Resorpcja jako powikłanie pourazowe – diagnostyka, leczenie

Transkrypt

© Borgis
Nowa Stomatol 2016; 21(2): 135-146 DOI: 10.5604/14266911.1208260
Renata Pazera1, *Joanna Szczepańska2
Resorpcja jako powikłanie pourazowe
– diagnostyka, leczenie
Resorption as a sequela of dental trauma – diagnosis and management
Doctoral studies, Dentistry of Developing Dentition Department, Medical University of Łódź
Head of Department: Professor Joanna Szczepańska, MD, PhD
2
Dentistry of Developing Dentition Department, Medical University of Łódź
Head of Department: Professor Joanna Szczepańska, MD, PhD
1
Słowa kluczowe
Streszczenie
resorpcja, dekoronacja, ankyloza
Mechaniczne uszkodzenie powierzchni tkanek przyzębia w trakcie m.in. intruzji
lub zwichnięcia całkowitego staje się potencjalnym obszarem wystąpienia resorpcji. Celem pracy było przedstawienie na podstawie piśmiennictwa resorpcji patologicznej występującej w zębach stałych u dzieci, ze szczególnym uwzględnieniem
diagnostyki, mechanizmu powstania oraz metod leczniczych. Zwrócono uwagę na
jej związek przyczynowo-skutkowy po wystąpieniu urazu.
Często przyczyną zgłaszania się do gabinetu stomatologicznego w wieku rozwojowym jest uraz zębów stałych. Resorpcja jest jednym z możliwych poważnych powikłań, która może doprowadzić do utraty zęba. Na podstawie piśmiennictwa przytoczono metody zmniejszające ryzyko jej wystąpienia oraz skutki późnego wykrycia
zmiany. Podkreślono istotę wizyt kontrolnych i wyszczególniono niepokojące zmiany kliniczno-radiologiczne mogące świadczyć o istnieniu resorpcji. Przedstawiono
schematy leczenia endodontycznego oraz postępowanie w przypadku ankylozy.
Podsumowując, resorpcja jako powikłanie po urazie stanowi nieraz ryzyko utraty
zęba pomimo prawidłowego zaopatrzenia zęba. Działanie czynnika uszkadzającego
wraz z czynnikiem podtrzymującym, jakim jest m.in. infekcja, uniemożliwia samoistną regenerację tkanek przyzębia i skutkuje rozwojem resorpcji, nawet po długim
czasie od wystąpienia urazu. Uświadomienie rodziców o istocie wizyt kontrolnych
jest ważne dla możliwości wykrycia powikłań w odpowiednim czasie.
Keywords
Summary
resorption, coronectomy, ankylosis
The area of mechanical damage rendered to the periodontal tissues upon intrusion
or tooth avulsion becomes a potential site of resorption. The purpose of this study
is to present the phenomenon of pathological resorption occurring in permanent
teeth in children, with a particular emphasis on the course of diagnosis, the mechanism of occurrence, and the treatment options. Special attention has been paid to
the cause-and-effect relationship between resorption and dental trauma.
Patients in developing age commonly seek the dentist’s help following dental trauma. Resorption is among the possible serious sequelae, potentially leading to loss
of the tooth. Based on literature review, methods that reduce the risk of its occurrence, and the effects of a delayed diagnosis have been listed. The importance of
follow-up appointments has been stressed, and the clinical and radiologic findings
have been specified. Endodontic therapy protocols have also been presented, along
with the indicated course of treatment for ankylosed teeth.
Nowa Stomatologia 2/2016
135
Renata Pazera,
Joanna Szczepańska
To recapitulate, resorption due to trauma frequently poses a risk of tooth loss in
spite of adequate tooth treatment immediately following the trauma. The combined effect of the damaging factor and a stimulating factor such as an infection,
may render the self-regeneration of the periodontal tissues impossible, and result
in the development of resorption, even a long time after the trauma. The parents’
awareness concerning the importance of follow-up dental appointments is vital for
a timely diagnosis of potential complications.
Wprowadzenie
Introduction
Resorpcja jest procesem doprowadzającym do utraty
tkanki zęba lub kości wyrostka zębodołowego. W warunkach
prawidłowych dotyczy korzeni zębów mlecznych. Resorpcja
korzeni zębów stałych jest zjawiskiem patologicznym. Różnicowana jest ze względu na powód powstania, stopień zaawansowania, miejsce wystąpienia. Uraz zęba jest jednym
z czynników wywołujących resorpcję zewnętrzną poprzez
uszkodzenie ozębnej. Dalszy jej rozwój zależy od istnienia
czynnika podtrzymującego, m.in. infekcji. Statystycznie najczęściej powstaje po zwichnięciu całkowitym i intruzji (1, 2).
Odpowiednie zaopatrzenie urazu nie stanowi zakończenia leczenia. Pacjent powinien zostać poinformowany
o istotności wizyt kontrolnych. Wczesne wykrycie powikłań, w tym resorpcji, pozwala na zahamowanie procesu
patologicznego i daje szanse na dłuższe utrzymanie zęba
w jamie ustnej. Leczenie resorpcji obarczone jest dużym
odsetkiem niepowodzeń, dlatego ważne jest, aby po urazie
zęba postępować zgodnie z aktualnymi wytycznymi m.in.
International Association of Dental Traumatology, co może
zmniejszać ryzyko jej wystąpienia (2, 3).
Leczenie resorpcji wewnętrznej i zewnętrznej zapalnej
polega na leczeniu endodontycznym i tymczasowym zaopatrzeniu zęba wodorotlenkiem wapnia. Chemo-mechaniczne opracowanie kanału i wprowadzenie alkalizującego
opatrunku wewnątrzkanałowego poprawiają stan miejscowy. Preferowaną metodą wypełnienia kanału jest użycie
płynnej gutaperki, która szczelnie wypełni zatoki resorpcyjne i nie doprowadzi do naprężeń w cienkich i osłabionych
ścianach korzenia. Miejsce połączenia zatoki resorpcyjnej
z ozębną zabezpiecza się m.in. materiałem MTA. Resorpcji
wymiennej nie leczy się endodontycznie. Ząb dotknięty ankylozą nie wyrzyna się, a u pacjenta w wieku rozwojowym
doprowadza do zahamowania wzrostu wyrostka. Skutkuje
to infrapozycją zęba. Postępowanie w tej sytuacji klinicznej
ma na celu zachowanie dobrej jakości kości wyrostka zębodołowego dla leczenia implantologiczno-protetycznego po
zakończonym wzroście pacjenta. Leczeniem z wyboru w tej
sytuacji może być dekoronacja (3, 4).
W niniejszej pracy na podstawie piśmiennictwa przedstawiono mechanizm powstawania resorpcji, sposoby jej
uniknięcia, metody diagnostyczne i leczenie.
Resorption is a process leading to loss of the tissue of
a tooth or the alveolar bone. In normal conditions it affects
the roots of the primary teeth. Root resorption in permanent
teeth is a pathological process. It is classified by its aetiology, advancement, and location. Dental trauma is among
the initiating factors of external resorption, as it severs the
periodontal ligament. Its progress depends on the presence
of a stimulating factor such as an infection. Statistically, it is
most common following tooth avulsion or intrusion (1, 2).
Adequate treatment of the traumatized tooth does not
complete the therapy. The patient needs to be informed of
the importance of the follow-up appointments. Early diagnosis of sequelae, including resorption, allows to arrest
the pathological process, and facilitates longer survival of
the tooth within the oral cavity. Management of resorption
frequently fails, hence the significance of following strictly
the current guidelines, including those by the International
Association of Dental Traumatology, to reduce the risk of
its occurrence (2, 3).
