1 Kwestionariusz osobowy członka Rady Nadzorczej

Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 4763/2014
Prezydenta Miasta Radomia z dnia 25 lutego 2014
Kwestionariusz osobowy członka Rady Nadzorczej
Imię i nazwisko………………………….…………………………………………………………..…..
syn/córka ……………………………………………………………………………………………......
nazwisko panieńskie (dla męŜatek) ………………………………………………………...…….....
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………....……
nr PESEL …………………………………………………………………...……………………..……
Nr i seria dowodu osobistego ………………………………………………………………………...
wydany przez …………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania:
Kod pocztowy: ...................... Miejscowość: ....................Województwo:...................................
Powiat: ........................ Gmina: .......................... Ulica...........................................................
Nr domu: ................... Nr mieszkania: ............... Telefon ..........................................................
Dane aktualnego miejsca pracy:
Pełna nazwa zakładu pracy: ......................................................................................................
Zajmowane stanowisko: ....................................................... od kiedy (dd-mm-rr) ....................
Powiat: ........................ Gmina: .......................... Ulica: .............................................................
Kod pocztowy: ...................... Miejscowość: ...................... Województwo: ...............................
Nr domu: ................... Nr lokalu: ................ Telefon ………...……………………………………..
Doświadczenie zawodowe: .....................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
(nie naleŜy podawać miejsc pracy tylko np. bankowość, transport, energetyka, informatyka,
ekonomia, handel, zarządzanie, projektowanie obiektów, administracja państwowa, itp.)
Wykształcenie……………………………………………………………………………….…………
Nazwa ukończonej Szkoły/Uczelni:............................................................................................
rok ukończenia: ...................
Specjalizacja……………………………………………………………...……………………………..
Tytuł zawodowy…………………………………………………………………………………………
Stopień naukowy:…………………………………………….…………………………………………
1
Inne uprawnienia zawodowe: (inne uprawnienia zawodowe potwierdzone zdanym
egzaminem, otrzymanym certyfikatem, itp. np. makler giełdowy, biegły rewident, radca
prawny, adwokat, rzeczoznawca majątkowy, itd.)
Nazwa kursu/studiów
Rok ukończenia
Tytuł
StaŜ pracy ogółem: ...................................... lat
Uprawnienia do powołania do Rad Nadzorczych spółek z udziałem jednostek
samorządu terytorialnego
Data złoŜenia egzaminu na
kandydatów na członków Rad
Nadzorczych
Dyplom wydany przez:
Podstawa zwolnienia z egzaminu:
Aktualne uczestnictwo w organach władz spółek (Zarząd, Rada Nadzorcza)
Nazwa spółki
Miejscowość
Funkcja
Od: (rr-mm-dd)
StaŜ w Radach Nadzorczych spółek z udziałem Skarbu Państwa lub jednostek
samorządu terytorialnego ogółem ............................ lat
2
Dotychczasowe uczestnictwo w organach władz spółek z udziałem Skarbu Państwa
lub jednostek samorządu terytorialnego
Lp
Nazwa spółki i siedziba Rok
Funkcja
obrotowy
Uzyskanie
Wypłacane
absolutorium wynagrodzenie
(skwitowanie) TAK/NIE
TAK/NIE
Uwagi:
1. Wypełnić pismem drukowanym
2. KaŜdy wiersz winien zawierać informację o pojedyńczym roku obrotowym, przy
powtarzającej się nazwie naleŜy w polu nazwa wpisać jak wyŜej
3. W przypadku większej liczby informacji naleŜy wypełniać dwa lub więcej arkuszy
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.), wyraŜam zgodę na przetwarzanie, obecnie
i w przyszłości, moich danych osobowych, zawartych w kwestionariuszu osobowym członka
rady nadzorczej, w celu rekrutacji oraz weryfikacji uprawnień niezbędnych do pełnienia
funkcji członka Rady Nadzorczej w Spółce z udziałem Gminy Miasta Radomia, a takŜe do
bieŜących kontaktów.
..........................................
(miejscowość i data)
……………………………………
(podpis)
3
..........................................................
(miejscowość, data)
............................................................
(imię i nazwisko)
OŚWIADCZENIE
Niniejszym
oświadczam,
Ŝe
spełniam
warunki
ustawowe
umoŜliwiające
kandydowanie na członka Rady Nadzorczej Spółki …………………………………..……………
z siedzibą w Radomiu przy ul. ...................................................................................................
a mianowicie:
1. Posiadam uprawnienie do zasiadania w radach nadzorczych, wynikające z (właściwe
zakreślić):
a)* art. 10a ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (t.j. Dz.U. z 2011 r.
