Ocena kliniczna wartosci i bezpieczenstwa adenotomii

Ocena kliniczna wartosci i bezpieczenstwa adenotomii

Ocena kliniczna wartoÊci i bezpieczeƒstwa adenotomii
endoskopowej – doÊwiadczenia w∏asne
Endoscopic adenotomy – clinical assessment of value
and safety – an own experience
Marek Krajewski1, Boles∏aw Samoliƒski2, Jacek Schmidt1
1
NZOZ Krajmed Centrum Nowoczesnej Laryngologii w Warszawie
Kierownik: M. Krajewski
2
Zak∏ad Profilaktyki Zagro˝eƒ Ârodowiskowych,
Wydzia∏ Nauk o Zdrowiu AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. B. Samoliƒski
F
Summary
High number of performed adenotomies inclines ENT surgeons to introduce more and more satisfying concerning safety, accuracy and results predictability surgical techniques. The aim of our study was to assess the value and safety of an
endoscopic surgical technique. The study was performed on 768 patients aged 7 months – 14 years. Group A (I) consisted of 453 patients on whom adenotomy was performed with use of Beckmann adenotome. Group B (II) consisted of
315 patients operated under endoscope control with the use of Jurasz forceps. An endoscopic technique gives remarkable decrease of intraoperative blood loss and eliminates post op bleedings, what increases patients safety. Low aggressiveness of an endoscopic technique compared to classic decreases incidents of undesirable post adenotomy signs and
symptoms. In authors opinion, the results obtained during study, definitely prove the superiority of endoscopic technique – it is worth of introducing into daily surgical practice.
H a s ∏ a i n d e k s o w e : adenotomia endoskopowa, objawy uboczne po zabiegu, krwawienie
K e y w o r d s : endoscopic adenotomy, side effects, bleeding
Otolaryngol Pol 2007; LXI (1): 21–24
© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi
F
Adenotomia jest jednà z najcz´Êciej wykonywanych operacji w wieku rozwojowym. Cz´stoÊç zabiegów sk∏ania do poszukiwania coraz doskonalszych metod operacyjnych, które stworzà mo˝liwoÊç minimalizacji powik∏aƒ i niepo˝àdanych objawów po operacji. Zastosowanie endoskopii w ogromny sposób poprawia bezpieczeƒstwo zabiegu poprzez mo˝liwoÊç dok∏adnego obserwowania wszystkich etapów operacji, kontroli krwawienia, jak równie˝ kontroli iloÊci i miejsca usuwanej tkanki ch∏onnej migda∏ka. Nie narusza si´ przyleg∏ych tkanek,
w tym ujÊç gard∏owych tràbek s∏uchowych.
Jednà z technik metody endoskopowej przedstawili na ∏amach Laryngoskopu Becker i wsp. [2], jak
równie˝ Hung-Meng i wsp. [4]. Zalecajà oni u˝ycie
koƒcówek endoskopu o Êrednicy 4 lub 2,5 mm i kàcie optyki 0° lub 30° wprowadzanych przez nos.
Usuwanie przerostu migda∏ka odbywa si´ za pomocà kleszczyków Blakesley’a z dost´pu przez usta
(lub z przeciwnego do endoskopu przewodu nosowego). Hung-Meng [4] do hamowania krwawienia
u˝ywa 3% wody utlenionej lub epinefryny stosowanych miejscowo. Becker i wsp. [2] hamowali krwawienia za pomocà elektrokoagulacji stosowanej pod
kontrolà wzroku w endoskopie. Wed∏ug wspomnianych autorów taka metoda operowania daje znakomite wyniki terapeutyczne. Technika ta pozwala na
selektywnà redukcj´ tkanki ch∏onnej w okolicy ujÊç
Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
21
M. Krajewski i inni
gard∏owych tràbek s∏uchowych, co jest szczególnie
wa˝ne u dzieci z wysi´kowym zapaleniem uszu [2,
8]. Wszystko to daje znaczny komfort psychiczny
i techniczny operujàcemu laryngologowi, który jest
w stanie dzia∏aç precyzyjnie. Du˝à pomoc w tamowaniu krwawieƒ stanowi mo˝liwoÊç zastosowania
elektrokoagulacji pod kontrolà endoskopowà,
zw∏aszcza u˝ywajàc do tego specjalnych ssaków, posiadajàcych izolacj´ na prawie ca∏ej swej d∏ugoÊci,
poza koƒcowym, aktywnym w procesie koagulacji
odcinkiem. Takà metodyk´ post´powania podali
Clemens i wsp. [3] stosujàc ssaki Freizera.
