Endoskopowe leczenie plynotoku nosowego

Endoskopowe leczenie plynotoku nosowego

Endoskopowe leczenie p∏ynotoku nosowego
Endoscopic treatment of cerebral rhinorrhea
Pawe∏ Str´k, Olaf Zagólski, Jacek Sk∏adzieƒ, Marian Kurzyƒski, Krzysztof OleÊ,
Marcin Konior, Karolina Hydzik-Sobociƒska, Daniel Najdzionek
Katedra i Klinika Otolaryngologii Collegium Medicum UJ w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Sk∏adzieƒ
F
Summary
Introduction: The frequency of different factors causing cerebrospinal fluid rhinorrhea (CFR) has lately changed. The incidence of iatrogenic CFR has reached 10% of all cases of CFR, due to an increasing number of endoscopic operations of the
sinuses and skull base, while idiopathic CFR is nowadays very rare. The current treatment method for CFR is surgical
repair of the fistula. Endoscopic surgery of the anterior skull base has become the standard procedure for the repair of cerebrospinal fluid (CSF) leaks of various origins. The aim of this study was to analyse results of endoscopic surgical technique used in our department for the treatment of CFR. Material and methods: Records of 5 patients aged from 46 to 69
(mean 58.2) years treated in the department between April 2004 and March 2006 were analysed retrospectively. 4 individuals had underwent endoscopic sinus surgery for sinus problems which resulted in iatrogenic CSF leak. One patient
had idiopathic CFR. 3 fistulas localised in the neighbourhood of the cribriform plate were closed using an „underlay” technique with synthetic dura, and covered with free mucosal grafts from the nasal septum, kept in place by fibrin glue. The
fistula in the neighbourhood of the sphenoid sinus posterior wall was closed using an „overlay” technique with surgical,
covered with synthetic dura. Results: In the 3 patients with cribriform plate fistulas the closure was successful and CFR
did not recur during 6 to 9 month’s follow-up. In the patient with sphenoid sinus fistula CFR recurred on exertion after 4
months. In one patient with cribriform plate fistula, CFR resolved spontaneously during preparation to surgery.
Conclusions: Endoscopic closure of the skull base fistula represents a minimally invasive and highly successful procedure. Our experience suggests thet the optimal surgical technique in the region of cribriform plate consists in performing
an „underlay” procedure with synthetic dura and covering the graft with free mucosal grafts from the nasal septum.
H a s ∏ a i n d e k s o w e : p∏ynotok nosowy, endoskopowa chirurgia nosa i zatok
K e y w o r d s : cerebrospinal fluid rhinorrhea, endoscopic sinus surgery
Otolaryngol Pol 2007; LXI (1): 69–73
© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi
F
WST¢P
W ostatnich latach zmienia si´ procentowy
udzia∏ niektórych przyczyn powstawania p∏ynotoku nosowego [5, 6]. Cz´stoÊç wyst´powania jatrogennego p∏ynotoku wzros∏a wraz z rozpowszechnieniem endoskopowych operacji zatok przynosowych i podstawy czaszki [5]. Urazy jatrogenne stanowià obecnie przyczyn´ ok. 10% wszystkich przypadków przetok mi´dzy przestrzenià podpaj´czynówkowà a górnymi drogami oddechowymi [6, 8].
