Bezpieczna i skuteczna analgezja pooperacyjna w chirurgii ogólnej

Transkrypt

Zebranie Oddziału Śląskiego TCHP
Katowice 18.12.2013
Bezpieczna i skuteczna
analgezja pooperacyjna
w chirurgii ogólnej
Hanna Misiołek
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Zabrze
SUM Katowice
Obawy pacjenta:
1.Czy się obudzę?
2. Czy będzie bolało?
Ból pooperacyjny
jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym
związanym ze śródoperacyjnym uszkodzeniem tkanek i narządów.
International Association for the Study of Pain, 1979
Jednym z najpowszechniejszych powodów
braku satysfakcji pacjenta po operacji jest
ból pooperacyjny1.
1.
Nakahashi K i wsp. Masui 2004; 53(10): 1136-42
... prawo
do ulgi w cierpieniu
jest jednym z podstawowych praw
człowieka i każdy pacjent ma prawo
oczekiwać jego wypełnienia …
Pacjenci i ich rodziny powinni być poinformowani, że ból może być
skutecznie i bezpiecznie leczony.
(poziom I, wg. EBM)
PATOFIZJOLOGIA BÓLU
Dwa różne typy bólu:
- Ból nocyceptywny: aktywacja receptorów bólowych
w odpowiedzi na działanie bodźców uszkadzających
(np. uraz, stan zapalny..)
Ból pooperacyjny = Ból nocyceptywny
- Ból neuropatyczny: związany z uszkodzeniem lub chorobą
dotyczącą obwodowego lub ośrodkowego
układu nerwowego (np. uraz, cukrzyca, ból fantomowy…)
1. Na podstawie: Bonica JJ Postoperative pain [w:] Bonica JJ, ed. Postępowanie z bólem. Filadelfia: Lea i Febiger; 1990: 159-178/461-80
Ból - podział
• cz
FIZJOLOGICZNY
PATOLOGICZNY
ETIOLOGIA
ostry
BÓL
MIEJSCE
TRZEWNY
SOMATYCZNY
PRZEWLEKŁY
UŚMIERZANIE BÓLU
POOPERACYJNEGO
CZY MA SENS?
ZMIANY NEURO-ENDOKRYNNE
i METABOLICZNE
POBUDZENIE
ukł. WSPÓŁCZULNEGO
Ból
ZMIANY
BEHAWIORALNE
ZMIANY NEUROPLASTYCZNE w U.N.
ułatwienie
transmisji
informacji
„bólowej”
odruchowy
wzrost napięcia
mięśniowego
“obrona mięśniowa”
rozwój
nadwrażliwości
obwodowej
(w ranie)
zastój
w krążeniu
żylnym
lęk
bezsenność
bezradność
unieruchomienie
zakrzepica żył
głębokich
tętno
CTK
C.O.
MVO2
niedotlenienie
m. sercowego
upośledzenie
wentylacji
płuc
zaleganie wydzieliny
w drogach oddechowych
depresja
niedodma
niedotlenienie
ból „wieńcowy”
zapalenie
płuc
PRAKTYKI POSTĘPOWANIA Z POP:
WYNIKI BADANIA PATHOS1
• PATHOS:
Postoperative Analgesic THerapy Observational Survey – Obserwacyjne
badanie pooperacyjnego leczenia przeciwbólowego
- Stan leczenia POP w Europie na rok 2008
- Największe dotychczas przeprowadzone europejskie badanie dotyczące
POP (1558 anestezjologów i chirurgów z 746 instytucji w 7 krajach).
• Cele:
- Ocena praktyk postępowania z POP w oddziałach chirurgicznych
- Identyfikacja obszarów wymagających poprawy
1.
Benhamou D. et al.. PAIN 2008; 136: 134-141
NASILENIE BÓLU POOPERACYJNEGO
• Postępowanie z bólem pooperacyjnym nadal nie jest optymalne
– Pacjenci opisują doświadczenie
pooperacyjne jako bardzo bolesne 1,2,3
38 do 46%
– Pacjenci leczeni chirurgicznie w trybie jednodniowym,
opuszczający oddział z obecnym bólem 4
82%.
