Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 1, 29-33, 2013
Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim
– czy zawsze operacja?
KATARZYNA KARWASIK-KAJSZCZAREK, IZABELA DYMANOWSKA-DYJAK,
MACIEJ KWIATEK, TOMASZ GĘCA, ANNA KWAŚNIEWSKA
Streszczenie
Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim (Cesarean Scar Pregnancy, CSP) stanowi najrzadszy rodzaj ciąży ektopowej. Jest
to patologia polegająca na implantacji pęcherzyka ciążowego w bliźnie na macicy po uprzednio wykonanym jednym
lub większej ilości cięć cesarskich. Obserwuje się około 1:2000 przypadków zdrowych ciąż po cięciu cesarskim.
Mechanizm powstawania CSP nie jest do końca poznany. Jednakże najbardziej prawdopodobną hipotezą wydaje się
powstanie mikrotubularnych dróg ułatwiających implantację do mięśnia macicy w bliźnie po cięciu cesarskim w przebiegu adenomiozy lub po wykonanym wyłyżeczkowaniu jamy macicy. Diagnostyka CSP obejmuje przede wszystkim
badanie ultrasonograficzne z zastosowaniem funkcji Doppler i techniki obrazowania 3D-VOCAL. Wczesna diagnostyka
CSP pozwala na zachowawcze jej leczenie. Najczęściej stosowane protokoły obejmują domięśniowe lub miejscowe
iniekcje z użyciem metotreksatu i aspiracją jaja płodowego. Praca ta ma na celu przedstawienie problemu CSP, który
wydaje się coraz częściej pojawiać ze względu na stale wzrastający odsetek cięć cesarskich oraz propozycję leczenia
z dużą szansą na utrzymanie płodności pacjentki.
Słowa kluczowe: cięcie cesarskie, ciąża ekotopowa, metotreksat, blizna po cięciu cesarskim
Wstęp
Epidemiologia
Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim (CSP – ang. Cesarean Scar Pregnancy ) stanowi najrzadszy rodzaj ciąży
ektopowej. Jest to patologia polegająca na implantacji pęcherzyka ciążowego w bliźnie mięśnia macicy po uprzednio wykonanym jednym lub większej ilości cięć cesarskich [1]. Jednakże pomimo określenia ekotopowości CSP,
nie jest to zgodne z definicją ciąży pozamacicznej, ponieważ jajo płodowe z trofoblastem jest usytuowane w niszy
blizny mięśnia macicy, w bezpośrednim kontakcie z jamą
macicy, czasem stanowiąc jej integralną część [2]. Pierwszy przypadek CSP został udokumentowany przez Larsena i wsp. [3] w 1978 roku, a do 2001 roku opublikowano
tylko 19 takich przypadków [4]. W kolejnych następnych
10 latach liczba publikacji dotyczących CSP wraz z opisem
sposobów postępowania wzrosła lawinowo, co odzwierciedla jednocześnie wzrost liczby samych cięć cesarskich [5]. Z powodu rzadkości występowania tej postaci
ciąży ekotopowej oraz różnorodnych jej obrazów klinicznych, szczególnie w różnych okresach trwania ciąży, nie
ustalono dotychczas jednolitego standardu postępowania
w leczeniu. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie
możliwości leczenia zachowawczego CSP, szczególnie przy
postawieniu wczesnego rozpoznania. Należy jednak podkreślić, że niejednokrotnie zła lub zbył późna diagnoza
CSP, a także jej powikłania, takie jak: krwotok czy pęknięcie macicy, wymuszają operacyjne zakończenie ciąży
z zastosowaniem technik laparoskopowych z możliwością
jednoczesnej plastyki defektu ściany macicy czy laparotomii z ostatecznym wycięciem macicy i ubezpłodnieniem
pacjentki.
Częstość występowania CSP nie jest do końca określona. Uważa się, że pojawia się ona 1 raz na około 2000
ciąż prawidłowych po cięciu cesarskim [6]. Jurkovic i wsp.
[7] oszacowali w lokalnym badaniu występowanie CSP na
1 : 1800 przypadków ciąż podlegających opiece w I trymestrze. Najnowsze badania [1] wskazują na 1 : 2226 przypadków wszystkich ciąż, z częstością 0,15% wśród kobiet
po uprzednim cięciu cesarskim i 6,1% wśród wszystkich
rodzajów ciąż ektopowych u pacjentek po przynajmniej
1 cięciu cesarskim. Nie ma pewności co do związku CSP
z liczbą wykonanych uprzednio cięć cesarskich. Badania
wskazują, że około 50 do 72% wszystkich przypadków CSP
ma miejsce po co najmniej dwóch cięciach cesarskich [7].
