Wybory do rad gmin, powiatów, sejmików województw

DOPISANIE DO SPISU WYBORCÓW
Wyborca niepełnosprawny na własny wniosek wniesiony na piśmie /formularz 1/
najpóźniej w 14 dniu przed dniem wyborów tj. 12.05.2014 r. może być dopisany
w wybranym przez siebie obwodzie głosowania, spośród obwodów dostosowanych dla
wyborców niepełnosprawnych.
Wyborca przebywający czasowo na obszarze gminy w dniu wyborów na własny wniosek
wniesiony osobiście na piśmie /formularz 2/ najpóźniej w 5 dniu przed dniem wyborów tj.
20.05.2014 r., może być dopisany w obwodzie właściwym dla miejsca jego przebywania.
Wyborca zmieniający miejsce pobytu przed dniem wyborów otrzymuje na swoje żądanie
wniesione na piśmie /formularz 3/, zaświadczenie o prawie do głosowania na podstawie
którego może zagłosować w dowolnym obwodzie głosowania na terenie kraju i za granicą.
Zaświadczenie o prawie do głosowania wyborca odbiera osobiście, albo przez upoważnioną
na piśmie /formularz 4/ osobę. W upoważnieniu wskazuje się imię/imiona/ i nazwisko oraz nr
PESEL wyborcy oraz pełnomocnika. Zaświadczenia o prawie do głosowania wydawane są do
23.05.2014 r./w godzinach pracy Urzędu.
Udostępnianie spisu wyborców. Spis wyborców jest udostępniany między 21 a 8 dniem
przed dniem wyborów tj. od 5 do 19.05.2014 r. Każdy z wyborców może sprawdzić, czy
został uwzględniony w spisie wyborców w urzędzie, w którym spis został sporządzony.
Udostępnienie spisu wyborców następuje na pisemny wniosek złożony na formularzu
przewidzianym w Rozporządzeniu MSWiA z dnia 27.07.2011 r. /formularz 5/. Na żądanie
wnioskodawcy informacja jest udzielona pisemnie.
Miejsce złożenia dokumentów. Urząd Miasta Oleśnicy Rynek Ratusz Wydział Spraw
Obywatelskich Biuro Ewidencji pok.202 IIp. w godzinach pracy od 8,00 do 16,00.
Termin i sposób załatwienia. Wpisanie do spisu wyborców załatwia się bezpośrednio
po złożeniu wniosku. Zaświadczenie o prawie do głosowania otrzymuje natychmiast po
złożeniu wniosku. Udostępnianie spisu wyborców następuje niezwłocznie po złożeniu
wniosku.
Podstawa prawna. Ustawa z dnia 5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy /Dz.U. z 2011 r.
Nr 21 poz.112 ze zm./, Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z
dnia 27 lipca 2011 r. w sprawie spisu wyborców /Dz.U. z 2011 r. Nr 158 poz.942 ze zm./
Postanowienie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 19 lutego 2014 r. w sprawie
zarządzenia wyborów do Parlamentu Europejskiego /Dz.U. z 2014r.poz.231/.
FORMULARZ 1
Burmistrza Miasta Oleśnicy
Wniosek o dopisanie do spisu wyborców
Na podstawie art. 27 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia Kodeks wyborczy /Dz.U. z 2011r. Nr 21,
poz.112 ze zm./ wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców w wyborach do Parlamentu
Europejskiego w dniu 25 maja 2014 r. w obwodzie głosowania
Nr................................. przy ul.............................................................. w Oleśnicy
1.
Nazwisko .....................................................................................................................
2.
Imiona...........................................................................................................................
3.
Imię ojca........................................................................................................................
4.
Data urodzenia.............................................................................................................
5.
Nr ewidencyjny............................................................................................................
6.
Obywatelstwo................................................................................................................
7.
Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:
a/ nazwa gminy /miasta dzielnicy/............................................................................
/kod pocztowy/
b/ miejscowość...........................................................................................................
c/ ulica.......................................................................................................................
d/ nr domu........................................ nr mieszkania.................................................