1.
2.
3.
4.
Kuhn S i wsp. BMJ 1990; 300(6741):1687-90
Poisson-Salomon AS i wsp. La Presse Médicale 1996;25(22): 1013-7.
Vallano A i wsp. Br J Clin Pharmacol 1999; 47:667-73
McHugh GA i wsp. Anaesthesia 2002;57(3):270-5.
PRAKTYKI POSTĘPOWANIA Z POP:
WYNIKI BADANIA PATHOS1
• Szkolenie personelu
- 34% respondentów nie otrzymuje w swoim miejscu
pracy regularnych szkoleń dotyczących leczenia POP
• Informacja dla pacjenta
- Według 52% respondentów, pacjenci przed zabiegiem
nie są systematycznie informowani o leczeniu POP
• Protokoły
- U 75% respondentów brak jest pisemnych protokołów dla
wszystkich pacjentów, dotyczących postępowania z POP
1.
Benhamou D. et al.. PAIN 2008; 136: 134-141
KLUCZOWE ZAGADNIENIA OPTYMALNEGO
POWROTU DO ZDROWIA PO ZABIEGU
Kompleksowy program powrotu do zdrowia, obejmujący1-3:
Wymuszone uruchomienie
Skuteczne uśmierzanie POP
Wczesne żywienie doustne
Zwiększona satysfakcja pacjenta1
Znaczące złagodzenie bólu2,3
Wcześniejszy powrót perystaltyki2,3
Zmniejszone wydzielanie katecholamin z moczem2
Poprawa aktywności2,3
Zmniejszenie uczucia zmęczenia2
Rzadsze powikłania pozabiegowe1
Wcześniejszy wypis ze szpitala1,3
1.
2.
3.
Dahl V i wsp. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1191-1203
Brodner G i wsp. Anesth Analg 2001; 92: 1594-1600
Brodner G i wsp. Anesth Analg 1998; 86: 228-34
Rola wielospecjalistycznego
zespołu
INFORMOWANIE
PACJENTÓW O BÓLU
POOPERACYJNYM
Co pacjent powinien wiedzieć
BÓL JAKO „PIĄTY PARAMETR ŻYCIOWY”
W 1995 roku, Amerykańskie Towarzystwo Bólu uznało ból za piąty
parametr życiowy 1:
„Parametry życiowe bierze się poważnie pod uwagę. Gdyby ból oceniać
z takim samym zapałem jak w przypadku innych parametrów życiowych,
byłoby o wiele większe prawdopodobieństwo, iż będzie prawidłowo
leczony. Musimy szkolić lekarzy i pielęgniarki, by traktowali ból jako
parametr życiowy. Jakość opieki polega na tym, by ból mierzyć i leczyć.”
Dr James Campbell
Przewodniczący Amerykańskiego
Towarzystwa Bólu
11 listopada 1995
1.Campbell J. Pain: the fifth vital sign: Advocacy and Policy. American Pain Society. 1995. http://www.ampainsoc.org/advocacy/fifth.htm ;
sprawdzono 2 listopada 2005
"Don't Suffer in Silence„
„Don't Suffer in Silence„
"Don't Suffer in Silence"
... uczyń ból widocznym
zmierz jego natężenie …
OCENA NASILENIA BÓLU
POOPERACYJNEGO
• Nasilenie bólu pooperacyjnego należy oceniać
kilka razy w ciągu dnia, zarówno w spoczynku jak
i w warunkach dynamicznych (kaszel, ruch)1.
• Ocenę nasilenia bólu należy odnotowywać w
sposób jasny i zwięzły, służący jako wskazówka
w przypadku konieczności interwencji2.