Management of internal resorption and external inflammatory resorption consists in endodontic therapy and
temporary filling with calcium hydroxide. Chemo-mechanical preparation of the canal and introduction of an alkaline
intracanal medicament improves the topical condition. The
preferred method of canal obturation is the use of a liquid
gutta-percha to seal sinus tracts, and prevent tension of
the thinned and weakened root walls. The point where the
sinus tract meets the periodontal ligament is treated with
e.g. Mineral Trioxide Aggregate (MTA). Replacement resorption is not treated endodontically. An ankylosed tooth
does not erupt, and in patients with developing dentition
the growth of the alveolar ridge is arrested, resulting with
an infra-position of the tooth. In such clinical conditions,
the course of treatment is aimed at preserving a good quality alveolar ridge for further implantation and prosthetic
treatment upon the completion of the patient’s growth. In
such circumstances, coronectomy may be adopted as the
treatment of choice (3, 4).
In this work on the basis of the literature was shown
the mechanism of resorption, ways of avoid, diagnostic
methods and treatment.
Urazy zębów występujące wśród dzieci Ental trauma in children
Urazy zębów wśród dzieci stają się coraz częstszą przyczyną zgłaszania się do gabinetów stomatologicznych.
136
Dental appointments due to teeth trauma in children
have been on the rise. Among all injuries requiring treat-
Wśród wszystkich urazów wymagających zaopatrzenia urazy zębów stanowią 5%. Analizując liczbę urazów leczonych
w Zakładzie Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2000-2003, najczęstszą przyczyną zgłoszenia było złamanie korony zęba obejmujące znaczną część zębiny, ale bez obnażenia miazgi,
oraz nadwichnięcie zęba (odpowiednio: 55 i 13% wśród
wszystkich pacjentów dotkniętych urazami zębów). Całkowite zwichnięcie zęba wymagające replantacji wystąpiło
u 2,9% badanych, a złamanie korony w okolicy szyjki zęba
dotyczyło 2,5% dzieci. Jednym z gorzej rokujących urazów
jest zwichnięcie całkowite zęba doprowadzające do uszkodzenia miazgi oraz tkanek przyzębia, tj. kości wyrostka
zębodołowego, włókien ozębnej, cementu korzeniowego
i dziąsła. Następstwem tego może być martwica miazgi, resorpcja lub ankyloza. Z mniejszą częstotliwością takie powikłania mogą wystąpić po intruzji zębów stałych (5-7).
Powikłania pourazowe
Odpowiednie postępowanie po urazie zęba, a właściwie już w miejscu wypadku, może wpływać zasadniczo na
pomyślność rokowania. Postępowanie po złamaniu w obrębie szkliwa i zębiny polega na odbudowie korony zęba
najczęściej materiałem złożonym. Jednak i w tym przypadku może dojść do komplikacji, zwłaszcza kiedy odłamanie
tkanek jest znaczne, a pacjent jest młody – a więc średnica
kanalików zębinowych jest duża i stopień mineralizacji substancji międzykanalikowej niewielki. Nawet szybka rekonstrukcja zęba nie zapewnia sukcesu leczenia. Do najczęściej
występujących powikłań należą: odkruszenie wykonanej
odbudowy, martwica miazgi z następstwami (m.in. przebarwienie zęba, przetoka, resorpcja, ankyloza), ruchomość
zęba bądź jego utrata. Dlatego tak istotne są wizyty kontrolne, których celem jest ocena stanu zęba po urazie – rozwoju korzenia, stanu miazgi i tkanek okołokorzeniowych.
Nawet po kilku latach dochodzić może do powikłań. Szacuje się, że częstość wystąpienia resorpcji po zwichnięciu
całkowitym waha się od 57,7 do 80%, a po intruzji: 38-66%,
gdyż są to urazy najgorzej rokujące (8-11).
Czynniki mogące wpływać na zmniejszenie ryzyka wystąpienia/nasilenia resorpcji:
–– wczesna diagnoza i wdrożenie odpowiedniego leczenia,
–– replantacja zęba do 20-30 min po urazie zwiększa
szanse na powodzenie do 85-97%,
–– w przypadku zwichnięcia całkowitego bez podjęcia
próby replantacji w miejscu wypadku – przechowywanie zęba w odpowiednim medium, tj. ślina,
świeże zimne mleko, fizjologiczny roztwór soli, biologiczny roztwór Hanksa (zbilansowany roztwór soli
potasu i sodu utrzymujący żywotność ozębnej do
24 godzin), dostępny w postaci gotowego zestawu
Save-A-Tooth, płyn ViaSpan – służący do przechowywania narządów w transplantologii, pozwala ograniczyć obumieranie komórek ozębnej i miazgi,
ment, dental traumas account for 5%. The analysis of all the
of traumas treated at the Dentistry of Developing Dentition
Department of the Medical University of Łódź in 2000-2003
revealed the most common reason for seeking dental help
to be crown fractures involving a substantial part of the dentine without pulpal exposure, followed by subluxations (55
and 13% respectively of the total number of patients affected with dental traumas). Dental avulsion necessitating
a replantation was found in 2.9% of the patients, and crownroot fracture in 2.5% of the treated children. Tooth avulsion
is among the injuries with poor prognosis, leading to damaged pulp and periodontal tissues, i.e. the alveolar bone, the
periodontal ligament, the root cementum, and the gingiva.
The potential sequelae include pulpal necrosis, resorption,
or ankylosis. Such complications, with lower prevalence,
may also follow the intrusion of permanent teeth (5-7).
Sequelae of dental trauma
Adequate management of dental trauma, as early as immediately on the site of the accident, may have a major impact
on the favourable outcome. Where there is enamel-dentine
fracture involved, the management consists in crown reconstruction, typically with a composite material. Nonetheless,
even such cases may entail complications, particularly when
tissue breakage is substantial and the patient is young, i.e. the
width of the dentinal tubules is large, and the mineralization
degree of the intertubular dentine is low. Even prompt tooth
reconstruction does not ensure treatment success. The most
prevalent complications include chipped off reconstruction,
pulpal necrosis with its sequelae (such as tooth discolouration, fissure, resorption, and ankylosis), tooth mobility, or tooth loss. Hence the importance of follow-up appointments,
aimed at tooth assessment following the trauma, including
such aspects as root development, and the condition of the
pulp and of the tissues surrounding the root. Complications
may follow the trauma as late as several years afterwards.
The prevalence of resorption due to avulsion is estimated to
range from 57.7-80%, and of resorption due to intrusion from
38-66%, these two entities being the injuries associated with
the poorest prognosis (8-11).