Jednakże najnowsze prace podkreślają, że ponad połowa
przypadków CSP pojawia się po jednym cięciu cesarskim,
podczas gdy 36% i 12% przypadków pojawia się po, odpowiednio, dwóch i trzech porodach zakończonych operacyjnie [8]. Dane dotyczące jakiejkolwiek korelacji między
wskazaniami do wykonania cięcia cesarskiego a występowaniem później CSP są niejednoznaczne, jednak interesujący jest fakt, że najczęściej (ponad 30%) przypadków CSP
wśród dokumentowanych wskazań ma miejsce po cięciu
z powodu położenia miednicowego płodu [8, 9]. Nie istnieją żadne dane mówiące o wpływie rodzaju techniki
szycia macicy na występowanie CSP, choć wydaje się, że
szew pojedynczy ciągły może prowadzić do upośledzonego gojenia się macicy i powstawania defektu w obrębie
samej blizny [9]. Podobnie, nie znaleziono jednoznacznego czasu, jaki musi minąć od wykonania cięcia cesarskiego, po którym ryzyko CSP byłoby mniejsze, ponieważ
Katedra i Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, Lublin
30
K. Karwasik-Kajszczarek, I. Dymanowska-Dyjak, M. Kwiatek, T. Gęca, A. Kwaśniewska
udokumentowano przypadki występowania CSP zarówno
po 6 miesiącach, jak i 12 latach po cięciu cesarskim [5].
Średni czas rozpoznania CSP waha się w różnych pracach
między 5+0 a 12+4 tygodni ciąży (średnio 7,7 ± 2,5 tygodnia) [5]. CSP opisywana była zarówno po zapłodnieniach
spontanicznych, jak i po zapłodnieniu pozaustrojowym
(IVF) i transferach zarodków [8]. Istnieją również doniesienia o ciążach heterotopowych bliźniaczych i trojaczych
po zapłodnieniu pozaustrojowym właśnie umiejscowionych w bliźnie po cięciu cesarskim [10, 11].
Etipatogeneza
Mechanizm powstawania CSP nie jest do końca poznany. Jednakże najbardziej prawdopodobną hipotezą wydaje się powstanie mikrotubularnych dróg ułatwiających
implantację do mięśnia macicy w bliźnie po cięciu
cesarskim w przebiegu adenomiozy lub po wykonanym
wyłyżeczkowaniu jamy macicy [3, 4, 12]. Takie mikroskopijne drogi mogą pojawiać się również po innych zabiegach operacyjnych na macicy, włączając miomektomię,
histeroskopię czy nawet ręczne wydobycie łożyska i można je wykryć w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym nawet wiele lat po cięciu cesarskim, a ich wielkość i głębokość może być oceniona za pomocą sonohisterografii (SHG) [13]. Należy podkreślić istotną różnicę między mechanizmem powstawania CSP a łożyskiem przerośniętym, który wydaje się mieć łagodniejszy przebieg w porównaniu z CSP. Badanie histopatologiczne macicy po
histerektomii z powodu CSP wykazało większą penetrację
myometrium przez kosmki w przypadku CSP, a nawet
wręcz ich implantację lub bezpośrednie łączenie z komórkami mięśniówki macicy [5, 14, 15]. Zaproponowano podział CSP na dwa typy w zależności od penetracji myometrium. Typ pierwszy obejmuje przypadki powiększania się
ciąży w stronę jamy macicy lub kanału szyjki macicy
i może zakończyć się porodem żywego płodu jednakże
z dużym ryzykiem krwotoku, a typ drugi to przypadki CSP
z penetracją w głąb mięśnia macicy z możliwym naciekaniem ściany pęcherza moczowego i pęknięciem macicy
[16]. Na podkreślenie zasługuje fakt, że obserwowano niewiele przypadków CSP, których rozwój przekraczał bezobjawowo I trymestr. Utrzymanie żywej ciąży w bliźnie po
cięciu cesarskim do II lub nawet III trymestru wiązało się
z ryzykiem pęknięcia macicy z krwotokiem, możliwością
wycięcia macicy i utratą płodności, Istnieje również ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego i innych narządów
miednicy mniejszej. Herman i wsp. [17] opisali w 1995 r.,
jak dotąd, jedyny przypadek utrzymania CSP do 35. tygodnia ciąży, jednakże powikłany masywnym krwotokiem
wymagającym przetoczenia 16 jednostek koncentratu krwinek czerwonych z następczą koagulopatią i koniecznością
okołoporodowego wycięcia macicy. Autorzy kwestionują
bezpieczeństwo utrzymywania CSP i roztropność takiej decyzji, podkreślając, że w przypadkach CSP na pierwszym
miejscu należy stawiać zdrowie i życie matki.