1.Benhamou D. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17(6): 555-72
2.International Association for the Study of Pain.
http://www.iasp-pain.org/nursing_toc.html (ostatnia weryfikacja 2 listopada 2005)
OCENA NASILENIA BÓLU
POOPERACYJNEGO
•
Powszechnie stosowane skale oceny nasilenia bólu1-4:
- Visual analogue scale (VAS) – Skala wzrokowo-analogowa:
od 0 do 100 mm, 0 = brak bólu, 100 = najsilniejszy możliwy ból
- Numerical Rating Scale (NRS) – Skala oceny numerycznej: od 0 do 10,
0 = brak bólu, 10 = najsilniejszy możliwy ból
- Verbal Rating Scale (VRS) – Skala oceny werbalnej: skala 4-punktowa,
0 = brak bólu, 1 = łagodny ból, 2 = umiarkowany ból, 3 = silny ból
- Skala bólu Faces Pain Scale:
•
Wybór skali oceny nasilenia bólu zależy od wieku pacjenta,
jego zdolności komunikacyjnych lub innych, swoistych okoliczności.
1.Langlade A. W: Douleur. Ed. Maloine 1997: 209-11
2.Boureau F i wsp. Douleurs aigues, chroniques, soins palliatifs. Ed. Mad-line 2001: 142-44
3.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte
et chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: 445-61
4.ANAES. Service des Recommandations et Références Professionnelles. 1999: 76-78.
POSTĘPOWANIE
Z BÓLEM POOPERACYJNYM
Zasady farmakologicznego
uśmierzania bólu
stężenie analgetyku
Sedacja
Analgezja
MSSA
d
0 godz
d
2 godz
d
Ból
4 godz
6 godz
8 godz
Sedacja
Analgezja
MSSA
wlew i.v.
analgetyk
Ból
0 godz
2 godz
4 godz
6 godz
8 godz
KLUCZOWE ELEMENTY
UŚMIERZANIA BÓLU
POOPERACYJNEGO
ZALECENIA DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA
Z BÓLEM POOPERACYJYM
• Wytyczne odnośnie optymalizacji postępowania z POP:
– Prawidłowe szkolenie personelu medycznego i pielęgniarskiego 1-5
– Prawidłowe i pełne informowanie pacjenta 2-6
– Stosowanie zrównoważonej analgezji, PCA oraz
zewnątrzoponowej podaży leków 2-6
– Stosowanie pisemnej dokumentacji 1-5
– Rutynowa ocena nasilenia dolegliwości bólowych 1-6
1.The Royal College of Surgeons of England and the College of Anaesthetists. Komisja ds. Świadczenia Usług Chirurgicznych
(Commission on the provision of surgical services), Raport grupy roboczej ds. bólu pooperacyjnego (report of the working
party on pain after surgery). Londyn, Wielka Brytania, HMSO, 1990.
2.IASP, Management of acute pain: a practical guide. W: Ready LB, Edwards ET, ed. Seattle, 1992.
3.Wulf i wsp. Die Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen Empfehlungen einer
interdisziplinaeren Expertenkommision. G. Thieme, Stuttgart, New York, 1997.
4.EuroPain. European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain, 1998.
5.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant.
Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: 445-61
6.Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services.
Acute Pain Management in Adults Operative Procedures. Quick Reference Guide for Clinicians. AHCPR Pub. Nr 92-0019.
Rockville, MD.1992.
UŚMIERZANIE BÓLU
POOPERACYJNEGO
UŚMIERZANIE BÓLU POOPERACYJNEGO
- PODSTAWOWE CELE
 stworzenie chorym subiektywnego komfortu
• zmniejszenie ryzyka powikłań, co w znaczący sposób
wpływa na obniżenie kosztów leczenia
Rodzaj postępowania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym
zależy głównie od rodzaju i zasięgu operacji.