Celem pracy by∏a ocena wartoÊci klinicznej i bezpieczeƒstwa adenotomii z zastosowaniem techniki
endoskopowej w porównaniu z adenotomià wykonanà metodà klasycznà.
MATERIA¸ I METODY
Badania przeprowadzono u 768 chorych (425
dziewczynek i 343 ch∏opców) w wieku od 0,7 do 14
lat (Êrednia wieku 6,7 ± 0,5 lat) zakwalifikowanych
do adenotomii. Chorych podzielono na grupy. GRUPA I – 453 (260 dziewczynek i 193 ch∏opców) chorych w wieku od 7 miesi´cy do 14 lat (Êrednia wieku
6,5 ± 0,5 lat) i wadze od 9,4 do 51,6 kg (Êrednia 28,7),
u których adenotomi´ wykonywano metodà klasycznà, to znaczy z u˝yciem adenotomu Beckmana.
U niektórych chorych, w zale˝noÊci od wskazaƒ, wykonano oprócz adenotomii tonsilotomi´ i myringotomi´. GRUPA II – 315 chorych (165 dziewczynek i 150
ch∏opców) w wieku od 1 do 14 lat (Êrednia wieku 6,8
± 0,5 lat) i wadze od 10,8 do 54,3 kg (Êrednia 29,1),
u których adenotomi´ wykonywano metodà endoskopowà. W tej grupie równie˝ wykonano dodatkowo tonsilotomi´ i myringotomi´. W grupie I tonsilotomi´ wykonano u 70,19% chorych, a myringotomi´
u 47,24% chorych. W grupie II odsetek chorych,
u których wykonano tonsilotomi´ i myringotomi´
wynosi∏ odpowiednio 65,70% i 52,69%.
Zabieg operacyjny u wszystkich chorych by∏ przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. W grupie I wykonano adenotomi´ za pomocà
adenotomu Beckmana wprowadzanego przez usta.
Krwawienie hamowano tamponem z gazy wprowadzanym do cz´Êci nosowej gard∏a. W grupie II zabieg
przeprowadzano za pomocà kleszczyków Jurasza,
usuwajàc nadmiar tkanki ch∏onnej migda∏ka, tj. jego
cz´Êç blokujàcà nozdrza tylne i ujÊcia gard∏owe tràbek s∏uchowych. Zabieg przeprowadzany by∏ pod
kontrolà wzroku w endoskopie 0° i Êrednicy 4 mm
22
Ryc. 1. Schemat zabiegu – endoskop wprowadzony przez nos,
a kleszczyki Jurasza przez usta
wprowadzanym przez nos. Specjalnie zagi´ty i zaizolowany ssak s∏u˝y∏ do aspiracji krwi z okolic pola
operacyjnego, a póêniej do koagulacji i hamowania
krwawienia. CzynnoÊci te odbywa∏y si´ równie˝ pod
kontrolà wzroku w endoskopie (ryc. 1).
Po zabiegu, wspólnie z opiekunami/rodzicami
pacjenta omawiano objawy niepo˝àdane, jakie pojawi∏y si´ po operacji z okreÊleniem stopnia ich dokuczliwoÊci (z∏e, bardzo z∏e itp.). Obserwacje te dotyczy∏y siedmiu pierwszych dób po zabiegu. Oceniano: 1) samopoczucie dziecka: dobre, z∏e, bardzo z∏e,
2) bóle gard∏a, bóle uszu, zaburzenia dro˝noÊci nosa,
katar: brak, dokuczliwe, bardzo dokuczliwe (ryc. 2),
3) mierzono temperatur´: proszono o podanie wysokoÊci i liczb´ dni jej trwania po zabiegu (temperatur´ zalecano mierzyç 1 x dziennie wieczorem ok.