Rozpoznanie
Diagnostyka CSP jest zadaniem trudnym, wymagającym dużego doświadczenia i lat praktyki. Zasadniczym
narzędziem diagnostycznym jest badanie ultrasonograficzne. Określono jednoznaczne kryteria rozpoznania CSP
na podstawie: obecności pustej lub wypełnionej skrzepami
krwi jamy macicy bez pęcherzyka ciążowego, pustego kanału szyjki macicy, umiejscowienia pęcherzyka ciążowego
na przedniej ścianie cieśni macicy i braku lub defekcie
echa myometrium pomiędzy pęcherzem moczowym a pęcherzykiem ciążowym (< 5 mm w 2/3 przypadków). Należy również wykluczyć patologiczne echa w rzucie przydatków i płyn w zatoce Douglasa, chyba, że dojdzie do
pęknięcia CSP [4, 15, 12, 18]. Dodatkowym narzędziem
diagnostycznym CSP może być badanie z użyciem fal dopplerowskich, pomagające w dokładnym określeniu umiejscowienia ciąży. Funkcja Dopplera pulsacyjnego pozwala,
ponadto, na określenie typowego wzrostu przepływu krwi
w krążeniu maciczno-łożyskowym: dużej prędkości przepływu > 20 cm/s, niskiego oporu naczyniowego PI < 1 [19].
W dostępnej literaturze przedstawia się również technikę
ultrasonografii z funkcją 3D jako nadrzędne narzędzie
w diagnostyce CSP. Kombinacja wielopłaszczyznowych
obrazów pozwala na dokładną identyfikację umiejscowienia CSP, jej kształtu i unaczynienia. Dodatkowo pozwala na
szybkie różnicowanie z ciążą szyjkową [20]. Opisywane
były również próby zastosowania oprogramowania do
automatycznego pomiaru objętości brył-VOCAL (Virtual
Organ Computer-Aided Analysis) w celu monitorowania
zmian unaczynienia macicy przed i po udanym leczeniu
CSP [21]. Diagnostyka uzupełniająca CSP obejmuje również technikę rezonansu magnetycznego (MRI) pomagającą w lokalizacji CSP, jej objętości oraz możliwej penetracji ścian pęcherza i jamy brzusznej. Wielu autorów
uważa jednak, że zastosowanie jednoczesne ultrasonografii i technik dopplerowskich umożliwia postawienie bezsprzecznej i jednoznacznej diagnozy CSP [9, 18]. Diagnostyka różnicowa CSP, szczególnie w przypadkach wzrastającego stężenia gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG)
w surowicy powinna obejmować przede wszystkim żywą
ciążę wewnątrzmaciczną i ciążę szyjkową. Należy podkreślić jednocześnie, że diagnostyka CSP wydaje się relatywnie
prosta we wczesnej ciąży, podczas, gdy infiltracja ściany
macicy w kolejnych tygodniach ciąży może być trudna do
rozpoznania nawet z użyciem tak doskonałych narzędzi
diagnostycznych jak USG czy MRI [12, 20, 22].
Leczenie zachowawcze
Wczesna diagnostyka CSP pozwala na zachowawcze
jej leczenie. Należy jednak pamiętać, że postępowanie
takie niesie ze sobą również ryzyko niepowodzeń pod
postacią pęknięcia macicy i wykonania ratunkowej laparotomii z możliwym wycięciem macicy. Na każdym z etapów
zachowawczego postępowania należy poinformować pacjentkę o takiej możliwości [23]. Generalnie rzecz biorąc,
Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim – czy zawsze operacja?
terminacja ciąży w pierwszym trymestrze jest nadal najbardziej zalecanym postępowaniem, biorąc pod uwagę
możliwe zagrażające życiu pacjentki powikłania CSP.
