5. Leczenie nadciśnienia: dlaczego, kiedy, do jakich wartości

5. Leczenie nadciśnienia: dlaczego, kiedy, do jakich wartości

Rozdział 
Leczenie nadciśnienia: dlaczego,
kiedy, do jakich wartości
Dowody na korzyści z leczenia nadciśnienia tętniczego
Kiedy należy rozpoczynać leczenie hipotensyjne
Docelowe wartości ciśnienia tętniczego
177
198
205
Dowody na korzyści z leczenia
nadciśnienia tętniczego
Dowody na korzyści wynikające z leczenia pochodzą częściowo z badań epidemiologicznych i eksperymentalnych, ale przede wszystkim z dużych badań klinicznych.
W
e wcześniejszych czterech rozdziałach omówiono epidemiologię, przebieg naturalny i patogenezę pierwotnego nadciśnienia tętniczego. Przedmiotem dalszej części monografii jest leczenie nadciśnienia tętniczego. W prezentowanym rozdziale omówiono korzyści i koszty leczenia nadciśnienia tętniczego.
W kolejnych dwóch rozdziałach przedstawiono zasady
leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego.
W obecnym rozdziale odniesiono się do poniższych zagadnień:
• Po pierwsze, jakie dowody przemawiają za tym,
że leczenie nadciśnienia tętniczego przynosi korzyści?
• Po drugie, przy jakich wartościach ciśnienia tętniczego należy rozpocząć leczenie farmakologiczne? Modyfikacja stylu życia, której zasady zostały omówione w następnym rozdziale, powinna być
zalecana wszystkim pacjentom, niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego.
• Po trzecie, jakie są docelowe wartości ciśnienia tętniczego, i czy są takie same dla różnych grup pacjentów?
W celu odniesienia się do powyższych zagadnień,
przedstawiono wyniki badań, w których porównywano chorych leczonych farmakologicznie z chorymi nieleczonymi lub otrzymującymi placebo. W rozdziale 7
przedstawiono wyniki badań, w których porównywano stosowanie różnych schematów terapeutycznych.
Dowody epidemiologiczne
Dowody epidemiologiczne, omówione w rozdziale 1, można zwięźle podsumować: ryzyko chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej rośnie stopniowo wraz ze wzrostem wartości ciśnienia tętniczego
(Prospective Studies Collaboration, 2002).
Zmniejszenie tempa wzrostu wartości
ciśnienia tętniczego
W długoterminowym badaniu Mialla i Chinna
(1973) z 15-17-letnim okresem obserwacji, którym objęto mężczyzn pochodzenia walijskiego, oraz w badaniu Obermana i wsp. (1967) z 24-letnim okresem obserwacji, którym objęto amerykańskich lotników, wykazano, że rozpoznanie nadciśnienia tętniczego wiąże się z dalszym rozwojem nadciśnienia tętniczego.
W obydwu badaniach wykazano, że im wyższe są wartości ciśnienia tętniczego, tym większe tempo wzrostu ciśnienia tętniczego (w trakcie obserwacji – przyp.
red.). Na podstawie wyników tych badań można sformułować następujący wniosek: postępujący wzrost ciśnienia tętniczego można zahamować, obniżając ciśnienie tętnicze. Hipotezę tę udowodniono w dużych badaniach klinicznych z zastosowaniem placebo: wzrost
ciśnienia tętniczego do wartości przekraczających