The factors potentially reducing of the risk of resorption/its aggravation:
–– early diagnosis and adequate management,
–– replantation of the tooth within 20-30 minutes after the trauma increases favourable prognosis up
to 85-97%,
–– in the case of avulsion without an attempt at replanting the tooth on the site of the accident, storage of
the tooth in a proper medium such as saliva, fresh
cold milk, saline, HBSS (a balanced solution of potassium and sodium salts that preserves periodontal
ligament’s viability up to 24 hrs, available as Sava-A-Tooth kit), ViaSpan solution used for organ storage
in transplantology, that allows to limit cellular death
within the periodontal ligament and the pulp,
137
Renata Pazera,
Joanna Szczepańska
–– w przypadku replantacji zęba z otwartym wierzchołkiem (przechowywanego w środowisku suchym
poniżej 60 min lub w środowisku fizjologicznym)
– przed replantacją moczenie zęba w roztworze
doksycykliny/minocykliny 0,05 mg/ml przez 5 min,
dodatkowo poleca się wcześniejsze moczenie w płynie Hanksa przez 30 min – umożliwia zahamowanie
infekcji bakteryjnej i przeciwdziałanie powikłaniom,
–– w przypadku replantacji zęba z otwartym wierzchołkiem (przechowywanego w środowisku suchym powyżej 60 min lub w środowisku wilgotnym, ale niefizjologicznym) – moczenie zęba przez 5 min w kwasie
cytrynowym, a kolejno przez 20 min w 2% fluorku
sodu/2,5% fluorku cynku – ma na celu zapobieganie
resorpcji,
–– pokrycie powierzchni korzenia przed replantacją minocykliną zwiększa szanse na rewaskularyzację do
91% (obecnie na etapie badań),
–– szynowanie elastyczne przez 7-10 dni lub przez 4 tygodnie w zależności od ukształtowania wierzchołka,
z wykorzystaniem m.in. materiałów do wykonania
mostów tymczasowych, drutu ortodontycznego,
włókna szklanego – może przeciwdziałać ankylozie
i resorpcji,
–– zastosowanie pasty antybiotykowo-steroidowej jako
opatrunku wewnątrzkanałowego po replantacji i obumarciu miazgi – powoduje zahamowanie stanu zapalnego,
–– po replantacji stosowanie ogólnoustrojowo tetracykliny w ilości 25 mg/kg m.c./dobę; u dzieci poniżej
12. roku życia nie zaleca się stosowania tetracyklin
z uwagi na ryzyko przebarwienia zębów stałych, alternatywą jest fenoksymetylopenicylina – antybiotyk należący do grupy β-laktamów, penicylin naturalnych, np. Ospen w dawce odpowiedniej do masy
i wieku dziecka – może sprzyjać gojeniu ozębnej
i miazgi, a także tkanek miękkich,
–– zaleca się wykonanie zdjęcia radiologicznego po
2-3 tygodniach od replantacji celem oceny ozębnej
i kości. W przypadku zaistnienia stanu zapalnego
przedłużenie leczenia endodontycznego nawet do
6-24 miesięcy (wymiana opatrunku co 3 miesiące),
–– dbałość o higienę jamy ustnej po urazie obniżającą
liczebność bakterii w jamie ustnej i kieszonce dziąsłowej, szczególnie ważna przy uszkodzeniu aparatu
zawieszeniowego zęba – ogranicza infekcję od strony ozębnej, w tym resorpcję zewnętrzną zapalną,
–– miękka dieta – odciążając ząb, zapewnia lepsze gojenie miazgi, ozębnej i kości (1, 2, 10, 12-15).
Mechanizm powstawania
i rozwoju resorpcji
Resorpcja w warunkach prawidłowych dotyczy tylko zębów mlecznych przed ich fizjologiczną wymianą. Zarówno
zęby mleczne, jak i stałe mogą być objęte resorpcją pato-
138
–– in the case of replantation of a tooth with an open
apex (extra-oral dry time under 60 minutes, or in physiologic media), prior to replanting, soaking the tooth
in a solution of doxycycline/minocycline 0.05 mg/ml
for 5 minutes; additionally, prior 30-minute soak in
HBSS is recommended to inhibit any bacterial infection and prevent complications,
–– in the case of replantation of a tooth with an open
apex (extra-oral dry time less than 60 minutes, or in
wet, yet non-physiologic media), a 5-minute soak in
citric acid, followed by a 20-minute soak in 2% sodium fluoride/2.5% zinc fluoride is recommended to
prevent resorption,
–– coverage of root surfaces with minocycline prior to
replantation increases the chances for revascularization up to 91% (currently being tested),
–– application of a flexible splint for 7-10 days or for
4 weeks, depending on the apex shape, with the use
of materials designed for temporary bridges, orthodontic wire, glass fiber to prevent ankylosis and
resorption,
–– application of an antibiotic and steroid paste as an
intracanal medicament following replantation and
pulpal necrosis to inhibit the inflammation,
–– following replantation, systemic administration
of tetracycline in the dosage of 25 mg/kg of body
weight/day; in children under 12 years of age, tetracycline is counter-indicated, owing to the risk of
discolouration of the permanent teeth, with Phenoxymethyl Penicillin (Pen V) available as a possible
alternative (an antibiotic from ß-lactam group, i.e.
natural penicillins), e.g. Ospen, at a dosage appropriate for the child’s age and body weight, to facilitate the healing of the periodontal ligament, the
pulp, and the soft tissues.
–– radiographic control of the affected site after
2-3 weeks from the replantation to assess the periodontal ligament and the bone; in the case of inflammation, the endodontic therapy should be extended
up to 6-24 months, with the medicament replaced
every 3 months,
–– adequate oral hygiene following the trauma to limit
bacterial growth within the oral cavity and the gingival socket, particularly important where there is
damage rendered to the tooth’s suspension apparatus, to prevent an infection of the periodontal ligament, including external inflammatory resorption,
–– soft food to relieve the tooth’s functional load, thus
facilitating improved healing of the pulp, the periodontal ligament, and the bone (1, 2, 10, 12-15).
The mechanism of resorption
occurrence and progress
In normal circumstances, resorption affects only primary (deciduous) teeth before they are naturally replaced by
logiczną. Etiologia tego procesu jest złożona i nadal pozostaje przedmiotem wielu badań. Resorpcja zewnętrzna
rozpoczyna się od mechanicznego lub chemicznego uszkodzenia powierzchni korzenia. Następuje wówczas naruszenie warstwy ochronnej pracementu i cementoblastów,
prowadząc do odsłonięcia cementu komórkowego. Warunkiem samoistnej regeneracji jest brak infekcji lub ucisku
w tej okolicy (czas gojenia to około 2-3 tygodnie przy małej
powierzchni uszkodzenia). W literaturze określane jest to
resorpcją naprawczą – powierzchniową.
Rozwój resorpcji zależy od pojawienia się komórek klastycznych, które nie mają możliwości adhezji i działania,
gdy powierzchnia korzenia jest nienaruszona. Osteoklasty
oraz odontoklasty demineralizują powierzchnię korzenia.
Ostatecznie niszczą również warstwę organiczną. Mechanizm działania oraz pochodzenie odontoklastów nie zostały w pełni poznane, choć wykazano wiele cech upodabniających je do osteoklastów. Jedną z nich jest obecność na
powierzchni receptora RANK (ang. receptor activator of
nuclear factor kappa B), który jest kluczowy w procesie regulacji działania osteoklastów i odontoklastów. Aktywacja
następuje poprzez połączenie z ligandem RANKL (1, 2, 4,
16, 17). Istnieje wiele czynników mających wpływ na aktywność komórek klastycznych (tab. 1).
Zaktywowane komórki klastyczne zakwaszają środowisko poprzez obecność w błonach komórkowych pomp
protonowych. Rozpuszczeniu apatytów tkanki zęba sprzyja
spadek pH oraz uwalnianie enzymów hydrolitycznych, jonów chlorowych i wodorowych. Dodatkowo wydzielane
przez komórki klastyczne metaloproteinazy (MMP-9) oraz
katepsyna K uszkadzają część organiczną tkanki zęba. Nieprzerwane działanie czynnika uszkadzającego powoduje
głębszą destrukcję tkanek (1, 11, 16).
permanent teeth. Both primary and permanent teeth may
be affected by pathological resorption. The aetiology of
this process is complex, and remains the subject of numerous studies. External resorption is initiated by mechanical
or chemical damage to root surfaces. The protective layer
of precementum and cementoblasts is then compromised,
resulting in the exposure of the cellular cementum. For selfregeneration to occur, no infection or pressure in this area
may take place (healing time is approximately 2-3 weeks
when the damage is not extensive). This is referred to in
literature as repair-related surface resorption.
The progress of resorption depends on the presence
of clastic cells unable to adhere and act on an uncompromised root surface. Osteoclasts and odontoclasts demineralize the root surface. Ultimately, they also destroy the organic layer. The mechanism of action for odontoclasts and
their origin remain unclear, even though their numerous
similarities to osteoclasts have been identified, the presence of RANK (Receptor Activator of Nuclear Factor κβ) on
their surface among them, instrumental in regulating the
osteoclast and odontoclast activity. The activation takes
place when RANKL (receptor activator of nuclear factor κβ
ligand) is bound (1, 2, 4, 16, 17). There are many factors
regulating the activity of clastic cells (tab. 1).