W tym okresie ciąży, zarodek jest miękki i bardzo wrażliwy, unaczynienie trofoblastu i głębokość implantacji
zarodka w ścianie macicy niewielkie, a ryzyko inwazji
otaczających narządów małe [5]. Wyłyżeczkowanie jamy
macicy, choć często stosowane w przypadku CSP, z definicji, wydaje się ryzykownym postępowaniem, szczególnie w przypadkach, gdy pęcherzyk płodowy ma mały
kontakt z jamą macicy. Odradzane jest stosowanie wyłyżeczkowania jamy macicy lub odsysanie jaja płodowego
(suction curettage) z wyjątkiem ciąż poniżej 7. tygodnia
i grubością przedniej ściany macicy większą lub równą
3,5 mm. W innych przypadkach istnienie ogromne ryzyko
poważnych krwawień [24, 25]. Możliwość zastosowania
ratunkowych miejscowych iniekcji wazopresyną, tamponady z użyciem cewnika Foleya, szwów Shirodkara czy
techniki embolizacji naczyń macicznych zmniejsza powikłania po wyłyżeczkowaniu jamy macicy, ale wymaga
dodatkowych zabiegów z dużym ryzykiem niepowodzeń
[5, 26, 27].
Podstawowym leczeniem zachowawczym ciąży ektopowej w dalszym ciągu pozostaje metotreksat. Podawanie
systemowe leku wydaje się dość bezpieczne, a odpowiedź
na leczenie wysoka [6]. W przypadkach CSP zaleca sie
stosowanie dawek 50 mg/m2 metotreksatu w przypadkach
stężenia osoczowego β-hCG mniejszego niż 5 000 mIU/ml.
Zastosowanie leku jest wykluczone u pacjentek bólowych,
niestabilnych hemodynamicznie lub z pękniętą CSP.
Zaleca się jego zastosowanie w przypadkach niepękniętych CSP poniżej 8. tygodnia ciąży i grubości mięśniówki macicy mniejszej niż 2 mm pomiędzy CSP a pęcherzem
moczowym [9]. Biorąc pod uwagę stosunkowo krótki
okres półtrwania leku (10 godzin) zaleca się powtarzanie
dawek metotreksatu (1 mg/kg m.c.). Dlatego też, wielu
autorów uznaje wyższość miejscowej iniekcji metotreksatu
w obrębie CSP w stosunku do systemowego podawania
leku. Okazuje się jednak, że to nie niskie stężenie leku
w krążeniu maciczno-łożyskowym ani działania niepożądane leku, które są w tym przypadku niewielkie, skłaniają
klinicystów do zastosowania miejscowych iniekcji jaja płodowego z zastosowaniem metotreksatu, ale zbyt powolna
absorpcja ciąży w przypadkach podawania leku ogólnoustrojowo [28]. Timor-Tritsch i wsp. [2] zaproponowali
swój protokół leczenia metotreksatem CSP. Lek podawany
był w dawkach 25-50 mg i następnie po 7-10 dniach dawka
była powtarzana w przypadkach braku spadku stężenia
$-hCG i obecności FHR zarodka. Ten czas jednakże pozwalał na wzrost ciąży i zwiększenie jej unaczynienia z możliwością większej penetracji ściany macicy. Wydaje się
jednak, że niepowodzenia w leczeniu CSP za pomocą systemowych dawek metotreksatu wynikają z nieprawidłowej kwalifikacji pacjentek do leczenia (nieodpowiedni
wiek ciążowy, wartości β-hCG > 10 000 mIU/ml) [29].