W badaniach McMainsa i wsp. [11] miejsce uszko-
dzenia by∏o najcz´Êciej zlokalizowane w obr´bie
stropu sitowia i blaszki sitowej [11]. Z kolei, przypadki p∏ynotoku samoistnego sà niezwykle rzadkie,
a wià˝e si´ je z miejscowà atrofià struktur anatomicznych w otoczeniu przestrzeni p∏ynowych,
przede wszystkim w rejonie blaszki sitowej i siod∏a
tureckiego [6]. BezpoÊrednià przyczynà p∏ynotoku
idiopatycznego bywajà wahania ciÊnienia p∏ynu
mózgowo-rdzeniowego (PMR), na przyk∏ad w wyniku kaszlu [6]. Powszechnie przyj´tà metodà leczenia p∏ynotoku jest chirurgiczne zaopatrzenie
przetoki [1, 12, 15, 16] natychmiast po stwierdze-
Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
69
P. Str´k i inni
Tabela I. Charakterystyka grupy chorych
P∏eç
1. M
Wiek
strona OkolicznoÊci wystàpienia p∏ynotoku
Lokalizacja
przetoki
Technika
Czas
chirurgiczna obserwacji
46
prawa w celu potwierdzenia podejrzenia ch∏oniaka nieziarniczego
pobrano wycinki z sitowia; p∏ynotok pojawi∏ si´ w czasie
usuwania opatrunku z nosa
lewa operacja endoskopowego usuni´cia kostniaka zatoki czo∏owej
lewej, p∏ynotok w 2 dobie po zabiegu zaopatrz. endoskopowo
lewa samoistny
cz´Êç przednia
blaszki sitowej
p∏ynotok
ustàpi∏
samoistnie
underlay
prawa endoskopowa frontosphenoethmoidectomia obustronna
z powodu przewlek∏ego stanu zapalnego, p∏ynotok
zaopatrzony Êródoperacyjnie, wystàpi∏ ponownie
w drugiej dobie ponownie zaopatrzony endoskopowo
prawa ethmoidectomia z powodu brodawczaka odwróconego,
p∏ynotok zaopatrzony Êródoperacyjnie
cz´Êç przednia
blaszki sitowej
underlay
cz´Êç przednia
blaszki sitowej
underlay
2. M
69
3. K
59
4. M
58
5. M
59
niu wycieku PMR, w celu zapobiegania wst´pujàcemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych [1].
Wraz z rozpowszechnieniem technik endoskopowych, operacje z dost´pu wewnàtrznosowego wykonuje si´ coraz cz´Êciej w przypadku niepowik∏anych przetok zlokalizowanych w okolicy stropu sitowia przedniego i tylnego oraz zatoki klinowej [1,
2, 15]. P∏ynotok wynikajàcy z uszkodzenia tylnej
Êciany zatoki czo∏owej wymaga operacji zatoki czo∏owej z dost´pu zewn´trznego [12], choç Woodworth i wsp. [16] zamykali przetoki zlokalizowane w sàsiedztwie lub w obr´bie zachy∏ka czo∏owego i w samej zatoce czo∏owej równie˝ z dojÊcia wewnàtrznosowego pod kontrolà endoskopu. Zabiegi
coraz cz´Êciej wykonuje si´ z zastosowaniem chirurgii nawigowanej obrazowaniem [13, 14]. Diagnostyka przedoperacyjna obejmuje sztywnà endoskopi´ nosa w celu uwidocznienia przetoki. Pomaga
w tym dol´dêwiowe podanie fluoresceiny, a badanie uzupe∏nia tomografia rezonansu magnetycznego z kontrastem, którym jest najcz´Êciej roztwór Gadoliny-DTPA [3, 6–8, 10], tomografia komputerowa, zw∏aszcza spiralna, z mo˝liwoÊcià trójwymiarowej rekonstrukcji obrazu, po∏àczona z cysternografià (preparat kontrastujàcy Metrizamid), a tak˝e
diagnostyka biochemiczna – testy na obecnoÊç beta-2 transferyny na setonach umieszczanych w ró˝nych okolicach jam nosa [4–6]. W czasie zabiegów
najcz´Êciej stosuje si´ technik´ podk∏adania przeszczepu pod ubytek w oponie twardej (underlay)
lub umieszczenia dwóch fragmentów przeszczepu
70
cz´Êç przednia
blaszki sitowej
tylna Êciana zatoki
klinowej
overlay
2 lata
6 miesi´cy
4 miesiàce,
obecnie
diagnostyka
neurochirurgiczna
9 miesi´cy
8 miesi´cy
ponad i pod ubytkiem (sandwich). Innà mo˝liwoÊcià jest po∏o˝enie przeszczepu na koÊci podstawy
czaszki od strony jamy nosowej (overlay) [1, 10].