UŚMIERZANIE FARMAKOLOGICZNE POP
Klasyfikacja
• Leki nieopioidowe
- Paracetamol
- Metamizol
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• Opioidy
- Słabo działające opioidy: tramadol
- Silnie działające opioidy: morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina
• Leki miejscowo znieczulające
- Lidokaina, bupiwakaina, ropiwakaina
Mechanizm działania
Paracetamol
Metamizol
Ośrodkowe hamowanie syntezy PG1
Opioidy
Aktywacja receptorów opioidowych
Paracetamol
Działanie na serotoninergiczne
zstępujące drogi hamowania3
NLPZ
1.Graham G i wsp. American Journal of Therapeutics 2005; 12: 45-55
2.D’Amours RH i wsp. JOSPT 1996; 24(4): 227-36
3.Bonnefont J i wsp. Pain 2005; 114: 482-90
Obwodowe i ośrodkowe hamowanie
syntezy PG2
„ZRÓWNOWAŻONE” LUB „WIELOTOROWE”
UŚMIERZANIE BÓLU POOPERACYJENGO
Połączenie różnych środków przeciwbólowych i/lub technik ich podaży,
o różnym mechanizmie działania
Potencjalne zwiększenie efektu przeciwbólowego (działanie kumulacyjne lub
synergistyczne) oraz ograniczenie działań niepożądanych1-6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ASA Task Force. Sprawdzono 7 listopada 2005 pod adresem: http://www.asahq.org/publicationsAndServices/Pain.pdf
Kehlet H i wsp. Am J Surg 2002; 183: 630-41
Berry PH i wsp. Ed. National Pharmaceutical Council. Monografia. 2001
Kehlet H Surg Clin North Am kwiecień 1999; 79(2): 431-43
Pasero C J Perianesth Nurs sierpień 2003; 18(4): 265-8
Chauvin M Eur J Anaesthesiol 2003; 20 (supl. 28): 3-6
Stosunek korzyści do ryzyka każdej grupy leków
przeciwbólowych
Opioidy:
• Korzyści:
- Wysoce skuteczne leki przeciwbólowe1
- Łatwość dawkowania2
• Ryzyka2,3,4:
- Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, zaparcia)
- Działanie ośrodkowe (sedacja, halucynacje, splątanie...)
- Świąd
- Zatrzymanie moczu
- Depresja oddechowa
1.Charlton E. Ypdate in Anesthesia 1997; 7: 1-7
2.Strassels SA i wsp. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: 2019-2025
3.Berry PH i wsp. Ed. National Pharmaceutical Council. Monografia. 2001
4.Script reports on Pain management – current perspectives and markets. PJB Publications Ltd. 1993
Objawy niepożądane
senność
halucynacje
zaparcia
nudności
wymioty
Zawroty głowy
Opioidy
Oxycodon jest zalecany do stosowania w
terapii bólu pooperacyjnego w dwóch
formach.
1. IV lub typu PCA (OxyNorm)
2. P.O- kontynuacja terapii przeciwbólowej
od 12 lub 24 godziny po zabiegu
(Oksycontin)
Hohwü L, Akre O, Bergenwald L, Törnblom M, Gustafsson O. Oral oxycodone hydrochloride versus epidural anaesthesia for pain control after
radical retropubic prostatectomy. Scand J Urol Nephrol. 2006; 40: 192-7
„Nurse Controlled Analgesia”
NCA
• upoważniona przez lekarza pielęgniarka, po
przeprowadzeniu u pacjenta procedury
„miareczkowania” skutecznego poziomu uśmierzenia
bólu (uzyskanie MSSA), na żądanie chorego podaje mu
dożylnie (przykładowo):
• 1 mg morfiny lub 0.5 mg oksykodonu i.v. (m.c. pacjenta
< 40 - 65 kg)
• 2 mg morfiny lub 1mg oksykodonu i.v. (m.c. pacjenta >
66 - 100 kg ), z zachowaniem okresu refrakcji
wynoszącym 10 minut.
Nie zaleca się stosowania!
Petydyna(Dolargan)
•
Mimo powszechnego przekonania, że petydyna jest najefektywniejszym opioidem w leczeniu
kolki nerkowej badania nie potwierdziły jej przewagi nad morfiną (poziom wiarygodności II
•
Petydyna częściej niż morfina wywołuje wymioty po podaniu pozajelitowym (poziom
wiarygodności III-c) i w ciągu pierwszych 2 godzin po operacji (poziom wiarygodności II).
•
Kumulacja aktywnego metabolitu – norpetydyny wiązana jest z neurotoksycznością (reakcje
wahają się od nerwowości do drżeń, mioklonii i napadów drgawkowych (poziom
wiarygodności IV)
.