31
Technika miejscowych iniekcji CSP pozwala na zastosowanie rożnych leków embriotoksycznych. W leczeniu
CSP stosowano przede wszystkim metotreksat [12, 23, 30],
ale również chlorek potasu [12, 31], hipertoniczne roztwory glukozy [32] i trychosantynę [18]. Leki podaje się
przezbrzusznie lub przezpochwowo. Technika przezbrzusznej iniekcji wymaga zastosowania dużej igły i wiąże
się z ryzykiem uszkodzenia pęcherza moczowego, w przypadku podawania przezpochwowego droga podania skraca się i eliminowane jest ryzyko nakłucia narządów miednicy mniejszej. Zwykle stosowane są igły od 20 do 22G, ale
również można wykorzystać do absorpcji zarodka igły 16G
stosowane do pobierania oocytów w protokole zapłodnienia pozaustrojowego [1], jednakże zabieg taki wymaga
znieczulenia pacjentki. Najnowsze doniesienie dostępne
w bazie medycznej MEDLINE prowadzone przez zespół
Seow i wsp. [33] potwierdza wysoką skuteczność stosowania miejscowych iniekcji metotreksatu z przezpochwową aspiracją jaja płodowego. Badanie obejmowało 11
przypadków niepękniętych CSP z wiekiem ciążowym wahającym sie między 5+2 do 7+4 tygodni i wartościami β-hCG
między 1 290 do 81 586 mIU/ml. Metotreksat podawany był
w dawce 50 mg, uzyskując w 5 przypadkach wyraźny spadek stężenia β-hCG oznaczanego na dzień 1., 4. i 7. 54,5%
(6/11) pacjentek wymagało powtórzenia dawki leku na
następny dzień ze względu na wyraźny wzrost wartości
β-hCG. Jedna pacjentka otrzymała również kolejne dawki
leku w dniu 1. i 4., i jedna ponowienia również w dniu 7.
Miejscowe iniekcje jaja płodowego z metotreksatem wydają się efektywnym leczeniem niepękniętych CSP, jednakże dodatkowe, powtórne iniekcje leku wymagane są przy
wartościach β-hCG > 20 000 mIU/ml.
Leczenie zachowawcze CSP obejmuje również złożone
algorytmy kombinacji różnych leków embriotoksycznych
w iniekcjach miejscowych z domięśniowym podawaniem
metotreksatu i przezbrzuszną lub przezpochwową aspiracją jaja płodowego. Różne prace przedstawiają różne
protokoły postępowania. Najczęściej stosowane to: miejscowe podawanie KCl z przezpochwową aspiracją jaja płodowego, a następnie miejscową i domięśniową iniekcją
metotreksatu [34], domięśniowe podanie metotreksatu
z przezpochwową aspiracją jaja płodowego [30], aspiracja
przezbrzuszna lub przezpochwowa jaja płodowego
z miejscową [1, 35] lub domięśniową [36] iniekcją metotreksatu oraz systemowe podanie metotreksatu z przezpochwową aspiracją jaja płodowego i miejscowym wstrzyknięciem metotreksatu [37]. Zastosowanie takiego leczenia
pozwala na uniknięcie operacji z histerektomią włącznie,
ale wymaga dużej cierpliwości i czasu zarówno pacjentki,
jak i lekarza, gdyż spadek stężenia $-hCG może trwać od
4 do 16 tygodni [12], które powinno być oznaczane codziennie do spadku poniżej 5 mIU/ml [1]. Kontrola
pacjentki po takim leczeniu powinna również obejmować
badanie ultrasonograficzne z funkcją Doppler [12]. W niektórych pracach wykorzystywana jest ponadto metoda
32
K. Karwasik-Kajszczarek, I. Dymanowska-Dyjak, M. Kwiatek, T. Gęca, A. Kwaśniewska
obrazowania 3D-VOCAL [21]. Niepowodzenia leczenia zachowawczego z użyciem metotreksatu rozpoznawane są
w przypadkach braku lub niewielkim spadku stężenia
$-hCG lub aktywności FHR. Jednakże opublikowane dane
wskazują na około 71-80% skuteczność leczenia zachowawczego w CSP prawidłowo zakwalifikowanych do leczenia
metotreksatem z tylko 6% odsetkiem kobiet wymagających
następczej, ratunkowej histerektomii [7].
Brak zgody pacjentki na terminację żywej CSP wiąże
się z ryzykiem pęknięcia jamy macicy i masywnym krwotokiem oraz z uszkodzeniem narządów miednicy mniejszej. Pacjentka powinna być dokładnie poinformowana
o grożących powikłaniach z utratą życia włącznie. Wraz
z czasem trwania ciąży powinna podlegać ścisłemu monitorowaniu ultrasonograficznemu. Uważa się, że elektywne
cięcie cesarskie powinno być zaproponowane pacjentce
między 28. a 30. tygodniem ciąży z wcześniejszym przygotowaniem płuc płodu za pomocą kursu steroidoterapii na
24-48 godzin przed rozwiązaniem. W literaturze opisywany
jest jeden przypadek urodzenia żywego płodu z ciąży
powikłanej CSP [17] oraz utrzymaniu ciąży do 20. tygodnia
[38], w obu przypadkach zakończonych histerektomią.
