Pobierz

ROZDZIAŁ 29
Sepsa i wstrząs septyczny
Robert S. Munford
Definicja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330
Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330
Patofizjologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331
Objawy kliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336
Główne powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .336
Badania dodatkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337
Diagnostyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338
Rokowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
Zapobieganie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
Piśmiennictwo uzupełniające . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
DEFINICJA
ETIOLOGIA
(Patrz tab. 29-1). Jama ustna zwierząt stanowi przykład reakcji miejscowej, jak również ogólnoustrojowej na kontakt z drobnoustrojami, które przenikają przez barierę nabłonkową i kolonizują głębsze
tkanki. Gorączka lub hipotermia, leukocytoza lub
leukopenia, tachypnoe i tachykardia są podstawowymi objawami zespołu zapalnej reakcji ogólnoustrojowej określanego często jako SIRS (systemic
inflammatory response syndrome). SIRS może mieć
etiologię zapalną i niezapalną. Jeżeli istnieje podejrzenie lub rozpoznano zakażenie, w przypadku dołączenia się objawów SIRS u chorego stan ten określa się jako posocznicę (sepsę). Jeżeli stwierdza się zaburzenia funkcji organów odległych od miejsca zakażenia, mówi się o ciężkiej sepsie. Ciężkiej sepsie
może towarzyszyć hipotonia lub objawy hipoperfuzji. W przypadku gdy leczenie hipotonii płynami
infuzyjnymi jest nieskuteczne, mówi się o wstrząsie septycznym. Definicja ta zaproponowana została
na podstawie ustaleń komisji podczas konferencji
w 1992 roku i 2001 roku i jest obecnie powszechnie
stosowana. W przypadku progresji sepsy do wstrząsu
septycznego śmiertelność istotnie rośnie. Sepsa
w większości przypadków jest odwracalna, podczas
gdy pacjentów we wstrząsie septycznym często nie
udaje się wyleczyć pomimo intensywnej terapii.
Ciężka sepsa może rozwinąć się w odpowiedzi na
każdy rodzaj mikroorganizmu. Przedostanie się
drobnoustrojów do krwiobiegu nie jest konieczne
dla rozwoju ciężkiej sepsy, również miejscowe zakażenie może wywołać dysfunkcję odległych narządów i spadek ciśnienia tętniczego krwi. W rzeczywistości bakterie lub grzyby hodowane z krwi są przyczyną sepsy tylko w ok. 20-40% przypadków i przyczyną wstrząsu septycznego w 40-70% przypadków.
Za ok. 70% zakażeń powikłanych sepsą są odpowiedzialne bakterie Gram-dodatnie bądź Gram-ujemne,
pozostałą liczbę stanowią zakażenia grzybicze i flora
mieszana (tab. 29-2). U pacjentów z jałowymi posiewami krwi można często wyizolować czynnik etiologiczny z posiewu lub badania histopatologicznego
z miejsca zakażenia. W dużej części przypadków pacjentów z objawami sepsy lub wstrząsu septycznego
wyniki badań mikrobiologicznych są negatywne.
EPIDEMIOLOGIA
Zakażenie jest przyczyną ponad 200 000 zgonów
rocznie w Stanach Zjednoczonych. Częstość występowania sepsy i wstrząsu septycznego rosła w ciągu
ostatnich 20 lat i liczba ta obecnie wynosi ponad
330
Rozdział 29 • Sepsa i wstrząs septyczny
331
TABELA 29-1
Definicje określające stopień zakażenia pacjenta
Termin
Definicja
Bakteriemia
Septicemia
Ogólnoustrojowa reakcja zapalna (SIRS)
Obecność bakterii w krwiobiegu wykazana dodatnimi posiewami krwi
Obecność bakterii lub ich toksyn we krwi
Obecność dwóch lub więcej towarzyszących objawów: 1) gorączka (temp. ciała mierzona w jamie ustnej > 38°C) lub hipotermia < 36°C; 2) tachypnoe (> 24 oddechy/
min); 3) tachykardia (> 90 uderzeń serca/min); 4) leukocytoza (> 12 000/μl) lub leukopenia (< 4000/μl) albo prawidłowa liczba leukocytów > 10% postaci niedojrzałych; może mieć etiologię niezapalną
Posocznica/sepsa
SIRS o potwierdzonej etiologii bakteryjnej
Ciężka posocznica/sepsa (objawy podobne Objawy sepsy z jednym lub więcej symptomów dysfunkcji narządowej, np.
do „zespołu septycznego”)
1. Układ sercowo-naczyniowy: zmniejszenie SBP ≤ 90 mmHg lub MAP ≤ 70 mmHg,
reagujące na podaż dożylną płynów.