•
Z powodu wydłużonego czasu półtrwania norpetydyny ryzyko wystąpienia toksyczności jest
większe u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek.
•
Nalokson nie odwraca, a nawet może nasilać objawy związane z toksycznością
norpetydyny.
•
Użycie petydyny powinno być ograniczone na rzecz innych opioidów
Stosunek korzyści do ryzyka każdej grupy leków przeciwbólowych
NLPZ
•
Korzyści:
- Działania oszczędzające stosowanie opioidów1,2
•
Ryzyka3,4,5:
- Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, zaparcia)
- Nefrotoksyczność, hepatotoksyczność
- Działania ośrodkowe
- Reakcje z nadwrażliwości
- Reakcje skórne
- Zaburzenia hematologiczne
- Wydłużony czas krwawienia
- Zagrożenie niewydolnością krążenia
- Interakcje lekowe
1.SFAR. Conférence de consensus. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et chez l’enfant.
Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17: 445-61
2.Cepeda MS i wsp. Anesthesiology 2005; 103(6): 1223-1232
3.Strassels SA i wsp. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: 1904-1916
4.Berry PH i wsp. Monografia. 2001
5.Script reports on Pain management – current perspectives and markets. PJB Publications Ltd. 1993
Wybór analgetyku-przemyślana decyzja czy
stereotypowe działanie?
Główne kryteria w wyborze analgetyku w bólu ostrym w
szpitalach polskich to : cena, dostępność,
przyzwyczajenie
Kryteria bezpieczeństwa nie stanowią czynnika
decydującego o wyborze analgetyku.
Wg Polskie Towarzystwo Badania Bólu Wyniki audytu 2011, szpitali w ramach programu Szpital bez bólu
NLPZ
• Najpopularniejsze i najczęściej
przepisywane leki w terapii bólu
• Odpowiedzialne za 25% wszystkich
zanotowanych działań niepożądanych
leków
• Ciężkie powikłania po NLPZ- przyczyną
częstych hospitalizacji
Bezwzględne p/wskazania dla NLPZ
Ketonal!!!!
•
•
•
•
Choroba wrzodowa w wywiadzie
Niewydolność nerek
Astma, polipy nosa, alergia
Trombocytopenia i zaburzenia krzepnięcia
Stosowanie heparyn przed operacją
• Stan po transplantacji nerek lub wątroby
• Niewydolność wątroby
Ograniczamy dawki opioidów,
zwiększając NLPZ
• Powszechna praktyka lekarzy i pielęgniarek!!!
• Ograniczamy wczesne objawy uboczne po
opioidach…..
• A późnymi po NLPZ niech martwią się inni!!!!
NLPZ ( ketonal, naproksen) 5 dni stosowania
owrzodzenia w pp w 20-40%
Pamiętajmy o CHPL Ketonalu:
MAX 200 mg na dobę
MAX 48 godzin stosowania
Stoltz RR, Harris SI, Kuss ME et al. Upper GI mucosal effects of parecoxib sodium in healthy elderly
subjects. The American Journal of Gastroenterology 2002; 97(1): 65e71
Uśmierzanie farmakologiczne
POP
Metamizol dawkowanie
MAX. 5 g /dobę
Stosunek korzyści do ryzyka każdej grupy leków przeciwbólowych
Paracetamol:
•
Korzyści:
- Działania oszczędzające stosowanie opioidów1
- Korzystny profil bezpieczeństwa w zalecanych dawkach1,2,3,4
•
Ryzyka:
- Rzadkie lub bardzo rzadkie przy dawkach terapeutycznych (osłabienie,
spadek ciśnienia krwi, podwyższony poziom transaminaz, reakcje z
nadwrażliwości, zaburzenia hematologiczne)
1.Kehlet i wsp. Wydanie Specjalne Drugs, 2003; 63(2): 15-21
2.Bannwarth B, Wydanie Specjalne Drugs, 2003; 63(2): 5-13
3.Singh G, Am J Therapeutics, 2000; 7: 115-121
4.Whelton A, Am J Therapeut; 2000; 7(2): 63-74
5.Podsumowanie charakterystyki produktu. Perfalgan.