Data.............................................
..........................................................
czytelny podpis
FORMULARZ 2
Burmistrza Miasta Oleśnicy
Wniosek o dopisanie do spisu wyborców
Na podstawie art. 22 ustawy z dnia 5 stycznia Kodeks wyborczy /Dz.U. z 2011r. Nr 21, poz.112
ze zm./ wnoszę o dopisanie mnie do spisu wyborców w wyborach do Parlamentu Europejskiego
w dniu 25 maja 2014 r. w obwodzie głosowania w miejscu czasowego przebywania w :
a/ Oleśnica........................................................................................................
b/ ulica...............................................................................................................
c/ nr domu.....................................
d/ nr mieszkania...................................
1.
Nazwisko ................................................................................................................
2.
Imiona......................................................................................................................
3.
Imię ojca...................................................................................................................
4.
Data urodzenia.........................................................................................................
5.
Nr ewidencyjny PESEL ............................................................................................
6.
Obywatelstwo...........................................................................................................
7.
Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt
stały:
a/ nazwa gminy /miasta dzielnicy/............................................................................
/kod pocztowy/
b/ miejscowość...........................................................................................................
c/ ulica.......................................................................................................................
d/ nr domu........................................ nr mieszkania.................................................
Data.............................................
..........................................................
czytelny podpis
FORMULARZ 3
Oleśnica dnia..........................................
................................................................
/imię i nazwisko/
.................................................................
/adres
..................................................................
PESEL
Urząd Miasta Oleśnicy
Proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach do
Parlamentu Europejskiego w dniu 25 maja 2014 r.
.............................................................
/podpis/
Potwierdzam odbiór zaświadczenia
.........................................................
/data i podpis/
FORMULARZ 4
Oleśnica dnia..........................................
................................................................
/imię i nazwisko/
.................................................................
/adres
..................................................................
PESEL wyborcy
Urząd Miasta Oleśnicy
Upoważniam do odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania
w wyborach do Parlamentu Europejskiego w dniu 25 maja 2014 r.
....................................................................................................................
/imię i nazwisko pełnomocnika/
/nr PESEL pełnomocnika/
......................................................................................................................................
/adres zamieszkania pełnomocnika/
.............................................................
/podpis wyborcy/
FORMULARZ 5
Oleśnica dnia...............................................
............................................................
/nazwisko i imiona wnioskodawcy/
............................................................
BURMISTRZ MIASTA OLEŚNICY
/adres wnioskodawcy/
...........................................................
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW
Na podstawie art.36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy /Dz.U. Nr 21, poz. 112 z późn.zm./,
proszę o potwierdzenie, czy figuruję w spisie wyborców.
Imię / imiona/............................................................................................................... .......................
Nazwisko................................................................................................................................. ............
Adres zamieszkania:
Gmina /miasto/.................................................................................................................................
Miejscowość.................................................................................................................. .....................
Ulica....................................................................................................................................................
nr domu..................................................................................................................... .........................
nr mieszkania.......................................................................................................................................
...............................................................................
/podpis wnioskodawcy/
Wyjaśnienie:
Każdy może wnieść do burmistrza reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu, a w szczególności w sprawie: pominięcia
wyborcy w spisie wyborców, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa wybierania, niewłaściwych danych o osobach wpisanych do
spisu wyborców, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do
protokołu /art.37 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.- Kodeks wyborczy/.