2. Nerki: diureza < 0,5 ml/kg/godz. przez godzinę, pomimo odpowiedniego nawadniania.
3. Układ oddechowy: PaO2/FiO2 ≤ 250 lub ≤ 200, jeżeli źródłem zakażenia jest zapalenie płuc.
4. Zaburzenia hematologiczne: liczba płytek krwi < 80 000/μl lub zmniejszenie liczby
płytek o 50% w stosunku do najwyższej wartości oznaczonej w ciągu ostatnich
3 dni.
5. Równowaga kwasowo-zasadowa: niewyjaśniona kwasica metaboliczna z pH ≤ 7,30
lub BE ≥ 0,5 mEq/l i osoczowym stężeniem mleczanów 1,5- raza większym niż
górna granica normy wg danego laboratorium.
6. PCWP ≥ 12 mmHg lub OCŻ ≥ 8 mmHg.
Wstrząs septyczny
Objawy sepsy z hipotensją (SBP < 90 mmHg lub o 40 mmHg niższe od średniego
skurczowego ciśnienia tętniczego chorego) przez przynajmniej godzinę pomimo
odpowiedniego nawadniania lub w przypadku konieczności zastosowania wazopresorów dla utrzymania SBP ≥ 90 mmHg lub MAP ≥ 70 mmHg
Wstrząs septyczny oporny na leczenie
Objawy wstrząsu septycznego utrzymujące się > godzinę i niereagujące na podaż
płynów lub wazopresorów
Zespół uszkodzenia wielonarządowego
Zaburzenie czynności jednego lub więcej narządów, wymagające natychmiastowego
(multiple-organ dysfunction syndrome –
leczenia w celu utrzymania homeostazy
MODS)
Źródło: Zaadaptowano z: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee and Bernard et al. Crit Care
Med, za zgodą.
700 000 rocznie (średnio 3 przypadki na 1000 osób).
Dwie trzecie przypadków sepsy i wstrząsu septycznego występuje u pacjentów z ciężką chorobą podstawową. Wskaźnik zapadalności na sepsę oraz śmiertelność z jej powodu rośnie z wiekiem i jest większy
w przypadku chorób współistniejących. Zwiększająca się liczba przypadków ciężkiej sepsy w Stanach
Zjednoczonych jest związana ze starzeniem się populacji i wydłużeniem życia osób z chorobami przewlekłymi. Grupę osób z dużym ryzykiem rozwoju sepsy
stanowią chorzy na AIDS. Zwiększenie ilości stosowanych antybiotyków i chemioterapeutyków, leków
immunosupresyjnych, cewników dożylnych, leczenie
z użyciem różnej aparatury oraz wentylacja mechaniczna również odgrywają tutaj istotną rolę.
Szerzące się zakażenia bakteryjne są wiodącą
przyczyną zgonu na świecie, szczególnie
wśród małych dzieci. W Afryce Subsaharyjskiej w wybranych populacjach zbadano dokładnie
posiewy krwi. Okazało się, że zakażenie wywołane
wyizolowaną bakterią, szeroko rozpowszechnioną
w badanej grupie było przyczyną jednej czwartej zgonów dzieci powyżej 1. roku żcyia. Najczęściej izolowanymi szczepami były Salmonella species (pałeczki
niedurowe), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae i Escherischia coli. Dzieci z bakteriemią
przeważnie były nosicielami wirusa HIV lub były
niedożywione.
PATOFIZJOLOGIA
Większość przypadków sepsy jest wywoływana przez
bakterie lub grzyby, które zwykle nie powodują choroby ogólnoustrojowej u osób z prawidłową odpornością (tab. 29-2). Mikroorganizmy te wykorzystują
prawdopodobnie niedobory odpornościowe (np.
fagocytów, układu dopełniacza, przeciwciał naturalnych), aby przetrwać w organizmie żywiciela. Mikroorganizmy potrafią obejść wrodzone mechanizmy
332
Część IV • Powszechne choroby zagrażające życiu i zespoły
TABELA 29-2
Mikroorganizmy biorące udział w etiologii ciężkiej sepsy na podstawie badań przeprowadzonych w ośmiu medycznych
ośrodkach akademickich
Rodzaj mikroorganizmu
Liczba przypadków
bakteriemii, %
(n = 436)
Liczba przypadków udokumentowanego zakażenia bez bakte- Liczba przypadków
riemii, %
łącznie, %
(n = 430)
(n = 866)
Bakterie Gram-ujemnea
Bakterie Gram-dodatnieb
Grzyby
Flora mieszana
Klasyczne patogenyc
35
40
7
11
<5
44
24
5
21
<5
a Enterobacteriaceae,
pałeczki z rodzaju, Haemophilus spp., inne Gram-ujemne bakterie.
b Staphylococcus aureus,
c Takie
40
31
6
16
<5
koagulazo-ujemne gronkowce, enterokoki, Streptococcus pneumoniae, inne paciorkowce, inne gram-dadatnie bakterie.
jak: Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, H. influenza i Streptococcus pyogenes.