19:00), 4) cz´stoÊç i nasilenie krwawienia w okresie
pooperacyjnym, 5) mierzono iloÊç krwi utraconej
podczas zabiegu, treÊç krwista odsysana by∏a do naczynia, a nast´pnie mierzono jej obj´toÊç w kalibrowanej kolbie laboratoryjnej z dok∏adnoÊcià do 1 ml.
Analiz´ statystycznà przeprowadzono nieparametrycznym testem Manna-Whitney’a.
WYNIKI
W grupie I samopoczucie pacjentów po zabiegach oceniano jako dobre u 210 (46,36%), jako z∏e
u 189 operowanych (41,72%), a bardzo z∏e u 54 chorych (11,92%). Bóle gard∏a jako dokuczliwe ocenio-
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Bóle uszu
bardzo dokuczliwe
dokuczliwy
brak
dokuczliwe
brak
Grupa I
Grupa II
Zaburzenia
dro˝noÊci
nosa
bardzo dokuczliwy
brak
dokuczliwe
bardzo dokuczliwe
Samopoczucie Bóle gard∏a
no u 231 (50,99%), a u 23 (5,08%) jako bardzo dokuczliwe. Bólów gard∏a nie notowano u 199 pacjentów (43,93%). Bóle uszu jako dokuczliwe zg∏oszono
u 46 pacjentów (10,15%), a bardzo dokuczliwe u 1
(0,22%). Objawu tego nie notowano u pozosta∏ych
406 badanych (89,62%). Zaburzenia dro˝noÊci nosa
jako dokuczliwe oceniono u 225 (49,67%), a jako
bardzo dokuczliwe u 96 (21,19%). U pozosta∏ych
132 operowanych (29,14%) nie stwierdzono zaburzeƒ dro˝noÊci nosa. Jako dokuczliwy w tej grupie
chorych katar oceniono u 194 pacjentów (42,83%),
a bardzo dokuczliwy u 75 (16,56%), dolegliwoÊci tej
nie zarejestrowano u pozosta∏ych 184 (40,61%) badanych chorych (ryc. 2). Ârednia temperatura cia∏a
po zabiegu wynosi∏a 37,7° C (od 36,5° do 39,8° C)
i trwa∏a Êrednio 3,7 dnia (od 1 do 4 dni).
W grupie II samopoczucie pacjentów po zabiegach oceniano jako dobre u 312 (99,05%), jako z∏e
u pozosta∏ych 3 operowanych (0,95%). W tej grupie
nie by∏o chorych, u których zanotowano bardzo z∏e
samopoczucie po zabiegu. Ró˝nica mi´dzy liczbà
chorych zg∏aszajàcych z∏e i bardzo z∏e samopoczucie w badanych grupach by∏a znamienna statystycznie (odpowiednio p<0,001 i p<0,05). Bóle gard∏a jako dokuczliwe oceniono u 39 (12,38%). Nie
by∏o chorych, u których bóle gard∏a oceniano jako
bardzo dokuczliwe. Bóli gard∏a nie notowano u 276
pacjentów (87,62%). Ró˝nica mi´dzy liczbà chorych, u których bóle gard∏a by∏y dokuczliwe i bardzo dokuczliwe, jest znamienna statystycznie
(p<0,001 i p<0,05). Bóle uszu jako dokuczliwe zg∏oszono u 34 pacjentów (10,79%), a bardzo dokuczliwe u 1 (0,32%). Objawu tego nie notowano u pozosta∏ych 280 badanych (88,89%). Nie stwierdzono
ró˝nic znamiennych statystycznie mi´dzy badanymi grupami w cz´stoÊci wyst´powania bólów uszu
o ró˝nym stopniu nasilenia. Zaburzenia dro˝noÊci
nosa jako dokuczliwe oceniono u 61 (19,37%), a jako bardzo dokuczliwe u 2 (0,63%). Ró˝nica znamienna statystycznie dotyczy∏a chorych, u których
objaw oceniono jako dokuczliwy i bardzo dokuczliwy (odpowiednio p<0,05 i p<0,001). Jako dokuczliwy w tej grupie chorych katar oceniono u 58 pacjentów (18,41%), a bardzo dokuczliwy u 3
(0,95%). Ró˝nica znamienna statystycznie dotyczy∏a liczby chorych z dokuczliwym i bardzo dokuczliwym katarem (p<0,001 w obu przypadkach) (ryc.