Wyczekujące postępowanie w badaniu Jurkovic i wsp. [7]
zakończyło się niepowodzeniem u 2 kobiet, u których
utrzymana była CSP powyżej 12. tygodnia ciąży, w serii 18
przypadków CSP – jedna kobieta wymagała podania
metotreksatu, a jedna pilnej histerektomii.
Sukces leczenia zachowawczego CSP i zachowania
płodności u pacjentki wiąże się z ryzykiem obejmującym
również i kolejne ciąży. W dostępnej literaturze opisywane
są 3 przypadki kolejnych CSP u pacjentek po wcześniejszym leczeniu metotreksatem, z czego w jednym z przypadków miało to miejsce nawet trzykrotnie [27, 39, 40].
U pacjentek, u których zastosowano leczenie metotreksatem, zarówno w postaci iniekcji domięśniowych, jak
i miejscowego nakłucia jaja płodowego, zaleca się odczekanie około 6 miesięcy do następnej koncepcji. Wiąże się
to z faktem obecności śladowych ilości metotreksatu
w nerkach i wątrobie, pomimo krótkiego czasu półtrwania
leku i szybkiej eliminacji [41]. Wydłużanie tego czasu do
1-2 lat wydaje się nieuzasadnione i wiąże się ze sztucznym
zahamowaniem płodności u pacjentki [5]. Kolejna ciąża u
pacjentki po CSP może być powikłana wystąpieniem łożyska wrośniętego, nie ma natomiast żadnych danych sugerujących inne możliwe patologie. Uważa się natomiast, że
ciąża powinna zostać zakończona elektywnym cięciem
cesarskim, jak tylko płód uzyska względną dojrzałość, po
przygotowaniu kursem steroidoterapii prenatalnej, w celu
uniknięcia wzrostu ryzyka pęknięcia macicy [1].
Podsumowanie
Ciąża w bliźnie po uprzednim cięciu cesarskim jest
stanem bezpośredniego zagrożenia życia pacjentki i wiąże
się z dużym ryzykiem masywnych krwotoków i możliwością uszkodzenia narządów miednicy mniejszej. Obecnie
brak jest jednoznacznego standardu leczenia tego typu
ciąży ekotopowej. Nie istnieją jednakże żadne rekomendacje dotyczące leczenia CSP, a dostępna wiedza opiera
się niejednokrotnie na doświadczeniach klinicystów i diagnostów oraz wskazówkach przedstawionych w niewielkiej
ilości opisów przypadków CSP lub badań klinicznych na
bardzo małych grupach pacjentek. Wczesna diagnostyka
z zastosowaniem ultrasonografii, w tym techniki Doppler
i obrazowania 3D-VOCAL daje szansę na sukces terapeutyczny leczenia zachowawczego. Okazuje się, że nie
w każdym przypadku należy rozważać leczenie operacyjne (laparoskopię czy laparotomię). Przy odpowiednio
wczesnym rozpoznaniu CSP, na które pozwala nam postęp
techniczny metod obrazowania, jesteśmy w stanie oszczędzić niepotrzebnego stresu okołooperacyjnego u pacjentki
i zmniejszyć ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Najczęściej stosowane protokoły obejmują domięśniowe lub
miejscowe iniekcje z użyciem metotreksatu i aspiracją jaja
płodowego. Praca ta ma na celu przedstawienie problemu
CSP, który wydaje się coraz częściej pojawiać ze względu
na stale wzrastający odsetek cięć cesarskich oraz propozycję leczenia z dużą szansą na utrzymanie płodności
pacjentki.
Piśmiennictwo
[1] Seow K.M., Huang L.W., Lin Y.H. et al. (2004) Cesarean scar
pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet. Gynecol. 23: 247-53.
[2] Timor-Tritsch I.E., Monteagudo A., Santos R. et al. (2012) The
[3]
[4]
[5]
[6]
diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 207(1): 44.e1-13.
Larsen J.V., Solomon M.H. (1978) Pregnancy in a uterine
scar sacculus: an unusual cause of postabortal haemorrhage. S. Afr. Med. J. 53: 142-3.
Fylstra D.L. (2002) Ectopic pregnancy within a cesarean
scar: a review. Obstet. Gynecol. Surv. 57: 537-43.