Nr 45, poz. 236) oraz art. 12 ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji
i prywatyzacji (j.t. Dz.U. z 2013 r., poz. 216) tj. złoŜenie z wynikiem pozytywnym egzaminu
dla kandydatów na członków rad nadzorczych,
b)* Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 września 2004 r. w sprawie szkoleń
i egzaminów dla kandydatów na członków rad nadzorczych spółek, w których Skarb Państwa
jest jedynym akcjonariuszem (Dz.U. z 2004 r. Nr 198. poz. 2038 ze zm.), tj. posiadanie
stopnia naukowego doktora nauk ekonomicznych lub nauk prawnych, albo posiadanie wpisu
na listę radców prawnych, adwokatów, biegłych rewidentów lub doradców inwestycyjnych.
2. W stosunku do mojej osoby nie zachodzą okoliczności określone w art. 24 f ust. 2 ustawy
z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (j.t. Dz. U. z 2013 r., poz. 594),
uniemoŜliwiające mi członkostwo w Radzie Nadzorczej Spółki.
3. W stosunku do mojej osoby nie zachodzą okoliczności określone w art. 34 ust. 2 ustawy
z dnia 9 maja 1996 r. o wykonywaniu mandatu posła i senatora (j.t. Dz.U. z 2011 r. Nr 7, poz.
29 ze zm.) uniemoŜliwiające mi członkostwo w Radzie Nadzorczej Spółki.
4. W stosunku do mojej osoby nie zachodzą okoliczności określone w art. 4 ustawy z dnia 21
sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące
funkcje publiczne (j.t. Dz.U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584 ze zm.) uniemoŜliwiające mi
członkostwo w Radzie Nadzorczej Spółki.
5. W stosunku do mojej osoby nie zachodzą okoliczności określone w art. 214 / art. 387
ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek handlowych (Dz. U. z 2013 r., poz. 1030),
uniemoŜliwiające mi członkostwo w Radzie Nadzorczej Spółki.
4
6. W stosunku do mojej osoby nie zachodzą okoliczności określone w art. 4 ust. 1 ustawy
z dnia 3 marca 2000 r. o wynagradzaniu osób kierujących niektórymi podmiotami prawnymi
(j.t. Dz.U. z 2013 r., poz. 254), uniemoŜliwiające mi członkostwo w Radzie Nadzorczej Spółki.
7. W stosunku do mojej osoby nie zachodzą okoliczności określone w art. 13 ustawy z dnia
30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i prywatyzacji (j.t. Dz.U. z 2013 r., poz. 216)
uniemoŜliwiające mi członkostwo w Radzie Nadzorczej Spółki.
8. Na podstawie art. 7 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji
o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych
dokumentów (j.t. Dz.U. z 2013r., poz. 1388) dopełniłam/em obowiązku złoŜenia właściwemu
wojewodzie oświadczenia lustracyjnego lub informacji o złoŜeniu takiego oświadczenia
(dotyczy osób urodzonych przed 1 sierpnia 1972 r.).
Ponadto oświadczam, Ŝe:
1. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
2. Stosownie do zapisu art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 15 września 2000 r. Kodeks spółek
handlowych (Dz.U. z 2013 r., poz. 1030) nie zostałam/em skazana/y prawomocnym
wyrokiem za przestępstwa określone w przepisach rozdziałów XXXIII-XXXVII Kodeksu
karnego oraz w art. 587, art. 590 i w art. 591 ustawy Kodeks spółek handlowych.
3. Nie toczą się przeciwko mnie Ŝadne postępowania karne na podstawie przepisów,
o których mowa w pkt 2.
4. Przy wykonywaniu czynności nadzoru lub zarządu nie wyrządziłam/em Ŝadnej szkody
stwierdzonej prawomocnym wyrokiem sądu cywilnego.
5. Podane w ankiecie/oświadczeniu informacje są zgodne z prawdą.
6. Zobowiązuję się do uaktualniania moich danych.
7. W przypadku zaistnienia okoliczności stanowiących przeszkodę do uczestniczenia przeze
mnie
w
Radzie
Nadzorczej
ww.
Spółki,
zobowiązuję
się
do
natychmiastowego
powiadomienia o tym Prezydenta Miasta Radomia.
…………………………………………
/podpis składającego oświadczenie/
5
OŚWIADCZENIE
Ja, niŜej podpisana/y (imię i nazwisko) ……………………………..……………………………...,
Legitymująca/y się dokumentem toŜsamości (seria, nr ewidencyjny PESEL) ……………..……
……………………………………………………………………………………...……………….……
wydanym w dniu …………………. przez …………………………………………..…………..…...,
zamieszkały/zamieszkała w ……………………, przy ulicy ……………………………………….,
wyraŜam zgodę na powołanie mnie na członka Rady Nadzorczej w Spółce (pełna nazwa,
adres)……………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………….…...
................................................................
.................................................................
/miejsce i data złoŜenia oświadczenia/
/podpis składającego oświadczenie/
6