2). Ârednia temperatura cia∏a po zabiegu wynosi∏a
36,8°C (od 36,2° do 39,1°C) i trwa∏a Êrednio 2,8
dnia (od 1 do 4 dni).
W przypadku obu tych parametrów ró˝nice mi´dzy grupà I i II by∏y znamienne statystycznie
Katar
Ocena adenotomii endoskopowej
brak
dokuczliwe
bardzo dokuczliwe
dobre
z∏e
bardzo z∏e
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Liczba chorych (%)
Ryc. 2. Objawy niepo˝àdane po zabiegach w grupach I i II
40
35
p<0,001
30
37,9
25
20
15
17,7
10
5
0
Grupa I
Grupa II
Ryc. 3. Ârednia iloÊç utraconej krwi w trakcie zabiegu
(p<0,05).
Ârednia iloÊç krwi utraconej w czasie zabiegu
w grupie I wynosi∏a 37,9 ml (od 10 do 220 ml),
a w grupie II 17,7 ml (od 11 do 98 ml), ró˝nica
w iloÊci utraconej w trakcie zabiegu krwi by∏a znamienna statystycznie (p<0,001) (ryc. 3).
W ciàgu pierwszej doby po zabiegu u chorych
z grupy I silne krwawienie wymagajàce interwencji
i/lub za∏o˝enia tamponady tylnej Belloqa wystàpi∏o
u 8 chorych (1,77%). U chorych w grupie II nie obserwowano krwawienia pooperacyjnego w ˝adnym
przypadku – ró˝nica mi´dzy badanymi grupami by∏a znamienna statystycznie (p<0,05).
OMÓWIENIE I WNIOSKI
Nale˝y zastanowiç si´, dlaczego zanotowano takà
ró˝nic´ w uzyskanych wynikach badaƒ mi´dzy grupami chorych. Zabieg wykonany metodà klasycznà
powoduje zdecydowanie wi´ksze uszkodzenie oko-
23
M. Krajewski i inni
licy operowanej poprzez znacznà, wykonywanà
praktycznie „na Êlepo” resekcj´ tkanek. Radykalne
usuni´cie mas migda∏ka gard∏owego musi byç powodem odczynu ze strony podÊcieliska b∏ony Êluzowej
okolicy cz´Êci nosowej gard∏a (bardzo wra˝liwej
i delikatnej – zw∏aszcza u dzieci), a wi´c i nozdrzy
tylnych z nast´powym zablokowaniem pasa˝u powietrza przez nos i zaleganiem wydzieliny, po∏àczonymi ze zwi´kszonà sekrecjà b∏ony Êluzowej nosa.
Podobne uwagi na temat uszkodzeƒ nozdrzy tylnych
w trakcie adenotomii poczynili Giannoni i wsp. [5].