Ash A., Smith A., Maxwell D. (2007) Caesarean scar pregnancy. BJOG 114(3): 253-63.
Rotas M.A., Haberman S., Levgur M. (2006) Cesarean scar
ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management.
Obstet. Gynecol. 107: 1373-1381.
[7] Jurkovic D., Hillaby K., Woelfer B. et al. (2003) First trimester
diagnosis and management of pregnancies implanted into
the lower uterine Caesarean section scar. Ultrasound Obstet.
Gynecol. 21: 220-7.
[8] Seow K.M., Cheng W.C., Chuang J. et al. (2000) Methotrexate
for caesarean section scar pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer. J. Reprod. Med. 45: 754-7.
[9] Maymon R., Halperin R., Mendlovic S. et al. (2004) Ectopic
pregnancies in a caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum. Reprod. Update
10: 515-23.
[10] Salomon L.J., Fernandez H., Chauveaud A. et al. (2003) Suc-
cessful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the
intra-uterine gestation: case report. Hum. Reprod. 18: 189-91.
[11] Hsieh B.C., Hwang J.L., Pan H.S. et al. (2004) Heterotopic
Caesarean scar pregnancy combined with intrauterine pregnancy successfully treated with embryo aspiration for selective embryo reduction: case report. Hum. Reprod. 19: 285-7.
Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim – czy zawsze operacja?
[12] Godin P.A., Bassil S., Donnez J. (1997) An ectopic pregnancy
developing in a previous caesarean section scar. Fertil.
Steril. 67: 398-400.
[13] Chen H.Y., Chen S.J., Hsieh F.J. (1990) Observation of cesarean section scar by transvaginal ultrasonography. Ultrasound Med. Biol. 16: 443-447.
[14] Monteagudo A., Carreno C., Timor-Tritsch I.E. (2001) Saline
infusion sonohysterography in nonpregnant women with
previous cesarean delivery: the ‘niche’ in the scar. J. Ultra-
sound Med. 20: 1105-1115.
[15] Chazotte C., Cohen W.R. (1990) Catastrophic complications
of previous cesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol. 163(3):
738-42.
[16] Vial Y., Petignat P., Hohlfeld P. (2000) Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet. Gynecol. 16(6): 592-3.
[17] Herman A., Weinraub Z., Avrech O. et al. (1995) Follow up
and outcome of isthmic pregnancy located in a previous
caesarean section scar. Br. J. Obstet. Gynaecol. 102: 839-41.
[18] Weimin W., Wenqing L. (2002) Effect of early pregnancy on
a previous lower segment cesarean section scar. Int. J. Gynecol. Obstet. 77: 201-7.
[19] Jurkovic D., Jauniaux E., Kurjak A. et al. (1991) Transvaginal
color Doppler assessment of the utero-placental circulation
in early pregnancy. Obstet. Gynecol. 77: 365-9.
[20] Shih J.C. (2004) Cesarean scar pregnancy: diagnosis with
three-dimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler.
Ultrasound Obstet. Gynecol. 23: 306-7.
[21] Chou M.M., Hwang J.I., Tseng J.J. et al. (2004) Cesarean scar
pregnancy: Quantitative assessment of uterine neovascularization with 3- dimensional color power Doppler imaging
and successful treatment with uterine artery embolization.
Am. J. Obstet. Gynecol. 190: 866-8.
[22] Hofmann H.M., Urdl W., Hofler H. et al. (1987) Cervical preg-
nancy: case reports and current concepts in diagnosis and
treatment. Arch. Gynecol. Obstet. 241: 63-9.
[23] Lai Y.M., Lee J.D., Lee C.L. et al. (1995) An ectopic pregnancy embedded in the myometrium of a previous cesarean
section scar. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 74(7): 573-6.
[24] Arslan M., Pata O., Dilek T.U. et al. (2005) Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage.
Int. J. Gynecol. Obstet. 89: 163-6.
[25] Wang C.B., Tseng C.J. (2006) Primary evacuation therapy for
Cesarean scar pregnancy: three new cases and review.
Ultrasound Obstet. Gynecol. 27: 222-6.
[26] Chuang J., Seow K.M., Cheng W.C. et al. (2003) Conservative
treatment of ectopic pregnancy in a caesarean section scar.
BJOG 110: 869-70.
[27] Ben Nagi J., Ofili-Yebovi D., Sawyer E. et al. (2006) Succes-
sful treatment of a recurrent Caesarean scar ectopic pregnancy by surgical repair of the uterine defect (Letters to the
editor). Ultrasound Obstet. Gynecol. 28: 855-7.
33
[28] Schiff E., Shalev E., Bustan M. et al. (1992) Pharmacokinetics
of methotrexate after local tubal injection for conservative
treatment of ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 57: 688-90.
[29] Hung T.H., Shau W.Y., Hsieh T.T. et al. (1998) Prognostic
factors for an unsatisfactory primary methotrexate treatment
of cervical pregnancy: a quantitative review. Hum. Reprod.
13: 2636-42.
[30] Ravhon A., Ben-Chetrit A., Rabinowitz R. et al. (1997) Succes-
sful methotrexate treatment of a viable pregnancy within
a thin uterine scar. Br. J. Obstet. Gynaecol. 104: 628-9.
[31] Hartung J., Meckies J. (2003) Management of a case of uterine scar pregnancy by transabdominal potassium chloride
injection. Ultrasound Obstet. Gynecol. 21: 94-5.
[32] Roberts H., Kohlenber C., Lanzarone V., Murray H. (1998)
Ectopic pregnancy in lower segment uterine scar. Aust. N. Z.
J. Obstet. Gynaecol. 38: 114-16.
[33] Seow K.M., Wang P.H., Huang L.W., Hwang J.L. (2013) Trans-
vaginal sono-guided aspiration of gestational sac concurrent
with a local methotrexate injection for the treatment of unruptured cesarean scar pregnancy. Arch. Gynecol. Obstet.
Feb 27.
[34] Tan G., Chong Y.S., Biswas A. (2005) Caesarean scar preg-
nancy: a diagnosis to consider carefully in patients with risk
factors. Ann. Acad. Med. Singapore 34: 216-19.
[35] Sugawara J., Senoo M., Chisaka H. et al. (2005) Successful
conservative treatment of a caesarean scar pregnancy with
uterine artery embolisation. Tohoku. J. Exp. Med. 206: 261-5.
[36] Wang W., Long W., Yu Q. (2002) Complication of Cesarean
section: pregnancy on the cicatrix of a previous cesarean
section. Chin. Med. J. 115: 242-6.
[37] Hwu Y.M., Hsu C.Y., Yang H.Y. (2005) Conservative treatment of caesarean scar pregnancy with transvaginal needle
aspiration of the embryo. BJOG 112: 841-2.
[38] Smith A., Ash A., Maxwell D. (2007) Sonographic diagnosis
of cesarean scar pregnancy at 16 weeks. J. Clin. Ultrasound.
35(4): 212-5.
[39] Hasegawa J., Ichizuka K., Matsouka R. et al. (2005) Limita-
tions of conservative treatment for repeat Cesarean scar
pregnancy (Letters to the editor). Ultrasound Obstet. Gy-
necol. 25: 307-11.
[40] Seow K.M., Hwang J.L., Tsai Y.L. et al. (2004) Subsequent
pregnancy outcome after conservative treatment of a previous caesarean scar pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. 83:
1167-72.
[41] Feldenkamp M., Carey J.C. (1993) Clinical teratology counselling and consultation case report. Teratology 7: 533-9.
J
K. Karwasik-Kajszczarek
Katedra i Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
20-081 Lublin, ul. Staszica 16
Cesarean scar pregnancy – always surgery?
Cesarean scar pregnancy (CSP) is the rarest form of an ectopic pregnancy. It results from improper implantation of
gestational sac in a uterine scar after previous one or more Cesarean sections. Its incidence is estimated on 1 : 2000
cases of health pregnancies after Cesarean section. It is associated with serious complications including hemorrhage,
uterine rupture and urinary bladder destruction. Etiopatogenesis of CSP is not fully explained. The most possible
hypothesis is the invasion of the myometrium through a microtubular tract between the Cesarean section scar and
the endometrial canal in a course of adenomyosis or after uterine curettage. In a diagnosis of CSP, ultrasound exam
with a Doppler function or 3D-VOCAL may be used. Early diagnosis may help in conservative treatment. The most
common protocols include systemic or local injections of metotrexat with an aspiration of gestational sac. This
approach presents the problem of CSP, which becomes more common due to the increasing number of Cesarean
sections and conservative treatment suggestion with a huge chance to preserve patient's fertility.
Key words: cesarean section, ectopic pregnancy, metotrexat, Cesarean scar