U˝ywa si´ liofilizowanej opony twardej, powi´zi
szerokiej lub sztucznej opony, którà nast´pnie pokrywa si´ przeszczepami b∏ony Êluzowej pobranej
ze Êrodkowej lub dolnej ma∏˝owiny nosowej, albo
z przegrody nosa [1, 4]. Niektórzy stosujà tkank´
t∏uszczowà, fragmenty koÊci lub chrzàstki wraz
z ochrz´stnà lub okostnà, pobrane z przegrody nosa, ∏àczàc przeszczepy z oponà za pomocà kleju
tkankowego [7, 8, 10]. Cz´Êç autorów poleca utrzymanie drena˝u l´dêwiowego oraz regularny pomiar
ciÊnienia PMR przez kilka dni po zabiegu, natomiast os∏ona antybiotykowa nie jest zwykle konieczna [2, 10]. Kontrola pooperacyjna powinna
byç d∏ugotrwa∏a (6 miesi´cy do 3 lat) i obejmuje badania obrazowe oraz rynoskopi´ [4, 10].
Celem pracy by∏o dokonanie analizy skutecznoÊci zabiegów endoskopowego zamykania przetok
o ró˝nych lokalizacjach, w poszukiwaniu optymalnego sposobu leczenia tych chorych.
MATERIA¸
Dokonano retroskopowej analizy dokumentacji
medycznej chorych leczonych z powodu p∏ynotoku
z okolicy zatok przynosowych i jamy nosowej
w Klinice Otolaryngologii Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagielloƒskiego w Krakowie, w okre-
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Endoskopowe leczenie p∏ynotoku nosowego
Ryc. 2. Schemat umiejscowienia przeszczepu w przypadku zastosowanej u omawianych chorych techniki underlay
Ryc. 1. Tomografia komputerowa – widok w p∏aszczyênie osiowej, z uwidocznieniem przetoki w obr´bie tylnej Êciany zatoki
klinowej (chora 3)
sie od kwietnia 2004 do marca 2006 roku (tabela I).
W grupie by∏o 4 m´˝czyzn i 1 kobieta (Êrednia wieku 58,2 lat). Cztery z omawianych osób by∏y operowane z powodu stanów patologicznych zatok przynosowych, a jednà hospitalizowano z powodu p∏ynotoku samoistnego (rycina 1). W przypadku, gdy
przetok´ stwierdzano w czasie zabiegu nie wykonywano dodatkowych badaƒ diagnostycznych. U pozosta∏ych pacjentów przed przystàpieniem do leczenia obecnoÊç p∏ynotoku potwierdzono w endoskopii jam nosa oraz badaniu biochemicznym wydzieliny z nosa. Wykonywano te˝ badania obrazowe – spiralnà tomografi´ komputerowà. U 4 chorych wykonano operacj´ wewnàtrznosowego zamkni´cia przetoki pod kontrolà endoskopu. Stosowano techniki underlay i overlay (ryciny 2 i 3).
W przypadku istnienia przetoki w sàsiedztwie
blaszki sitowej, miejsce przetoki uwidaczniano
z dost´pu wewnàtrznosowego po uprzednim
otwarciu komórek sitowych. Nast´pnie umieszczano sztucznà opon´ poni˝ej ubytku, pokrywajàc to
miejsce p∏atem Êluzówkowym z przegrody nosa,
umocowanym za pomocà kleju tkankowego. Ca∏y
przeszczep pokrywano spongostanem. U chorej
z przetokà w sàsiedztwie tylnej Êciany zatoki klinowej otwarto zatok´ przez jej przednià Êcian´ za pomocà grzybka Stammbergera, a nast´pnie wykonano zabieg technikà overlay, nak∏adajàc surgical na
przetok´. Przeszczep uszczelniono klejem tkanko-
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Ryc. 3. Schemat umiejscowienia przeszczepu w technice overlay, zastosowanej u chorej 3 z przetokà w obr´bie tylnej Êciany
zatoki klinowej
wym oraz pokryto tylnà Êcian´ zatoki sztucznà oponà, mocujàc jà równie˝ za pomocà kleju tkankowego. Zatok´ klinowà wype∏niono spongostanem.