The activated clastic cells acidify the environment through their presence in the cellular membranes of proton
pumps. The dissolution of the apatites of dental tissue is
facilitated by the decreased pH and the release of hydrolytic enzymes, and chloride and hydrogen ions. Moreover,
MMP-9 and cathepsin k secreted by the clastic cells damage the organic portion of the dental tissue. The continuous
activity of the damaging factor results in more profound
destruction of the tissues (1, 11, 16).
Tab. 1. Czynniki regulujące aktywność komórek klastycznych
Tab. 1. The factors regulating the activity of clastic cells
Rodzaj czynnika
czynnik stymulujący kolonię
monocytów
i makrofagów M-CSF
OPG – osteoprotegryny
transformujący czynnik
wzrostu β – TGF-β
transformujący czynnik
wzrostu β – TGF-β
interleukina 1β
hamuje aktywność komórek
klastycznych poprzez
blokowanie receptora RANK
stymuluje produkcję OPG
zwiększa aktywność komórek
poprzez zwiększenie ilości
RANKL
interleukina 6
interferon gamma
CSF-1
M-CSF
Kind of factor
Action
M-CSF (monocyte macrophage colony
stimulating factor)
inhibit cell activity
by blocking RANK
Działanie
hamuje proces
osteoklastogenezy
udział w powstawaniu
komórek prekursorowych
osteoklastów
OPG (osteoprotegerins)
TGF-β (transforming growth
factor-β)
TGF-β (transforming growth
factor-β)
interleukin 1β
stimulates OPG production
increase the activity of cells
by upregulating RANKL
interleukin 6
interferon gamma
CSF-1 (colony stymulating
factor)
M-CSF
inhibits the process
of osteoclastogenesis
contribute to the formation
of osteoclast precursor cells
139
Renata Pazera,
Joanna Szczepańska
140
Rodzaje resorpcji
Types of resorption
W zależności od miejsca rozpoczęcia resorpcji wyróżnia
się resorpcję wewnętrzną i zewnętrzną. Można wymienić dwa typy resorpcji wewnętrznej: zapalną i zamienną.
Pierwsza z nich skutkuje utratą tkanki zęba i jego osłabieniem, a druga doprowadza do obliteracji kanału. Resorpcja wewnętrzna z uwagi na lokalizację dzieli się na: typ
A – w koronie zęba, typ B – w kanale korzeniowym, typ C
– prowadzi do perforacji ściany kanału korzeniowego, typ
D – perforacja komory zęba. Zewnętrzną resorpcję dzielimy na: zapalną, powierzchowną, wymienną i ankylozę. Na
powierzchni korzenia może występować w okolicy przyszyjkowej, środkowej lub okołowierzchołkowej (1, 3, 11, 17).
Konsekwencjami pourazowego uszkodzenia zębów
według Andreasena mogą być różne postacie resorpcji
zewnętrznej, tj. powierzchniowa (naprawcza), związana
z infekcją (zapalna) oraz z ankylozą (resorpcja wymienna,
zastępcza, zamienna, kościozrost), a także przejściowa
destrukcja kości w okolicy okołowierzchołkowej/rejonie
brzeżnym. Uszkodzenie powierzchni korzenia bez odsłonięcia kanalików zębinowych oraz naruszenia warstwy cementoblastów umożliwia samoistną regenerację – odbudowę włókien Sharpeya i cementu. W ten sposób dochodzi
do naprawy zlokalizowanych i małych zatok resorpcyjnych.
Zadziałanie czynnika zapalnego nasila proces resorpcji
(resorpcja zapalna). Występuje przy jednoczesnym zainfekowaniu miazgi oraz uszkodzeniu korzenia odsłaniającym
kanaliki zębinowe. Leczenie endodontyczne poprzez usunięcie źródła bakterii jest najwłaściwszym sposobem postępowania. Brak czynnika bakteryjnego przy dużym uszkodzeniu powierzchni korzenia (powyżej 4 mm2) doprowadza
do nasilenia właściwości remodelujących kości. W konsekwencji ząb zrasta się z kością (resorpcja wymienna). Natomiast urazy doprowadzające do kompresji ozębnej mogą
skutkować przejściowymi zmianami w przyzębiu brzeżnym
lub tkankach okołowierzchołkowych (ang. transient apical
breakdown – TAB). Ten typ resorpcji uszkodzonej tkanki
przyzębia poprzedza samoistną regenerację. W badaniu
klinicznym może pojawić się ziarnina w kieszonce dziąsłowej. Natomiast analiza zdjęć radiologicznych ujawnia przejściowe poszerzenie otworu wierzchołkowego lub zanik kości/tkanki zęba. W ten sposób w przypadku TAB stworzone
zostają warunki dla zwiększenia dopływu krwi do miazgi
poprzez poszerzony otwór wierzchołkowy i wzmocnienie
jej zdolności regeneracyjnych (14).
Do przyczyn powstania resorpcji wewnętrznej należą:
przewlekłe stany zapalne miazgi, leczenie metodą amputacji lub pokrycia bezpośredniego, czynniki urazowe (jatrogenne, np. przegrzanie miazgi, niedopasowane wypełnienie). Ponadto do czynników ogólnych sprzyjających
tego typu resorpcji zaliczają się: półpasiec, nadczynność
przytarczyc, nadciśnienie, awitaminozy – głównie witaminy A. Natomiast wśród czynników powodujących resorpcję
zewnętrzną można wymienić: przewlekłe zapalnie tkanek
okołowierzchołkowych, leczenie ortodontyczne, urazy zę-
Depending on the place of its initiation, resorption is
classified as internal or external. Two types of external
resorption may be listed, namely inflammatory and replacement resorption. The first type results in loss of the
dental tissue and its weakening, the second obliterates the
canal. According to its location, external location is classified as type A located in the crown, type B located in the
root canal, type C which ultimately leads to perforation of
the root canal wall, and type D where the pulp chamber
is perforated. External resorption is classified into surface
resorption, replacement resorption, and ankylosis. On the
root surface it may involve the cervical area, the central
area, or the periapical area (1, 3, 11, 17).
According to Andreasen, the consequences of teeth
damage due to trauma may include various forms of
external resorption, i.e. surface (repair-related) resorption, resorption related to infection (inflammatory), or
to ankylosis (replacement resorption, bone fusion), as
well as transient destruction of the bone in the periapical
area/the marginal region.
The damage of the root surface without the exposure
of the dentinal tubules or compromising the cementoblast layer allows for self-regeneration, i.e. spontaneous
reconstruction of Sharpey’s fibres and the cementum,
thus facilitating the repair of localized, slight sinus tracts.
When an inflammatory factor contributes, the resorption
process is enhanced, which is referred to as inflammatory
resorption, occurring when at the same time the pulp is
infected, and the damage to the root results in the exposure of the dentinal tubules. Endodontic therapy aimed
at removing the source of bacteria is the most appropriate course of treatment. When there is no bacterial
factor present, yet the root surface damage is extensive (> 4 mm2), the bone’s remodelling properties are enhanced. Consequently, the tooth fuses with the bone,
and thus replacement resorption occurs. Injuries resulting in the compression of the periodontal ligament may
cause transient changes in the marginal periodontium or
the periapical tissues, which is referred to as transient
apical breakdown (TAB). This type of resorption of the damaged periodontal tissue precedes spontaneous regeneration. In a clinical examination, granulomatous tissue in
the gingival socket may be found. Radiographic images,
in turn, show transient widening of the apical opening, or
an atrophy of the bone/dental tissue. An increased blood
supply to the pulp through the widened apical opening is
thus facilitated in TAB, and its regenerative properties are
enhanced (14).
The underlying causes of internal resorption include chronic inflammatory conditions of the pulp, treatment by amputation or direct coverage, and traumatic
factors (iatrogenic, such as overheated pulp or ill-fitted
filling). Additionally, the general factors stimulating this
type of resorption include herpes zoster virus, parathyro-
bów, replantacja, wybielane zębów martwych, ucisk zębów sąsiednich, choroby przyzębia, radioterapia, choroby
systemowe (choroba Pageta, choroba Gauchera, zespół
Turnera, zespół Kabuki) (2, 3, 11, 18, 19).
Objawy resorpcji
Wśród objawów charakterystycznych dla resorpcji można wymienić:
– przebarwienie korony zęba, gdy zatoka resorpcyjna
występuje w części koronowej. Bogato unaczyniona
tkanka łączna jest widoczna przez cienką warstwę
tkanek zęba, szczególnie w okolicy przyszyjkowej,
– pojawienie się samoistnych dolegliwości bólowych
oraz stanów ropnych w przypadku zaawansowanej
perforującej resorpcji wewnętrznej. Zakażona tkanka z jamy zęba przedostaje się do tkanek przyzębia
dając wymienione objawy,
– ubytek tkanek zęba widoczny na zdjęciach radiologicznych lub w badaniu CBCT (tomografia komputerowa wiązki stożkowej). Opisano kilka charakterystycznych cech resorpcji wewnętrznej różnicującej
ją z resorpcją zewnętrzną: regularność i gładkość
granic ubytku, jednolicie wysycone przejaśnienie
o owalnym lub kulistym kształcie gładko przechodzące w ściany komory lub kanału, symetryczne ułożenie względem światła kanału, kąt padania promieniowania rentgenowskiego nie zmienia położenia
przejaśnienia,
– w przypadku dużego uszkodzenia ozębnej (powyżej 20%) dochodzi do ankylozy. Charakterystyczne
objawy kliniczne: metaliczny odgłos opukowy, brak
fizjologicznej ruchomości zęba, postępująca reinkluzja, a radiologicznie brak widocznej szpary ozębnej.
Często dochodzi do połączenia kości z powierzchnią wargową/policzkową/językową korzenia, co nie
jest widoczne na dwupłaszczyznowym zdjęciu radiologicznym. Pierwsze symptomy resorpcji mogą
wystąpić po 2 miesiącach od urazu. Podejrzenie jej
wystąpienia istnieje, gdy w porównaniu z zębem jednoimiennym, badany ząb znajduje się w infraokluzji
od 1/8 do 1/4, wówczas dana okolica powinna być
kontrolowana co 3 miesiące,
– skracanie długości korzenia jako skutek zapalnej resorpcji zewnętrznej w okolicy okołowierzchołkowej,
– przy dużym stopniu nasilenia resorpcji wzrasta ruchomość zęba (2, 3, 14, 16, 20-23).
Leczenie resorpcji
W miejscu uszkodzenia włókien ozębnej i cementu
może dochodzić do powierzchniowej resorpcji korzenia.
Nie wymaga ona interwencji lekarza, często przebiega niezauważalnie. Przeciwnie do resorpcji zapalnej, która jest
procesem postępującym i agresywnym. Określono związek
między stopniem tej resorpcji a liczebnością bakterii w kanale (14, 24).
id hyperactivity, hypertension, vitamin deficiency (particularly vitamin A deficiency). External resorption may be
caused or facilitated by chronic inflammation of apical
tissue, orthodontic treatment, dental trauma, replantation, whitening of non-viable teeth, pressure rendered
by the adjacent teeth, periodontal diseases, radiotherapy, systemic diseases (such as Paget’s disease, Gaucher’s
disease, Turner’s syndrome, Kabuki syndrome) (2, 3, 11,
18, 19).
Symptoms
The symptoms characteristic of resorption may be
mentioned:
– discolouration of the dental crown when the sinus
tract is located in the crown portion of the tooth.
The highly vascularized connective tissue is visible
through the thin layer of dental tissue, particularly
in the cervical area,
– spontaneous pain and a purulent condition in the
case of advanced perforating internal resorption,
owing to the infected tissue from the dental cavity
being transferred to the periodontal tissues,
– dental cavity visible in radiographs or in CBCT
scans (cone beam computer tomography). A number of characteristic signs of internal resorption
that differentiate it from external resorption have
been described, including the regularity and the
smoothness of the cavity borders, uniformly dense
radiolucence of an oval or round shape smoothly
extending into the chamber or canal wall, symmetrically located relative to canal lumen, x-ray angulation does not affect the location of the radiolucence,
– in the case of extensive damage to the periodontal
ligament (over 20%), ankylosis occurs. The clinical
findings include a metallic sound on percussion, lack
of physiological tooth mobility, progressing reinclusion, the periodontal ligament space invisible in
a radiograph. Frequently, the bone fuses with the
labial, buccal or lingual surface of the root, which
is not visible in a 2D radiograph. First resorption
symptoms may occur 2 months after the trauma.
Resorption may be suspected when, relative to its
counterpart, a tooth is in 1/8-1/4 infra-occlusion.
The area in question should then be re-examined
every 3 months,
– shortening root length due to inflammatory external
resorption in the periapical area,
– increasing tooth mobility when resorption is severe (2, 3, 14, 16, 20-23).
Management
At the site of damage to the fibres of the periodontal
ligament and the cementum, surface root resorption may
occur that does not require medical intervention, and is
141
Renata Pazera,
Joanna Szczepańska
Właściwe leczenie rozpoczyna się od usunięcia przyczyny. Usunięcie zainfekowanej miazgi jest pierwszym etapem
leczenia resorpcji wewnętrznej. Podobnie postępująca zapalna resorpcja zewnętrzna spowodowana urazem również
wymaga rozpoczęcia leczenia endodontycznego. Sposób
postępowania zależy od stopnia jej nasilenia. W przypadku
istnienia przejaśnienia bez połączenia z ozębną rozpoczyna
się od oszczędnego chemo-mechanicznego opracowania
kanału. Wskazanym jest wówczas przepłukiwanie kanału
5,25% NaOCl do uzyskania czystych popłuczyn. Skuteczność usunięcia metaplastycznej tkanki zapalnej można
osiągnąć poprzez podgrzanie wysoce stężonego roztworu
środka płuczącego (5,25% NaOCl) do temperatury 60-70°C
i zastosowanie dodatkowo 3% H2O2. Tymczasowo do kanału wprowadza się wodorotlenek wapnia na okres 3 tygodni,
który zmniejsza kwasowość środowiska, hamuje aktywność
osteoklastów i hydrolaz oraz zwiększa aktywność fosfatazy
zasadowej. W przypadku zapalnej resorpcji zewnętrznej
okres tymczasowego zaopatrzenia zęba wodorotlenkiem
wapnia ulega wydłużeniu. Widoczne zahamowanie resorpcji oraz zmniejszenie zmian zapalnych w kości umożliwia
ostateczne wypełnienie kanału. Preferowana jest metoda
termiczna z uwagi na istniejące zatoki resorpcyjne oraz
osłabienie struktury korzenia (2, 17).
Zaawansowana resorpcja perforująca ścianę korzenia lub doprowadzająca do powstania szerokiego otworu wierzchołkowego wymaga dodatkowo zaopatrzenia
tych miejsc materiałem MTA. Tradycyjnie rozpoczyna się
od chemo-mechanicznego opracowania kanału, płucząc
5,25% NaOCl. Z uwagi na połączenie światła kanału z ozębną koniecznym jest radiologiczna ocena długości kanału.
Po wypełnieniu perforacji ściany korzenia lub poszerzonego otworu wierzchołkowego MTA pozostałą część kanału
wypełnia się metodą termiczną lub gutaperką z uszczelniaczem AHPlus (2, 13, 17, 25).
