danych: Dyrektor Schroniska dla Bezdomnych Zwierząt, ul. Paluch 2, 02-147 Warszawa.
Strona 1/2
2. Zbieranie danych odbywa się na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 1997 r.
Nr 133, poz. 883 z późn.zm.).
3. Cel zbierania: wypełnienie warunków zawartej umowy oraz zapobieganie i zwalczanie bezdomności zwierząt.
4. Przewidywany krąg odbiorców: Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt oraz podmioty upoważnione na podstawie odrębnych
przepisów.
5. Gromadzone dane są chronione przed dostępem osób niepowołanych. Osoba, której dane są przetwarzane ma prawo do
wglądu do swoich danych, ich poprawienia i uzupełnienia.
Oświadczenie osoby, której dane są przetwarzane:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych podanych w formularzu.
2. Niniejszą zgodę składam dobrowolnie.
3.
Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(a) o uprawnieniach przysługujących mi na podstawie ustawy o
ochronie danych osobowych, zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawienia.
4.
Wyrażam zgodę na składanie oświadczeń woli oraz otrzymywanie informacji w zakresie objętym umową adopcyjną
poprzez sms na numer telefonu wskazany przeze mnie lub poprzez e-mail na adres przeze mnie podany w kwestionariuszu
przedadopcyjnym.
.................................................................................
(data i podpis wypełniającego kwestionariusz)
Uwagi i spostrzeżenia opiekuna zwierząt/wolontariusza dotyczące psa o nr ewid.:
..................................
…....................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................
…............................................................................
(czytelny podpis opiekuna zwierząt/wolontariusza)
Wnioski z wywiadu pracownika Biura Adopcji:(zawsze wypełnia pracownik BA) ...............................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
…...................................................................................
(data i czytelny podpis pracownika biura adopcji)
Opinia lekarza weterynarii dotycząca adopcji psa o nr ewidencyjnym ….................. uwzględniająca
stan zdrowia w dniu odprawy adopcyjnej i możliwości wydania zwierzęcia (obowiązkowa przy odmowie
adopcji z przyczyn medycznych) …............................................................................................
….....................................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................
…..........................................................................
(data, pieczęć i podpis lekarza)
Decyzją Schroniska: zwierzę może / nie może* zostać wydane do adopcji zainteresowanemu.
Uzasadnienie (nieobowiązkowe, przy wydaniu do adopcji, zawsze obowiązkowe przy odmowie / .....................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
…............................................................................
(data podpis i pieczęć pracownika Biura Adopcji)
Z decyzją Schroniska zapoznałam się:
….............................................................................
(data i czytelny podpis zainteresowanego adopcją)
* właściwe podkreślić
Opracowano 22.08.2013, Dyrektor- Schronisko dla Bezdomnych Zwierząt
Strona 2/2