Calmita - Medela

Calmita
Terapeutyczny zestaw do treningu ssania i wczesnego
snego
żywienia wcześniaków i noworodków
– rozwiązanie oparte na wynikach badań naukowych
„Zestaw Calmita, umożliwiając wcześniakom i noworodkom
posługiwanie się naturalną techniką ssania, nie tylko wspomaga,
podtrzymuje i dzięki temu zwiększa odsetek niemowląt karmionych
piersią, ale również redukuje czas pobytu dziecka w szpitalu.”
Prof. Karen Simmer
Calmita Starter
Calmita
Calmita umożliwia wykonywanie czynności
mechanicznych i ruchów języka podobnych
do wykonywanych przy karmieniu piersią.
Calmita Advanced
Karmienie piersią jest naturalne
Życie w środowisku macicy, ze składnikami odżywczymi dostarczanymi poprzez
łożysko, całkowicie różni się od zewnętrznego świata i wymaga przystosowania
się zarówno ze strony matki, jak i noworodka. Proces karmienia piersią towarzyszy
przejściu od życia wewnątrzmacicznego do zewnątrzmacicznego, podtrzymując
związek niemowlęcia z matką. Bliski kontakt cielesny podczas karmienia piersią
reguluje oddech niemowlęcia, równowagę kwasowo-zasadową i temperaturę ciała,
pomaga w zachowaniu rezerwy energetycznej1 i uspokaja niemowlę.2,3
Ssanie gruczołu mlekowego w celu pozyskania mleka jako substancji odżywczej
i zapewniającej ochronę immunologiczną jest zachowaniem właściwym tylko
dla ssaków. Proces ssania uruchamia liczne odpowiedzi w organizmie zarówno
matki, jak i niemowlęcia; uważa się, że wyewoluowanie tego procesu miało na celu
zapewnienie przeżycia niemowlęcia w ciężkich warunkach środowiskowych.4
Ludzkie mleko jako takie jest właściwe dla naszego gatunku i w przebiegu ewolucji
skład mleka został dostosowany precyzyjnie tak, aby odpowiadać na potrzeby
żywieniowe niemowlęcia.5
Tak więc, ludzkie mleko jest naturalnym pożywieniem dla niemowląt. Ludzkie mleko
nie ma swojego odpowiednika i jest powszechnie uznawane za optymalną opcję
żywieniową dla każdego niemowlęcia. Zgodnie z ogólnoświatową rekomendacją
dotyczącą zdrowia publicznego, wydaną przez Światową Organizację Zdrowia,
niemowlęta powinny być karmione wyłącznie piersią przez pierwszych sześć miesięcy
życia. Rekomendacja ta ma na celu zapewnienie odnoszenia przez niemowlęcia
wszystkich żywieniowych, odpornościowych i rozwojowych korzyści ze spożywania
mleka matki6 oprócz fizycznych i psychologicznych korzyści karmienia piersią
dla zdrowia karmiącej kobiety.7
W przypadku wcześniaków adaptacja do życia poza macicą następuje zbyt wcześnie,
stanowiąc wyjątkowy i złożony zespół wyzwań. Wcześniaki nie są po prostu „małymi”
noworodkami urodzonymi w terminie. Przedwczesny poród wprowadza małe
noworodki na świat na zewnątrz macicy, do którego tkanki i narządy dziecka
nie skończyły się jeszcze przystosowywać. Niemowlęta te posiadają znacznie
obniżone zapasy składników mikro- i makroodżywczych, odkładane zazwyczaj
w ostatnim trymestrze ciąży w ramach przygotowywania do funkcjonowania
w świecie zewnętrznym. Wcześniaki również muszą przejść ten sam proces adaptacji
do życia poza macicą, co noworodki urodzone w terminie, jednak w procesie tym
stoi przed nimi więcej wyzwań.
Naturalna czynność karmienia piersią jest złożonym procesem fizjologicznym.