WYNIKI
U wszystkich chorych, u których zaopatrzono
jatrogenne przetoki zlokalizowane w obr´bie sitowia, p∏ynotok ustàpi∏ i nie powróci∏ w okresie 6- do
9-miesi´cznej obserwacji. U chorej z przetokà w sàsiedztwie tylnej Êciany zatoki klinowej uzyskano
ustàpienie p∏ynotoku, powróci∏ on jednak po up∏ywie 4 miesi´cy. W wywiadzie chora podawa∏a ci´˝kà prac´ fizycznà w okresie rekonwalescencji, wykonywanà mimo zakazu. Chora jest obecnie diagnozowana przez neurochirurgów z powodu podejrzenia t´tniaka t´tnicy ∏àczàcej przedniej. U chorego
diagnozowanego w kierunku ch∏oniaka nieziarniczego, w czasie endoskopowego pobierania wycinków z sitowia stwierdzono w obr´bie blaszki sito-
71
P. Str´k i inni
wej po stronie prawej deficyt koÊci z ods∏oni´ciem
opony twardej. Miejsce to zabezpieczono surgicalem. W czasie usuwania opatrunku z nosa pojawi∏
si´ p∏ynotok, który ustàpi∏ samoistnie w drugiej dobie, w czasie przygotowywania chorego do zabiegu
endoskopowego zamkni´cia przetoki. Po zabiegach
u chorych nie stwierdzono objawów patologicznych ze strony centralnego systemu nerwowego.
Nie podawali oni równie˝ dolegliwoÊci zwiàzanych z operacjami.
istnie w okresie przygotowania do zabiegu nie wymaga∏ naszym zdaniem dalszego post´powania,
gdy˝ miejsce ods∏oni´cia opony twardej zosta∏o
uprzednio zaopatrzone w czasie pierwszego zabiegu i prawdopodobnie dzi´ki temu p∏ynotok, który
ujawni∏ si´ na skutek podra˝nienia tej okolicy podczas usuwania opatrunku i ustàpi∏ samoistnie po 2
dobach, nie powróci∏.
WNIOSKI
OMÓWIENIE
Technik´ endoskopowego zaopatrzenia przetok
zlokalizowanych w sàsiedztwie blaszki sitowej lub
Êcian zatoki klinowej uwa˝a si´ za standard post´powania dla niewielkich ubytków [1, 2, 15]. Tosun
i wsp. [15] oraz Bernal-Sprekelsen i wsp. [1] podkreÊlajà bardzo ograniczone, w porównaniu z dojÊciami zewn´trznymi, efekty uboczne zabiegów endoskopowych oraz prawie 100% skutecznoÊç tej
metody. Wi´kszoÊç autorów podaje skutecznoÊç
pierwszego zabiegu wykonywanego drogà endoskopowà na poziomie 90%, wskaênik skutecznoÊci
wzrasta przy reoperacji do 97% i do 99% w czasie
trzeciego zabiegu [4, 9–12], co znalaz∏o potwierdzenie w prezentowanej grupie chorych. Przyst´pujàc
do leczenia nale˝y mieç na uwadze lokalizacj´ oraz
rozleg∏oÊç przetoki, a tak˝e relacj´ mi´dzy produkcjà a wch∏anianiem PMR u konkretnego chorego.
Zwi´kszona produkcja lub zmniejszona absorpcja
PMR powoduje wzrost jego ciÊnienia, który mo˝e
prowadziç do utrzymywania si´ p∏ynotoku pomimo wysi∏ków operatora [3]. U chorej z p∏ynotokiem
samoistnym, u której przetoka znajdowa∏a si´ w sàsiedztwie tylnej Êciany zatoki klinowej, zastosowano technik´ overlay, gdy˝ inne techniki wymaga∏yby usuni´cia fragmentów kostnych tylnej Êciany zatoki. Wykonane zamkni´cie przetoki okaza∏o si´ za
pierwszym razem skuteczne tylko na krótki czas,
prawdopodobnie z powodu braku dyscypliny
u chorej – podj´∏a ona przeciwwskazany w okresie
rekonwalescencji wysi∏ek fizyczny, dêwigajàc
znaczne ci´˝ary, co powodowa∏o wzrost ciÊnienia
PMR. U chorych ze wzrostami ciÊnienia PMR ryzyko nawrotu p∏ynotoku jest szczególnie du˝e [12].
