2) Druk - pomoc.org.pl

TOWARZYSTWO
INTEGRACJI SPOŁECZNEJ
ul. Drzewna 13 65-060 Zielona Góra
tel./fax (0-68) 327-18-63
e-mail [email protected]
……………………………………
………………………………..….
imię i nazwisko
miejscowość i data
……………………………………
adres zamieszkania
Rozliczenie faktycznie poniesionych kosztów przejazdu na szkolenie
w ramach projektu Wsparcie na starcie
Data szkolenia: ……………………………….....
Miejsce szkolenia:………………………………….
Tematyka zajęć: …………………………………….
Z tytułu dojazdu na szkolenie poniosłam/poniosłem następujące koszty:
Część A. Wypełnia osoba dojeŜdŜająca publicznymi środkami transportu
Z tytułu przejazdu na szkolenie i powrotu najtańszym, dogodnym środkiem transportu,
obsługiwanym przez przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej, to jest:
…………………………………………… poniosłam/em koszt w wysokości:……………………
nazwa przewoźnika
Koszt przejazdu w jedną stronę wynosi …………………...
Załączniki:
1.
bilety jednorazowe z kaŜdego dnia obecności na szkoleniu*
2.
bilety miesięczne *
……………………………………….
podpis uczestnika
* niepotrzebne skreślić
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
TOWARZYSTWO
INTEGRACJI SPOŁECZNEJ
ul. Drzewna 13 65-060 Zielona Góra
tel./fax (0-68) 327-18-63
e-mail [email protected]
Część B. Wypełnia osoba dojeŜdŜająca własnym lub uŜyczonym środkiem transportu
Oświadczam, Ŝe z powodu braku moŜliwości korzystania z publicznych środków transportu
dojeŜdŜałam/łem na szkolenie własnym / uŜyczonym * samochodem, nr rej. ………………………....
Informuję, Ŝe koszt przejazdu w jedną stronę najtańszym, dogodnym środkiem transportu,
obsługiwanym przez przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej, wynosi:
……………………….
Załączniki:
1.
zaświadczenie o najtańszych kosztach przejazdu wystawione przez firmę świadczącą usługi transportu
publicznego lub wydruk z Internetu ze szczegółowym cennikiem
2.
oświadczenie właściciela samochodu lub umowa uŜyczenia
………………………………………..
podpis uczestnika
* niepotrzebne skreślić
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego