wzór wniosku - urządzenia wodne znak wodny

Żnin, 02.02.2014r
miejscowość, data
Jan Kowalski
wnioskodawca
ul. Szkolna 10
88-400 Żnin
tel. 693 123 456
adres wnioskodawcy
Starosta Żniński
ul. Potockiego 1
88-400 Żnin
Na podstawie art. 122 ust. 1 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne
zwracam się z wnioskiem o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie /
odbudowę / rozbudowę / przebudowę / rozbiórkę / likwidację* urządzenia wodnego:
zbiornik ziemny bezodpływowy do celów retencjonowania wód: P - 0,1025
ha, Vu - 2 059 m3, NPP - 67,90 m npm;, średnia głębokość napełnienia - 2,1
m, rzędna dna zbiornika - 65,25 m npm
Lokalizacja przedsięwzięcia (nr działki, obręb ewidencyjny):
działka nr ew. 52/9, obręb ewidencyjny Wójcin, gm. Żnin, będąca moją
własnością
Kowalski
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1.
operat wodnoprawny - 2 egzemplarze, dodatkowo wersja elektroniczna
2.
decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego / decyzja o warunkach zabudowy (w przypadku wniosku o wydanie
3.
opis prowadzenia zamierzonej działalności sporządzony w języku niespecjalistycznym.
4.
potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie pozwolenia wodnoprawnego,
5.
pełnomocnictwo w przypadku reprezentowania przez pełnomocnika
6.
uzgodnienie z właścicielem wody oraz uprawnionym do rybactwa w przypadku pozwolenia na budowę pomostu,
7.
wypis z rejestru gruntów
pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzeń wodnych, jeżeli jest ona wymagana)
(*) niepotrzebne skreślić