Przy dużych ubytkach perforujących korzeń z brakiem
możliwości leczenia od strony jamy zęba wymagane jest
przeprowadzenie zabiegu z zakresu chirurgii endodontycznej. Rozpoczyna się od odsłonięcia miejsca uszkodzenia
poprzez odpreparowania pełnej grubości płata śluzówkowo-ozębnowego oraz wykonanie dostępu do miejsca
chorobowo zmienionego. W kolejnym etapie należy usunąć ziarninę wykonując kiretaż, przepłukując, działając ultradźwiękami. Powodzenie leczenia zależy od dokładności
usunięcia tkanki zastępującej strukturę korzenia. Zaleca się
wypełnić powstałą jamę m.in. MTA, materiałem szkło-jonomerowym światłoutwardzalnym. Zabieg kończy się uzupełnieniem kości odpowiednim materiałem oraz zaszyciem
rany wcześniej wykonanym płatem (8, 26).
Leczenie endodontyczne nie jest zasadne w przypadku ankylozy, gdyż jej nie zahamuje/nie wyleczy. Problematycznym
staje się wystąpienie tego procesu u dzieci w wieku rozwojowym. Skutkuje bowiem zahamowaniem wyrzynania zęba
i zaburzeniem wzrostu kości w jego okolicy – infraokluzją.
W zależności od okresu wzrostu, w jakim jest pacjent, różny
142
frequently asymptomatic. This is in contrast to inflammatory resorption which is a progressive and aggressive
process. The severity of this kind of resorption has been
known to be related to the infected canal’s bacterial count (14, 24).
Proper treatment is initiated by removing the underlying cause, with pulpectomy being the initial stage of internal resorption management. Similarly, progressive inflammatory external resorption due to trauma also requires the
application of endodontic therapy. The course of management depends on the condition’s severity. Radiolucence
not meeting the periodontal ligament in a radiograph allows for conservative chemo-mechanical treatment of the
canal, which is subsequently irrigated with 5.25% sodium
hypochlorite until the lavage fluid comes out clear. Metaplastic inflammatory tissue may be effectively removed
by heating the highly concentrated rinsing agent (5.25%
NaOCl) up to a temperature of 60-70°C and additionally
applying 3% H2O2. Calcium hydroxide medicament is then
introduced into the canal for 3 weeks to reduce the acidic
pH, inhibit the activity of osteoclasts and hydrolases, and
enhance the activity of alkaline phosphatase. In the case
of inflammatory external resorption, this period of provisional treatment is extended. Visibly arrested resorption
and reduced inflammatory lesions within the bone allow
for the definitive filling of the canal. The thermal method
is preferable, due to the presence of sinus tracts and the
weakened root structure (2, 17).
Advanced resorption perforating the root wall or leading to the occurrence of a wide apical opening calls for
additional MTA treatment of these areas. It is customary
to begin the therapy with chemo-mechanical treatment
of the canal, irrigating it with 5.25% sodium hypochlorite.
Owing to the canal lumen connected with the periodontal
ligament, radiographic assessment of the canal length is
essential. After the perforation of the root wall or the widened apical opening has been filled with MTA, the remaining portion is filled applying thermal obturation or guttapercha with AH Plus sealer (2, 13, 17, 25).
Where there are extensive cavities perforating the root,
and treatment from the side of the dental chamber is not
possible, endodontic surgery becomes necessary. This is
initiated uncovering the perforated site by resecting a full-thickness mucogingival flap and accessing the affected
site. As the next step, granulomatic tissue is removed applying curettage, irrigation, and ultrasound. Thorough removal of the tissue replacing the root structure is essential
for the treatment’s success. The obtained cavity should be
filled with e.g. MTA, a light-cured glass-ionomer material.
The procedure is completed by filling the bone defect with
a proper material and grafting the wound with the previously prepared flap (8, 26).
Endodontic therapy is not indicated for the treatment
of ankylosis, as it can neither arrest nor cure it. This condition in children with developing dentition poses a se-
jest mechanizm postępowania. Punktem odniesienia jest
skok wzrostowy dziecka, a schemat działania można podzielić
na cztery grupy: przed skokiem wzrostu, od początku do maksimum skoku wzrostu, od maksimum do jego zakończenia, po
zakończonym okresie wzrostu. W związku z tym sposób postępowania zależy od etapu rozwoju pacjenta, czyli pośrednio od jego wieku. U dzieci przed 10. rokiem życia, będących
przed okresem skoku wzrostowego, wymagana jest ekstrakcja
takiego zęba w ciągu 2-3 lat od postawionej diagnozy. Niezastosowanie się do tego wiązałoby się z bardzo nasiloną infrapozycją. Ząb w ankylozie w okresie wzrostu dziecka powinien
być monitorowany, a wystąpienie infrapozycji i zaburzeń położenia zębów sąsiednich sygnalizuje konieczność usunięcia
zęba przyczynowego. Po zakończonym okresie rozwoju badana okolica wymaga jedynie okresowych kontroli. Infraokluzja
dotyczy głównie zębów mlecznych, występowanie w zębach
stałych szacuje się na 0,01% (6, 24, 27).
Możliwe schematy postępowania w przypadku zdiagnozowania infrapozycji zęba u dziecka przed skokiem
wzrostowym polegają m.in. na:
–– wczesnej ekstrakcji zęba z uzupełnieniem braku poprzez wykonanie protezy/aparatoprotezy,
–– ortodontycznym zamknięciu luki po ekstrakcji, możliwym do wykonania w przypadku współistnienia
stłoczeń zębowych,
–– zamierzonej reimplantacji, możliwej do wykonania
przy niewielkim stopniu zaawansowania ankylozy
wcześnie wykrytej,
–– ekstrakcji zęba z ochroną brzegów wyrostka oraz augmentacją kości,
–– autotransplantacji z wykorzystaniem najczęściej stłoczonych niedojrzałych przedtrzonowców, których korzeń ukształtował się maksymalnie w 3/4 długości,
–– dekoronacji z ortodontycznym utrzymaniem miejsca
dla przeprowadzenia leczenia protetycznego/implantologicznego w odpowiednim wieku,
–– osteotomii, możliwej do wykonania u osób po zakończonym okresie wzrostu (19, 21, 24, 28, 29).
Brak właściwego postępowania doprowadza do zaburzeń estetycznych i ortodontycznych, m.in. pochylenia
zębów sąsiednich, skrócenia łuku zębowego, zaburzenia
wzrostu kości (31).
Dekoronacja jest coraz częściej metodą z wyboru leczenia zębów w ankylozie. Wskazaniem do zabiegu jest skrócenie zęba o 1 mm w stosunku do zęba jednoimiennego.
Polega na odcięciu korony zęba z pozostawieniem korzenia,
który na skutek resorpcji zamiennej zostanie zastąpiony
tkanką kostną. Pozostawiony korzeń ulega resorpcji w ciągu roku. Nie określono optymalnego wieku dla przeprowadzenia tego zabiegu. Należy brać pod uwagę skok wzrostowy i w jego okresie ją przeprowadzić (19, 28, 29, 31).
Dekoronacja jest metodą leczenia wykorzystywaną
w przypadku:
–– leczenia replantowanych zębów stałych, w których
doszło do ankylozy,
rious problem, as it results in arrested tooth eruption and
disrupted bone growth in its area, i.e. infra-occlusion. The
course of management varies depending on the patient’s
growth stage, with the child’s growth spurt serving as
the point of referral. Accordingly, management plan may
be classified into 4 distinct age groups, i.e. prior to the
growth spurt, from the beginning to the maximum of the
growth spurt, from the maximum to its completion, and
after the completed growth. Thus, the course of management depends upon the patient’s developmental stage,
i.e. indirectly the child’s age. In children under 10 years of
age, who have not entered the growth spurt stage, such
a tooth must be extracted within 2-3 years from the diagnosis, otherwise a severe infra-position of the tooth will
ultimately result. An ankylosed tooth in a growing child
must be closely monitored. Prompt removal is essential if
it is infrapositioned, or a misalignment of the adjacent teeth is forming. If the patient has completed their growth,
periodical follow-up examinations of the area are sufficient. Infra-occlusion affects primarily deciduous teeth,
whereas in permanent teeth its prevalence is estimated
at 0.01% (6, 24, 27).