Randal i wsp. [6] raz Nunez i wsp. [7] uwa˝ajà, ˝e
traumatyzacja okolicy cz´Êci nosowej gard∏a jest
przyczynà bólów pooperacyjnych, jak i zaburzeƒ
dro˝noÊci nosa w przypadku adenotomii. Wymienieni autorzy [6, 7] podajà podwy˝szonà temperatur´ cia∏a jako jeden z cz´Êciej obserwowanych objawów niepo˝àdanych w ciàgu pierwszych 36 godzin
po operacji. W badanych grupach Êrednia temperatura cia∏a by∏a znamiennie statystycznie wy˝sza
w grupie I. Znacznie d∏u˝szy (znamiennie statystycznie) by∏ te˝ okres trwania podwy˝szonej ciep∏oty cia∏a. Zak∏adajàc, ˝e nara˝enie na dzia∏anie Êrodków anestezjologicznych oraz wp∏yw innych zabiegów (tonsilotomia i myringotomia) w obu grupach
by∏y zbli˝one, podwy˝szenie temperatury cia∏a mo˝na t∏umaczyç w∏aÊnie wi´kszà traumatyzacjà tkanek
i d∏u˝szym oraz bardziej obfitym zaleganiem wydzieliny w cz´Êci nosowej gard∏a u chorych z grupy
I operowanych metodà klasycznà. Niebagatelny
wp∏yw na reakcj´ organizmu i podwy˝szonà ciep∏ot´ cia∏a mo˝e mieç iloÊç utraconej krwi. W badanych
grupach znacznie wi´ksza Êrednia utrata krwi oceniana w mililitrach zanotowana by∏a u chorych
z grupy I operowanych metodà klasycznà.
Metoda endoskopowa z zastosowaniem opisanego w metodyce ssaka z izolacjà, który oprócz
zasadniczego zastosowania stanowi narz´dzie do
koagulacji i opanowania krwawienia, pozwala na
bie˝àco likwidowaç jego êród∏o (pod kontrolà
wzroku). Podobne obserwacje poczynili w swoich badaniach Clemens i wsp. [3] oraz Wright
i wsp. [8]. U badanych chorych nie zanotowano
ani jednego krwawienia w grupie II operowanej
endoskopowo z zastosowaniem zmodyfikowanego ssaka do koagulacji. W grupie I obserwowano
krwawienia wymagajàce interwencji, chocia˝ odsetek krwawieƒ w tej grupie nie przekracza∏ podawanego najcz´Êciej w piÊmiennictwie i wynosi∏ 1,77% [1].
24
Technika endoskopowa zastosowana w adenotomii umo˝liwia Êródoperacyjne zmniejszenie utraty
krwi oraz eliminuje krwawienia pooperacyjne, dajàc wi´kszy poziom bezpieczeƒstwa choremu. Ma∏a
inwazyjnoÊç techniki endoskopowej w porównaniu
z metodà klasycznà obni˝a cz´stoÊç wyst´powania
innych dolegliwoÊci i objawów niepo˝àdanych obserwowanych zwykle po adenotomii. Zdaniem autorów wyniki, jakie uzyskano w trakcie badaƒ wykazujà, ˝e metoda endoskopowa warta jest wprowadzenia do codziennej praktyki klinicznej.
PIÂMIENNICTWO:
1. Becker SP, Roberts N, Coglianese D. Endoscopic adenoidectomy for relief of serous otitis media. Laryngoscope 1992; 102:
1379–1384.
2. Brodsky L. Modern Assessment of Tonsils and Adenoids. Pediatr Clin North Am 1989; 36: 1551–1569.
3. Clemens J, McMurray JS, Willging JP. Electrocautery versus
curette adenoidectomy: comparison of postoperative results.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 43: 115–122.
4. Huang HM, Chao MC, Chen YL, Hsiao HR. A combined method of conventional and endoscopic adenoidectomy. Laryngoscope 1998; 108: 1104–1106.
5. Giannoni C, Sulek M, Friedman EM, Duncan NO 3rd: Acquired nasopharyngeal stenosis: a warning and review. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: 163–167.
6. Nunez DA, Provan J, Crawford M. Postoperative Tonsillectomy Pain in Pediatric Patients. Electrocautery (Hot) vs Cold
Dissection and Snare Tonsillectomy A Randomized Trial.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 837–841.
7. Randall DA, Hoffer ME. Complications of tonsillectomy and
adenoidectomy. Otolaryngol HNS 1998; 118: 61–68.
8. Wright ED, Pearl AJ, Manoukian JJ. Laterally hypertrophic
adenoids as a contributing factor in otitis media. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 1998; 45: 207–214.
Adres autora:
Marek Krajewski
ul. Wa∏brzyska 11
02-739 Warszawa
tel. (22) 458-69-69, tel. kom. 604-204-404
e-mail: [email protected]
Prac´ nades∏ano: 7.01.2006 r.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1