110 mmHg stwierdzono u 10 do 17% osób w grupie
otrzymującej placebo w porównaniu z bardzo małym
odsetkiem chorych w grupie otrzymującej leczenie hipotensyjne (patrz rozdział 4, tab. 4.3 i 4.4).
Dowody wynikające z badań
przeprowadzonych u ludzi
Wykazano ścisłą korelację stopnia nasilenia
uszkodzenia naczyń i wysokości ciśnienia tętniczego
w trzech sytuacjach: jednostronne zwężenie tętnicy
nerkowej, koarktacja (aorty) i nadciśnienie płucne.
Te trzy modele kliniczne wskazują na istotną rolę
wysokości ciśnienia tętniczego panującego w łożysku
naczyniowym w obrębie danego narządu, a nie na niekorzystne efekty związane z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego w obrębie całego układu
krążenia. Narządy, w których panuje niższe ciśnienie
tętnicze, są chronione; z wyższym – uszkadzane.
• Nerka ze zwężoną tętnicą nerkową charakteryzuje
się niższym ciśnieniem niż nerka po stronie przeciwległej. Stwardnienie tętniczek rozwijające się
w nerce przeciwległej do nerki ze zwężoną tętnicą,
z wysokim ciśnieniem, czasami jest nasilone w takim stopniu, że ciśnienie tętnicze może zostać obniżone do wartości prawidłowych jedynie w przypadku usunięcia nerki przeciwległej do zwężonej
tętnicy, równocześnie z leczeniem rewaskularyzacyjnym (Thal i wsp., 1963).
• Stwierdzono, że w tętnicach znajdujących się powyżej koarktacji, w których obserwuje się wyższe
wartości ciśnienia tętniczego, dochodzi do rozwoju
miażdżycy o większym stopniu nasilenia, w porównaniu z tętnicami zlokalizowanymi poniżej zwężenia, w których obserwuje się niższe wartości ciśnienia tętniczego (Hollander i wsp., 1976).
• Niskie ciśnienie w tętnicy płucnej zazwyczaj chroni te naczynia przed uszkodzeniem. Gdy u chorego dochodzi do rozwoju nadciśnienia płucnego
w przebiegu zwężenia zastawki mitralnej lub niektórych postaci wrodzonych wad serca, często dochodzi do rozwoju zarówno miażdżycy, jak i martwicy tętniczek w obrębie tętnic płucnych (Heath
i Edwards, 1958).
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE – ASPEKTY KLINICZNE
tości cholesterolu (Chobanian, 1990). W badaniach
na modelach zwierzęcych wykazano, że obniżenie ciśnienia tętniczego za pomocą leków hipotensyjnych jest
związane z korzystnym wpływem wyrażającym się
zmniejszeniem częstości występowania powikłań nadciśnienia tętniczego, włączając w to szybko rozwijające
się zmiany miażdżycowe (Chobanian i wsp., 1992).
Dowody z badań klinicznych z użyciem leków
hipotensyjnych
Uzyskane dane, wskazujące na korzyści wynikające z obniżania podwyższonych wartości ciśnienia
tętniczego, są najbardziej istotnym wynikiem badań.
W ciągu ostatnich pięciu dekad, od czasu wprowadzenia leków hipotensyjnych stosowanych doustnie, wykazano korzyści związane z obniżaniem ciśnienia tętniczego za pomocą leków hipotensyjnych do coraz niższych wartości docelowych. Ostatnio wykazano również korzyści związane z obniżaniem ciśnienia tętniczego u osób w wieku starszym. W wielu metaanalizach oceniających prawidłowo przeprowadzone badania kliniczne (Blood Pressure Trialsists; Psaty i wsp.,
2003; Staessen i wsp., 2003) potwierdzono wyniki
wcześniejszej metaanalizy Staessena i wsp. (2001):
„(…) Wyniki uzyskane w badaniach klinicznych,
w których porównywano leki hipotensyjne, mogą
wynikać z różnic w wysokości ciśnienia tętniczego
pomiędzy porównywanymi grupami. Wszystkie
leki hipotensyjne charakteryzują się porównywalną
skutecznością i profilem działań niepożądanych
w obserwacji długoterminowej. Przedstawione wyniki
wskazują na konieczność obniżania ciśnienia tętniczego
do najniższych wartości ciśnienia tętniczego jak jest to
tylko możliwe – aby uzyskać najbardziej wyrażone
zmniejszenie częstości występowania powikłań
sercowo-naczyniowych”.
Jak to zostanie zaznaczone, to szerokie pojęcie obejmuje różne grupy chorych, którzy wykazują odrębności w odpowiedzi na działanie różnych leków hipotensyjnych. (Wong i wsp., 2003). Niemniej jednak, przesłanie jest czytelne: im niższe wartości ciśnienia tętniczego, tym bardziej wyrażone korzystne działanie.
Dowody z badań na modelach zwierzęcych
Porównywalny wpływ nadciśnienia tętniczego
na przyspieszenie i stopień nasilenia progresji miażdżycy – jak stwierdzony u ludzi – wykazano w warunkach doświadczalnych u zwierząt. W badaniach mających na celu ocenę zwierząt, u których rozwinęło się
nadciśnienie tętnicze, stwierdzono bardziej nasilone zmiany miażdżycowe w porównaniu ze zmianami
u zwierzt z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego, otrzymującymi dietę o porównywalnej zawar-
Trudności w przenoszeniu wyników badań
klinicznych do codziennej praktyki
Przed przedstawieniem wyników szeregu badań klinicznych z randomizacją (RCT – randomized
controlled trial) i metaanaliz uzyskanych wyników,
na podstawie których formułowane są zalecenia dotyczące postępowania w praktyce klinicznej, celowym
wydaje się przedstawienie kilku uwag krytycznych.
Lekarze praktycy muszą być świadomi zarówno po-