Paracetamol-dawkowanie
MAX. 4 gramy/dobę
CZTERY KATEGORIE
ZABIEGÓW
Uśmierzanie bólu pooperacyjnego zalecenia
1. Zabiegi operacyjne połączone z
niewielkim urazem tkanek- Kategoria I
 „małe” zabiegi chirurgiczne:
 na powłokach,
Zwykle- zabiegi wykonywane w ramach procedur
chirurgii „jednego dnia”.
Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie
pooperacyjnym wynosi < 4 ( NRS).
1. Misiołek H.i wsp. 2011 Ból
Standard postępowania
pooperacyjnego – Kategoria I
Farmakoterapia:
•
•
przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu „analgezji z
wyprzedzeniem” rozważyć zastosowanie:
paracetamol, metamizol, NLPZ ( różne drogi podania)
po zakończeniu zabiegu operacyjnego:
paracetamol, metamizol, NLPZ, Tramadol (różne drogi podania)
•
w późniejszym okresie (I doba pooperacyjna i kolejne) można zastosować
leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych
(paracetamol, metamizol, diclofenak , ketoprofen, tramadol)
pooperacyjnego – Kategoria I
Analgezja miejscowa:
•
wyprzedzeniem”
ostrzyknięcie planowanej linii cięcia roztworem LZM
•
po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju:
ponowne ostrzyknięcie rany LZM
lub
podanie dostawowe LZM i/lub opioidu
2. Zabiegi operacyjne połączone
z miernym urazem tkanek – Kategoria II
zabiegi operacyjne:
• w jamie brzusznej bez naruszania ciągłości przewodu
pokarmowego lub bez konieczności otwierania jamy
otrzewnej (np. cholecystectomia)
Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym
wynosi > 4 ( NRS) czas trwania dolegliwości bólowych w
okresie pooperacyjnym krótszy niż 3 dni.
pooperacyjnego – Kategoria II
Farmakoterapia:
•
paracetamolu, metamizolu ,NLPZ lub opioidu i.v.
•
po zakończeniu zabiegu operacyjnego:
paracetamol i.v., p.o. lub
metamizol i.v., p.o.
w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu (deksketoprofenu) i.v., p.o. oraz w razie potrzeby, na
żądanie chorego- tramadolu , morfiny s.c. , i.v.lub oksykodonu
•
w późniejszym okresie (II doba pooperacyjna i kolejne) można zastosować
leki przeciwbólowe drogą doustną w dawkach frakcjonowanych w połaczeniu
z tramadolem p.o. (paracetamol, metamizol, diclofenak , ketoprofen,
tramadol)
pooperacyjnego – Kategoria II
•
wyprzedzeniem” ostrzyknięcie planowanej linii cięcia roztworem LZM
•
po zakończeniu zabiegu w zależności od jego rodzaju analgezja nasiękowa:
- ostrzyknięcie brzegów rany roztworem LZM lub
- wlew LZM przez zaimplantowany do rany cewnik lub
- dostawowe podanie leków: LZM i/lub opioidu
ze znacznym urazem tkanek – Kategoria III
Rozległe zabiegi operacyjne:
• w jamie brzusznej połączone z otwarciem jamy otrzewnej.
Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym wynosi > 4 ( NRS) a
czas trwania dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym jest dłuższy niż 3
dni.
Standard postępowania pooperacyjnego:
należy przyjąć zasadę stosowania analgezji multimodalnej!
pooperacyjnego – Kategoria III
Farmakoterapia:
• przed zabiegiem operacyjnym w celu indukowania efektu „analgezji z
paracetamolu i.v., p.r.
lub metamizolu i.v.
lub ketoprofenu i.v. lub opioidu i.v.