PrzyjmowaliÊmy zasad´, ˝e p∏ynotok jatrogenny
rozpoznany w czasie zabiegu powinien byç zaopatrzony natychmiast, natomiast p∏ynotok o innej
etiologii – mo˝liwie najszybciej po jego stwierdzeniu [5, 6]. Chory, u którego p∏ynotok ustàpi∏ samo-
72
1. Endoskopowe zabiegi zamkni´cia przetoki b´dàcej przyczynà p∏ynotoku nosowego sà skuteczne.
2. DoÊwiadczenie w∏asne wskazuje, ˝e optymalna technika zabiegu, przynajmniej w zakresie sitowia, polega na pod∏o˝eniu fragmentu sztucznej
opony pod ubytek, a nast´pnie pokryciu przeszczepu fragmentem b∏ony Êluzowej pobranej
z przegrody nosa, umocowanej za pomocà kleju
tkankowego.
PIÂMIENNICTWO
01. Bernal-Sprekelsen M, Aldobid I, Mullol J, Trobat F, TomasBarberan M. Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents
ascending bacterial meningitis. Rhinology 2005; 43: 277.
02. Carrau RL, Snyderman CH, Kassam AB. The management of
cerebrospinal fluid leaks in patients at risk for high-pressure
hydrocephalus. Laryngoscope 2005; 115: 205.
03. Kerr JT, Chu FW, Bayles SW. Cerebrospinal fluid rhinorrhea:
diagnosis and management. Otolaryngol Clin North Am
2005; 38: 597.
04. Kirtane MV, Gautham K, Upadhyaya SR. Endoscopic CSF
rhinorrhea closure: our experience in 267 cases. Otolaryngol
Head Neck Surg 2005; 132: 208.
05. Kruszewski W, Kruszewska K, Mantur M. P∏ynotok nosowy,
etiologia, objawy kliniczne oraz post´powanie diagnostyczne. Pol Merkuriusz Lek 2006; 118: 471.
06. Krzeski A, Hel-Zió∏kowska M. P∏ynotok nosowy – diagnostyka. Mag Otolaryngol 2002; 1: 5.
07. Landeiro JA, Flores MS, Lazaro BC, Melo MH. Surgical management of cerebrospinal fluid rhinorrhea under endoscopic control. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62: 827.
08. Landeiro JA, Lazaro B, Melo MH. Endonasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Minim Invasive Neurosurg 2004; 47: 173.
09. Liu Z, Zhang X, Chai L, Wen W, Zhang W, Hu L. The clinical analysis of endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi
2004; 18: 668.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Endoskopowe leczenie p∏ynotoku nosowego
10. Marton E, Billeci D, Schiesari E, Longatti P. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulas and encephaloceles: surgical indications and complications. Minim Invasive
Neurosurg 2005; 48: 175.
11. McMains KC, Gross CW, Kountakis SE. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Laryngoscope 2004,
114: 1833.
12. Brospinal fluid leaks: management of 97 patients over 10
years. Laryngoscope 2005; 115: 1774.
13. Paludetti G, Sergi B, Rigante M, Campioni P, Galli J. New
techniques and technology to repair cerebrospinal fluid rhinorrhea. Acta Otorhinolaryngol Ital 2004; 24: 130.
14. Tabaee A, Kassenoff TL, Kacker A, Anand VK. The efficacy
of computer assisted suregry in the endoscopic management
of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Otolaryngol Head Neck
Surg 2005; 133: 936.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
15. Tosun F, Gonul E, Yetiser S, Gerek M. Analysis of different
surgical approaches for the treatment of cerebrospinal fluid
rhinorrhea. Minim Invesive Neurosurg 2005; 48: 355.
16. Woodworth BA, Schlosser RJ, Palmer JN. Endoscopic repair
of frontal sinus cerebrospinal fluid leaks. J Laryngol Otol
2005; 119: 709.
Adres autora:
ul. Âniadeckich 2
31-501 Kraków
Prac´ nades∏ano: 1.08.2006 r.
73