The possible management protocols in the case of diagnosis of an infrapositioned tooth in a child who has not
entered their growth spurt comprise e.g. the following:
–– early tooth extraction followed by replacement with
a prosthesis/orthodontic appliance combined with
a prosthesis,
–– orthodontic closure of the gap resulting from the
extraction, possible when there occurs concomitant
crowded dentition,
–– intended reimplantation, possible when the ankylosis is detected early and thus not advanced,
–– tooth extraction with the protection of the alveolar
ridge margins, and bone augmentation,
–– autogenous transplantation, most typically with the
use of crowded immature premolars whose root has
developed in no more than 3/4 of their definitive
length,
–– coronectomy with orthodontic preservation of the
gap to conduct prosthetic/implantation treatment
at an adequate age,
–– osteotomy, possible in patients who have completed their growth (19, 21, 24, 28, 29).
Lack of appropriate course of treatment results with
cosmetic and orthodontic deformities, such as crooked adjacent teeth, shortened dental arch, and disrupted bone
growth (31).
More and more commonly, coronectomy is the treatment method of choice for ankylosis. The procedure is
indicated when the tooth is in 1 mm infra-occlusion relative to its counterpart. It consists in removing the tooth’s
crown while leaving in situ its root which is replaced with
osseous tissue due to replacement resorption. The remaining root is resorbed within a year. No optimal age has
143
Renata Pazera,
Joanna Szczepańska
–– leczenia infraokluzji zębów stałych,
–– leczenia stanów pourazowych z głębokim złamaniem koronowo-korzeniowym,
–– wskazania do usunięcia dolnych trzecich zębów
trzonowych, w których usunięcie korzeni, w związku
z bliskim przebiegiem nerwu zębodołowego dolnego, mogłoby prowadzić do jego trwałego uszkodzenia (7, 12, 27, 31, 32).
Technika zabiegu:
1. Znieczulenie miejscowe w okolicy zęba poddawanego dekoronacji.
2. Odpreparowanie płata śluzówkowo-okostnowego
w okolicy zęba i zębów sąsiednich.
3. Odcięcie części koronowej 1,5-2-3 mm poniżej brzegu kości wyrostka zębodołowego przy stałym chłodzeniu fizjologicznym roztworem soli, chroniąc miazgę przed przegrzaniem.
4. Pozostawienie zdrowej miazgi lub obfite przepłukiwanie kanału korzeniowego fizjologicznym roztworem soli celem usunięcia zainfekowanej tkanki/opatrunków wewnątrzkanałowych oraz umożliwienie
wypełnienia się kanału krwią.
5. Pozostawiona zdrowa miazga lub wypełnienie się
kanału korzeniowego krwią sprzyja rozwojowi pożądanej resorpcji pozostawionego korzenia.
6. Delikatne zaopatrzenie rany, błona śluzowa nie wypełnia wolnej przestrzeni po części koronowej, zapewniając w tym miejscu możliwość apozycji kości.
7. Usunięta korona zęba może zostać wykorzystana jako
tymczasowe uzupełnienie (19, 21, 24, 28, 31-33).
Zalety zabiegu:
–– brak konieczności ekstrakcji zęba w ankylozie doprowadzającej do dużej utraty tkanek i zaburzenia
estetyki,
–– zachowana odpowiednia wysokość wyrostka zębodołowego, która daje możliwość skutecznej implantacji po zakończonym okresie wzrostu. Obecność
niezresorbowanego fragmentu korzenia nie zaburza
procesu osteointegracji,
–– skuteczna alternatywa leczenia u pacjentów w wieku rozwojowym, gdzie nie ma możliwości przeprowadzenia ortodontycznego zamknięcia luki lub autotransplantacji,
–– umożliwia wprowadzenie implantu po 6 miesiącach
od przeprowadzenia zabiegu, o ile brak jest innych
przeciwwskazań, m.in. odpowiedniego wieku pacjenta (12, 20, 30, 32).
Wady zabiegu:
–– możliwość migracji korzenia w kierunku jamy ustnej. Aby temu zapobiec, proponuje się pokrycie powierzchni korzeni biozgodnym materiałem – hydroksyapatytem,
–– konieczność utrzymywania miejsca po zębie poddanym dekoronacji do czasu wykonania odpowiedniej
odbudowy,
144
been established for this procedure. The patient’s growth
spurt should be considered, and the procedure performed
in its course (19, 28, 29, 31). Coronectomy is a treatment
option used to:
–– treat replanted ankylosed permanent teeth,
–– treat infra-occluded permanent teeth,
–– treat conditions resulting from dental trauma where
deep crown-root fracture has occurred,
–– remove lower third molars, as root extraction could
in this case potentially lead to permanent alveolar
nerve damage (the nerve is located in the vicinity) (7, 12, 27, 31, 32).
Procedure protocol:
1. Local anaesthesia is administered.
2. Mucogingival flap is resected in the vicinity of the
tooth and the adjacent teeth.
3. The crown portion of the tooth is resected at 1.52-3 mm below the margin of the alveolar bone, while the pulp is continuously cooled with saline solution to prevent it from overheating.
4. The healthy pulp is preserved, or the root canal is
generously irrigated with saline solution to remove
the infected tissue/the previously planted intracanal
medicament, and to facilitate filling the canal with
blood.
5. The preserved pulp or the blood-filled canal facilitate the desired root resorption.
6. The wound is gently treated. The mucosa does not
cover the free space following the coronectomy, allowing for bone apposition in this place.
7. The resected tooth crown may be used as a temporary substitute (19, 21, 24, 28, 31-33).
Advantages:
–– extraction of a tooth affected with ankylosis leading
to an extensive tissue loss and a cosmetic deformity
is avoided,
–– the appropriate height of the alveolar ridge is maintained, thus allowing for effective implantation
following the growth spurt. The presence of the
unresorbed root fragment does not disrupt the
osteointegration,
–– it is an effective treatment alternative in patients
with developing dentition, where neither orthodontic closure can be obtained, nor autotransplantion
can be applied,
–– it allows for implantation upon 6 months from
the procedure, provided no counter-indications
exist (such as the patient’s age) (12, 20, 30, 32).
Disadvantages:
–– the root can migrate towards the oral cavity. To prevent it, the root surface is covered with a biocompatible material, i.e. hydroxyapatite,
–– the resulting gap must be preserved until adequate
reconstruction is possible,
–– it is difficult to perform in young patients,
–– trudność przeprowadzenia zabiegu w młodym wieku pacjenta,
–– konieczność licznych wizyt kontrolnych i wielu zdjęć
radiologicznych,
–– metoda nowatorska wymagająca stałej analizy doniesień naukowych (21, 34).
Podsumowanie
Resorpcja patologiczna osłabia strukturę korzenia. Procesy niszczenia oraz odtwarzania nakładają się na siebie,
choć nieleczona resorpcja prowadzi do utraty zęba. Bardzo
istotnym czynnikiem prognostycznym jest stopień uszkodzenia tkanek zęba w momencie zdiagnozowania i rozpoczęcia leczenia. Dlatego szczególnie istotne są wizyty kontrolne pacjentów po urazie zębów. Wczesne rozpoznanie
i wdrożenie leczenia zwiększa szanse na utrzymanie zęba
przez długi czas w jamie ustnej.