Pełnomocnictwo do głosowania. Wyborca, który najpóźniej w dniu wyborów kończy 75 lat
oraz wyborca posiadający orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu
niepełnosprawności albo orzeczenie organu rentowego, może udzielić pełnomocnictwa do
głosowania w jego imieniu. Pełnomocnikiem może być osoba wpisana do rejestru wyborców
Miasta Oleśnicy lub posiadająca zaświadczenie o prawie do głosowania. Pełnomocnikiem nie
może być osoba wchodząca w skład komisji obwodowej, mąż zaufania zgłaszany przez
komitet oraz kandydat na posła. Pełnomocnictwo do głosowania można przyjąć maksymalnie
od dwóch osób jeżeli co najmniej jedną z nich jest wstępny, zstępny, małżonek, brat, siostra
lub osoba pozostająca w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli w stosunku do
pełnomocnika. Akt pełnomocnictwa sporządza się na wniosek wyborcy wniesiony przed datą
wyborów do 15 maja 2014 r. Do wniosku należy dołączyć : pisemną zgodę osoby mającej
być pełnomocnikiem na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania, kopię aktualnego
orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności. Akt
pełnomocnictwa do głosowania jest sporządzany w miejscu zamieszkania wyborcy
udzielającego pełnomocnictwa do głosowania lub w innym miejscu na obszarze gminy jeżeli
wyborca zwróci się o to we wniosku o sporządzenie aktu pełnomocnictwa. Przed
przystąpieniem do głosowania pełnomocnik okaże obwodowej komisji wyborczej dokument
umożliwiający stwierdzenie jego tożsamości /dowód osobisty, paszport/ oraz akt
pełnomocnictwa do głosowania. Wyborca ma prawo cofnięcia udzielonego pełnomocnictwa
do głosowania. Cofnięcie pełnomocnictwa następuje przez złożenie najpóźniej na 2 dni przed
dniem wyborów stosownego oświadczenia burmistrzowi lub doręczenie takiego
oświadczenia właściwej obwodowej komisji wyborczej w dniu głosowania. Wyborca, który
udzielił pełnomocnictwa do głosowania w jego imieniu może zagłosować osobiście, pod
warunkiem, że zrobi to wcześniej niż pełnomocnik. Wnioski o sporządzenie aktu
pełnomocnictwa do głosowania oraz wnioski zgody na przyjęcie pełnomocnictwa do
głosowania znajdują się w Biurze Ewidencji Ludności tut. urzędu pok.202 II p. tel. 71
7982177 lub 71 7982178.
WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA (podać datę wyborów):
Miejsce składania wniosku
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta *, do którego kierowany jest wniosek:
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca:
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca:
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***,
małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK
NIE*
Do wniosku załączono:
1. pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa;
2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności
wyborcy (nie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 75 lat);
3. kopię zaświadczenia o prawie do głosowania wydanego osobie, która wyraziła zgodę na przyjęcie
pełnomocnictwa (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, nie jest
wpisana do rejestru wyborców w tej samej gminie co wyborca udzielający pełnomocnictwa do głosowania) ;
4. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie
pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* (załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek
istnieje).
Miejsce Sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania (wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż
miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania):
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Oświadczenia
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa był
reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:
TAK
NIE*
Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:
TAK
NIE*
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
-
-
Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu,
w miejscu tym podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa):
..........................................................................................................
Adnotacje urzędowe
Numer wniosku:
Uwagi:
Podpis przyjmującego wniosek:
*
**
***
Niepotrzebne skreślić.
Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH
DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Miejsce składania
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta *, do którego kierowany jest wniosek:
Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Parlamentu
Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na (podać datę wyborów):
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca:
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość):
Adres zamieszkania:
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym **,
zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki
albo kurateli:
TAK
NIE*
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca:
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość):
Adres zamieszkania:
Oświadczenia i wnioski
Proszę o pozostawienie
aktu pełnomocnictwa
gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres*:
do
głosowania
do
odbioru
w
urzędzie
.......................................................................................................................................................................... .............
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................. .....................................................
.......................................................................................................................................................................................
Informuję, że wyraziłam/wyraziłem* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od (należy
podać imię i nazwisko, numer PESEL – a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwę
i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość – oraz adres zamieszkania wyborcy):
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
-
-
Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:
..........................................................................................................
Adnotacje urzędowe
Uwagi:
Podpis przyjmującego:
..........................................................................................................
* Niepotrzebne skreślić.
** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** Zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.