Źródło: Zaadaptowane z: Sands et al.
obronne organizmu przez produkcję wyszukanych
toksyn i innych zjadliwych czynników. W obu przypadkach siły obronne organizmu mogą nie zwalczyć
patogenów pomimo narastającej gwałtownie reakcji
zapalnej, co w rezultacie może prowadzić do ciężkiej
sepsy. Odpowiedź septyczna może być również wywołana egzotoksynami mikroorganicznymi działającymi jak superantygeny (np. toksyna 1 szoku toksycznego – toxic shock syndrome toxin 1).
Mechanizmy wykrywania drobnoustrojów
w organizmie ludzkim
Zwierzęta wykształciły niezwykle czułe mechanizmy
rozpoznawania i reagowania na zmienione cząsteczki
mikrobiologiczne. Najlepiej zbadanym przykładem
jest rozpoznawanie lipidu A, który jest częścią liposacharydu (LPS, endotoksyny bakteryjnej). Obecne
w osoczu białko wiążące LBP (LPS binding protein)
wiąże lipid A, następnie powstały kompleks LBP-LPS
wiąże się z receptorem CD14 na powierzchni monocytów, makrofagów i neutrofili. LPS jest dalej przekazywany na kompleks receptorowy MD-2 i TLR 4
(toll-like receptor 4) pośredniczący w transdukcji
sygnału do wnętrza komórki. Sygnał ten wyzwala
gwałtowną produkcję i uwalnianie mediatorów zapalnych, tj. czynnik martwicy nowotworu (tumor
necrosis factor – TNF; patrz poniżej), które wzmacniają sygnał LPS i przekazują go do innych komórek
i tkanek. Podobną reakcję wywołuje u zwierząt peptydoglikan, składnik ściany bakteryjnej i kwas lipotejcholowy (lipoteichoic acid – LTA), które również
wiążą się z receptorem CD14, z tą różnicą, że oddziałują one z innymi receptorami TLR. Obecność różnych receptorów TLR (dotychczas zidentyfikowano
10 różnych rodzajów ludzkich receptorów TLR) pozwala organizmom zwierzęcym rozpoznawać wiele
zachowanych cząstek drobnoustrojów. Zdolność receptorów TLR do wiązania się z niektórymi ligandami (np. hialuroniany, siarczan heparanu, nasycone kwasy tłuszczowe) sprzyja tezie, że cząsteczki
te odgrywają rolę w występowaniu objawów podobnych do sepsy, niezwiązanych z infekcją (zespół septyczny). W skład innego wzoru odpowiedzi zapalnej
na wtargnięcie drobnoustrojów do organizmu i zapoczątkowania procesu zapalnego wchodzą wewnątrzkomórkowe białka NOD1 i NOD2. Białka te rozpoznają pojedyncze fragmenty peptydoglikanu ściany
bakteryjnej, składowe układu dopełniacza (głównie
drogi alternatywnej), białko wiążące mannozę (mannose-binding lectin – MBL) i białko C-reaktywne
(C-reactive protein – CRP).
Zdolność do rozpoznawania określonych molekuł mikrobiologicznych może mieć wpływ zarówno
na potencjał odpowiedzi obronnej organizmu, jak
również bierze udział w patogenezie ciężkiej sepsy.
Na przykład kompleks receptorowy MD-2-TLR4 najczulej wykrywa liposacharyd LPS zawierający heksylowy lipid A (mający 6 acylowych reszt tłuszczowych). Większość tlenowych i warunkowo beztlenowych komensalnych bakterii Gram-ujemnych wywołujących sepsę i wstrząs septyczny (łącznie z E. coli,
Klebsiella, Enterobacter) ma taką strukturę lipidu
A. Po wniknięciu do organizmu gospodarza, często
przez uszkodzoną barierę nabłonkową, stan zapalny
lokalizuje się zazwyczaj w tkance podskórnej. Jeżeli
dojdzie do bakteriemii, jest ona przejściowa i niewielkiego stopnia, ponieważ drobnoustroje są sprawnie usuwane z krwiobiegu przez receptory TLR4
w błonie komórek Kupffera i makrofagów śledzionowych. Wydaje się, że te komensale błony śluzowej
częściej indukują stan septyczny przez miejscową reakcję zapalną w tkance niż po przedostaniu się do
krwiobiegu. Przeciwnie, Gram-ujemne bakterie ma-