Konflikt interesów
Conflict of interest
Brak konfliktu interesów
None
Adres do korespondencji
Correspondence
*Joanna Szczepańska
Zakład Stomatologii
Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
ul. Pomorska 251, 92-213 Łódź
tel. +48 (42) 675-75-16
[email protected]
–– numerous follow-up appointments with multiple radiographs are necessary,
–– it is a novelty procedure, keeping up with research
reports is necessary (21, 34).
Conclusions
Pathological resorption weakens the root structure.
The destructive and the reconstructive processes overlap, yet resorption may lead to tooth loss when untreated. The degree of damage to the dental tissue is an important prognostic factor that has to be considered upon
diagnosis and when commencing treatment. Hence, follow-up appointments are of particular importance in the
case of patients who have suffered dental trauma. Early
diagnosis and initiation of adequate treatment improve
the prognosis for long-term survival of the tooth within
the oral cavity.
Piśmiennictwo/References
1. Kowalczyk K, Wójcicka A, Iwanicka-Grzegorek E: Resorpcja zewnętrzna twardych tkanek zęba i kości wyrostka zębodołowego – patomechanizm powstawania.
Nowa Stomatol 2011; 4: 170-174. 2. Fuss Z, Tsesis I, Lin S: Root resorption – diagnosis, classification and treatment choices based on stimulation factors. Dent
Traumatol 2003; 19(4): 175-182. 3. Ciesielski P, Łaszkiewicz J: Wewnętrzna resorpcja zapalna – na podstawie piśmiennictwa i własnych obserwacji. Czas Stomatol
2008; 61(1): 40-47. 4. Jasiński P, Sobiech P, Korporowicz E: Resorpcja zewnętrzna
korzenia spowodowana urazem – opis przypadku. Nowa Stomatol 2011; 4: 158-162.
5. Ghafoor R: Conservative management of progressive external inflammatory root
resorption after traumatic tooth intrusion. J Conserv Dent 2013; 16(3): 265-268.
6. Malmgren B, Malmgren O: Rate of infraposition of reimplanted ankylosed incisors related to age and growth in children and adolescents. Dent Traumatol 2002;
18(1): 28-36. 7. Hilt A, Rybarczyk-Townsend E, Filipińska-Skąpska R et al.: Urazowe
uszkodzenia zębów u pacjentów zgłaszających się do Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego UM w Łodzi w latach 2000-2003. Nowa Stomatol 2006; 1: 15-18.
8. Kim Y, Lee CY, Kim E, Roh BD: Invasive cervical resorption: treatment challenges. Restor Dent Endod 2012; 37(4): 228-231. 9. Bücher K, Neumann C, Thiering E
et al.: Complications and survival rates of teeth after dental trauma over a 5-year
period. Clin Oral Invest 2013; 17: 1311-1318. 10. Tsilingaridis G, Malmgren B, Andreasen JO, Malmgren O: Intrusive luxation of 60 permanent incisors: a retrospective
study of treatment and outcome. Dent Traumatol 2012; 28: 416-422. 11. Darcey J,
Qualtrough A: Resorption: part 1. Pathology, classification and aetiology. Br Dent J
2013; 214(9): 439-451. 12. Cohenca N, Stabholz A: Decoronation – a conservative
method to treat ankylosed teeth for preservation of alveolar ridge prior to permanent prosthetic reconstruction: literature review and case presentation. Dent Traumatol 2007; 23(2): 87-94. 13. Oktem ZB, Cetinbaş T, Ozer L, Sönmez H: Treatment
of aggressive external root resorption with calcium hydroxide medicaments: a case
report. Dent Traumatol 2009; 25(5): 527-531. 14. Fortuniak A, Szczepańska J: Późna replantacja zęba siecznego stałego – opis przypadku. Poradnik Stomatol 2008;
3(77): 69-72. 15. Marczuk-Kolada G, Łuczaj-Cepowicz E, Sołtysiuk I et al.: Leczenie
wybitych siekaczy górnych stałych – opis dwóch przypadków. Nowa Stomatol 2005;
2: 70-74. 16. Majewska-Beśka S, Szczepańska J: Genetic and molecular mechanisms
of root resorption – a literature based study. Dent Med Probl 2012; 49(3): 329-335.
17. Nilsson E, Bonte E, Bayet F, Lasfargues JJ: Management of Internal Root Resorption on Permanent Teeth. Int J Dent 2013; 2013: 929486. 18. Talebzadeh B, Rahimi S, Abdollahi AA et al.: Varicella Zoster Virus and Internal Root Resorption:
145
Renata Pazera,
Joanna Szczepańska
nadesłano/submitted:
29.04.2016
zaakceptowano do druku/accepted:
20.05.2016
146
A Case Report. J Endod 2015; 41(8): 1375-1381. 19. Jurczak A, Kołodziej I, Kościelniak D, Słowik J: Resorpcja zewnętrzna zamienna korzenia zęba jako późne powikłanie pourazowe u pacjentów w wieku rozwojowym. Implantoprot 2009; 4(37):
41-43. 20. Díaz JA, Sandoval HP, Pineda PI, Junod PA: Conservative treatment of
an ankylosed tooth after delayed replantation: a case report. Dent Traumatol 2007;
23(5): 313-317. 21. Sapir S, Shapira J: Decoronation for the management of an ankylosed young permanent tooth. Dent Traumatol 2008; 24(1): 131-135. 22. Berkan C,
Ceren FU, Hakan K: Multiple idiopathic external and internal resorption: Case report with cone-beam computed tomography findings. Imaging Sci Dent 2014; 44:
315-320. 23. Consolaro A, Furquim LZ: Extreme root resorption associated with induced tooth movement: a protocol for clinical management. Dental Press J Orthod
2014; 19(5): 19-26. 24. Sigurdsson A: Decoronation as an approach to treat ankylosis
in growing children. Pediatr Dent 2009; 31(2): 123-128. 25. Mohammadi Z, Yazdizadeh M, Shalavi S: Non-Surgical Repair of Internal Resorption with MTA: A Case
Report. Iran Endod J 2012; 7(4): 211-214. 26. Gandi P, Disha S: Treatment of maxillary central incisor with external root resorption using mineral trioxide aggregate:
18 months follow-up. BMJ Case Rep 2013; 2013: bcr2013200241. 27. Chalmers E,
Goodall C, Gardner A: Coronectomy for infraoccluded lower first permanent molars: a report of two cases. J Orthod 2012; 39(2): 117-121. 28. Malmgren B: Ridge preservation/decoronation. J Endod 2013; 39(3): 67-72. 29. Peretz B: Cantilevered pontic for anterior decoronated tooth. Dental Abstracts 2013; 58(5): 250-251. 30. Sapir S,
Kalter A, Sapir MR: Decoronation of an ankylosed permanent incisor: alveolar ridge
preservation and rehabilitation by an implant supported porcelain crown. Dent
Traumatol 2009; 25(3): 346-349. 31. Ahmed C, Wafaeel W, Bouchra T: Coronectomy
of third molar: a reducedrisk technique for inferior alveolar nerve damage. Dent
Update 2011; 38(4): 267-268. 32. Buczek O, Zadurska M, Osmólska-Bogucka A:
Ankylosis in adolescence – treatment options with special focus on decoronation
– review of literature. J Stoma 2014; 67(3): 346-359. 33. Pogrel MA, Lee JS, Muff DF:
Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac
Surg 2004; 62: 1447-1452. 34. Dominiak M, Papiór P, Hadzik J: Koronektomia jako
alternatywa wobec zabiegu ekstrakcji zęba trzeciego trzonowego w żuchwie – opis
przypadku. TPS 2014; 11: 65-69.

Resorpcja jako powikłanie pourazowe – diagnostyka, leczenie

Transkrypt

Podobne dokumenty

Aktualne koncepcje etiologii i terapii resorpcji zębów

Streszczenie - lekarski.umed.pl

Resorpcja zewnętrzna twardych tkanek zęba i kości wyrostka

Cennik Usług Stomatologicznych