• po zakończeniu zabiegu operacyjnego:
ciągły dożylny wlew opioidu (w dawce ustalonej „metodą miareczkowania”
lub przy dostępności odpowiedniego sprzętu można zastosować PCA z użyciem
opioidów)
skojarzone z
paracetamolem i.v. lub
metamizolem i.v.
w połączeniu z zastosowaniem ketoprofenu i.v.
pooperacyjnego – Kategoria III
W większości przypadków analgezja regionalna jest kontynuacją znieczulenia
operacyjnego. Najczęściej polecane metody, ze względu na możliwość
zastosowania w różnych dziedzinach chirurgii i skuteczność działania
przeciwbólowego:
•
ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe z zastosowaniem
LZM w połączeniu z opioidami,
W przypadku braku dostępności odpowiednich pomp infuzyjnych można stosować
powyższe leki metodą dawek frakcjonowanych w odstępach 4 – 6 godz.
•
•
•
1
blokada przykręgowa
blokada śródopłucnowa
cewnik na otrzewnej
z rozległym urazem tkanek – Kategoria IV
W tej grupie mieszczą się zabiegi operacyjne
dotyczące jedno czasowo więcej niż jednej jamy
ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych
urazach.
Spodziewany poziom natężenia bólu w okresie pooperacyjnym
wynosi > 6 ( NRS), a czas trwania dolegliwości bólowych
w okresie pooperacyjnym jest dłuższy niż 7 dni.
LECZENIE PACJENTÓW
„WYSOKIEGO RYZYKA”
•
Osoby starsze:
- zwiększona wrażliwość na opioidy
- zmniejszona zdolność metabolizowania i eliminacji analgetyków
- przyjmują wiele innych leków
•
Pacjenci z chorobą układu sercowo-naczyniowego:
- zmniejszona zdolność tolerowania odpowiedzi współczulnej / hemodynamicznej na silny ból,
lub niektórych analgetyków
•
Pacjenci z chorobami wątroby / nerek:
- zmniejszona zdolność metabolizowania leków przeciwbólowych
- zwiększone ryzyko toksyczności analgetyków
•
Pacjenci z ciężkimi chorobami płuc:
- zwiększone ryzyko niedodmy płuc oraz zapalenia płuc przy incydentach bólowych
•
Noworodki:
- niedojrzałość systemów enzymatycznych zaangażowanych w metabolizm leków
- zmniejszone przesączanie kłębuszkowe
- zmniejszona odpowiedź oddechowa na hipoksję
LECZENIE PACJENTÓW WYSOKIEGO RYZYKA
Pacjenci „wysokiego ryzyka” są bardziej wrażliwi na działania
niepożądane opioidowych i nie-opioidowych leków przeciwbólowych
Opioidy:
–
–
–
Zwiększone ryzyko depresji oddechowej1
Indukcja nadmiernej sedacji, splątanie2
Może prowadzić do toksyczności metabolicznej3
NLPZ:
–
–
–
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Zwiększone ryzyko krwawienia4,5
Zwiększone ryzyko upośledzenia czynności nerek6,7
Zwiększone ryzyko nadciśnienia oraz zastoinowej niewydolności
krążenia6,8
Cepeda i wsp. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2003; 74(2): 102-112
Lavand’Homme P i De Kock M, Drugs Aging; 1998, 13 (1): 9-16
Dubs A i wsp. Dtsch Med Wochenschr.; 1999, 124 (30): 896-898
Strom Brian L, JAMA 1996; 275(5): 376-382
Forrest JB i wsp. Br J Anaesthesia, 2002; 88(2): 227-33
Bleumink GS i wsp. Drugs, 2003; 63(6): 525-534
Griffin MR i wsp. American Journal of Epidemiology, 2000; 151(5): 488-496
LeLorier J i wsp. Can J Cardiol, 2002; 18(12); 1301-1308
Szczególne grupy pacjentów:
1. Dobrogowski J. Mayzner Zawadzka E. Drobnik L. Kusza K. Woroń J. Wordliczek J. Ból 2008; 9 (2): 9-22.
2. ChPL Perfalgan
3. Kotarski J. Dobrogowski J. Poręba R. Skręt A. Spaczyński M. Wordliczek J. Woroń J. Tomaszewski J. Ginekol Pol. 2008;
79 (8): 567-577.
Otyli pacjenci
Analgezja multimodalnaprzedoperacyjna współpraca
anestezjologicznochirurgiczna
Analgezja multi-modalna z zastosowaniem technik znieczulenia
regionalnego istotnie zmniejsza częstości niektórych powikłań
w okresie pooperacyjnym
w porównaniu z analgezją indukowaną poprzez „systemowe” analgetyki
Powikłania płucne (50%)
( E.B.M. – I poziom )
Powikłania krążeniowe (35-40%)
( E.B.M. – I poziom )
Kehlet H. Wilmore D., Am. J. Surg., 2008
Wiliams BA., Reg. Anesth.&Pain Med. 2008
Schug S, Acute Pain, 2005.
Zastosowanie technik znieczulenia przewodowego w analgezji
pooperacyjnej jest zależne głównie od rozległości i lokalizacji
operacyjnego urazu.
znieczulenie nasiękowe
LZM + systemowe (po, pr, iv) NLPZ +/- opioidy
przed-, i/lub po-operacyjnie
ciągła infiltracja rany pooperacyjnej
Zmniejszenie natężenia bólu pooperacyjnego
Wydłużenie TTFA
Istotne zmniejszenie zapotrzebowania na analgetyki
herniotomia
appendectomia
chirurgia gruczołu piersiowego
Fengling J i wsp., J. Clin. Anesth. 2001
Kehlet H i wsp. Am. J. Surg., 2002
Gottschalk A. Tech. Reg. Anesth&Pain Manag.2003
Johansson A i wsp., J. Clin. Anesth. 2003
Bianconi M i wsp. Anesth. Analg.2008
Gottschalk A. i wsp. Anesth. Analg.2009
Lohsiriwat V i wsp., World J Surg, 2009
preI
II
operacja okres pooperacyjny
Total mean tramadol requirement in the postoperative period.
400
Consumption of tramadol (mg)
350
300
250
*
200
150
100
50
0
Group M
Group B
Group M+B
Group S
Group S+M
Zajączkowska R. i wsp.: Reg. Anesth.& Pain Med., 2005.
ORGANIZATORZY PROJEKTU „SZPITAL BEZ BÓLU”
Polskie Towarzystwo Badania Bólu - inicjator projektu
Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Towarzystwo Chirurgów Polskich
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne
Grupa Ekspertów
Nad merytoryczną częścią projektu czuwa interdyscyplinarna Grupa Ekspertów
złożona z przedstawicieli wymienionych powyżej Towarzystw Naukowych
oraz Konsultant Krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii
informowanie pacjenta !!!
Informowanie pacjentów o możliwości i metodach uśmierzania bólu
pooperacyjnego przed zabiegiem
prowadzenie dokumentacji
postępowania przeciwbólowego
!
CELE PROJEKTU „SZPITAL BEZ BÓLU”
Certyfikat otrzymają szpitale, które będą zapewniać
pacjentom najwyższy poziom uśmierzania bólu
pooperacyjnego.
Program ma się przyczynić do poprawy jakości
uśmierzania bólu pooperacyjnego w Polsce.
KORZYŚCI Z UZYSKANIA CERTYFIKATU
• Promocja szpitali / oddziałów, związana z medialnym
nagłośnieniem programu „Szpital bez bólu”
• Podniesienie wizerunku szpitala/oddziału
• Redukcja kosztów leczenia pacjentów dzięki
zmniejszeniu częstości występowania powikłań
pooperacyjnych oraz możliwości wcześniejszego
wypisu ze szpitala
Certyfikowany szpital
otrzymuje:
WNIOSKI
• Ból pooperacyjny stanowi podstawową obawę
przedoperacyjną dla większości pacjentów1
• Skuteczne uśmierzanie bólu pooperacyjnego
prowadzi do uzyskania lepszego poziomu
satysfakcji pacjenta2
• Stosowanie leków p/bólowych zgodne z CHPL
oraz terapia multimodalna ogranicza odsetek
powikłań
1.
2.
Stephens J i wsp. Rheumatology. 2003; 42 Supl. 3: iii40-52
Miaskowski C i wsp. Pain 1999; 80: 23-9
Wesołych Świąt

Bezpieczna i skuteczna analgezja pooperacyjna w chirurgii ogólnej

Transkrypt

Podobne dokumenty