Korzyści z karmienia piersią można pogrupować wzdłuż dwóch linii:
I Czym karmimy niemowlę – korzyści związane z mlekiem ludzkim
I Jak karmimy niemowlę – korzyści związane z mechanizmem ssania piersi
Mleko ludzkie
W przypadku wcześniaków mleko ludzkie jest szczególnie istotne dla rozwoju
przewodu pokarmowego, rozwoju układu nerwowego oraz przekazywania ochrony
immunologicznej. W porównaniu z mlekiem matek rodzących w terminie, mleko matek
wcześniaków posiada wyższą wartość energetyczną oraz wyższe poziomy lipidów,
białek, azotu, kwasów tłuszczowych, niektórych witamin i minerałów. Dodatkowo,
mleko matek wcześniaków zawiera większe niż w przypadku mleka matek rodzących
w terminie stężenia czynników odpornościowych, w tym komórek odpornościowych,
immunoglobulin i elementów przeciwzapalnych.8 Korzyści ze spożywania ludzkiego
mleka są tak ważne, że powinny je spożywać wszystkie wcześniaki.9
MEDELA
3
Jednak nawet mleko matek wcześniaków nie odpowiada w pełni na potrzeby mikroi makroodżywcze bardzo przedwcześnie urodzonych dzieci ze względu na ich duże
zapotrzebowanie na energię oraz ograniczenia objętości pokarmu, jaką dzieci te mogą
bezpiecznie wchłonąć. W normalnych warunkach wcześniaki te przechodziłyby
okres szybkiego wzrostu płodowego i odkładania składników odżywczych.
Z powodu niemożliwości przejścia wewnątrzmacicznego skoku rozwojowego
w ostatnim trymestrze, wcześniaki wymagają zapewnienia im wzrostu szybszego niż
w przypadku dzieci urodzonych w terminie.
Tak więc pokarm podawany tej grupie niemowląt musi mieć wyższą wartość kaloryczną
przy jednoczesnym podawaniu go w mniejszych, zatężonych objętościach.
Wiele ośrodków stara się, aby głównym elementem diety tych niemowląt było mleko
ich własnych matek, czy to świeże, czy też mrożone. W przypadku niemowląt
ważących poniżej 1,5 kg, Amerykańska Akademia Pediatrii9 wydała zalecenie, aby
mleko ludzkie było wzbogacane białkami, minerałami i witaminami tak, aby zapewnić
optymalną dawkę składników odżywczych,10 przy jednoczesnym odnoszeniu korzyści
wynikających ze spożywania mleka ludzkiego.11,12
Mechanizm karmienia piersią
Jak wykazały badania z wykorzystaniem ultrasonografii, w piersiach karmiących kobiet
nie można zaobserwować zatok mlecznych.13 Niska liczba i mały rozmiar przewodów
mlecznych, ich szybkie rozgałęzianie się pod otoczką sutka oraz brak zatok mlecznych
wskazują, że przewody są wykorzystywane do transportu, nie zaś do przechowywania
mleka.13
Dalsze badania ultrasonograficzne wykazały,że podczas karmienia piersią wierzchołek
brodawki sutkowej nie dotyka połączenia podniebienia twardego i miękkiego, oraz że
przepływ mleka z sutka do jamy ustnej niemowlęcia zachodzi równocześnie
z opuszczeniem przez dziecko języka i osiągnięciem maksymalnego podciśnienia.
Tak więc, odpowiednie podciśnienie odgrywa zasadniczą rolę w odciąganiu mleka
z piersi.14
Podczas cyklu ssania14 (Rycina 1), podciśnienie startuje od poziomu wyjściowego, tj.
minimalnego podciśnienia wymaganego do uchwycenia piersi bez przepływu mleka.
W miarę opuszczania języka podciśnienie rośnie, a mleko zaczyna płynąć.
Podciśnienie osiąga maksimum, kiedy język znajduje się w najniższym położeniu.
Następnie język podnosi się i powraca do spoczynkowej pozycji wyjściowej – mleko
przestaje płynąć.
Opisana technika ssania podczas karmienia piersią jest korzystna dla niemowlęcia.
Kontrolowany podciśnieniem przepływ mleka pozwala na bezpieczne i skoordynowane
pobieranie mleka na życzenie niemowlęcia. Proces karmienia piersią może również
mieć wpływ na prawidłowy rozwój twarzoczaszki niemowlęcia. Sugeruje się, że dzieje
się tak ponieważ mechaniczne ruchy wykonywane podczas karmienia piersią prowadzą
do prawidłowego ukształtowania szczęki.15,16 Ponadto, karmienie piersią jest ważne
dla prawidłowego rozwoju ruchu języka przy przełykaniu, prawidłowego ułożenia zębów
oraz ukształtowania podniebienia twardego.16-20 Technika ssania używana podczas
karmienia piersią ma również związek z obniżeniem ryzyka zapalenia ucha środkowego
w porównaniu z karmieniem typowymi smoczkami.21,22 Jak wskazują niektóre badania,
karmienie piersią przyczynia się do prawidłowego rozwoju motorycznego mięśni jamy
ustnej, prowadząc do wyraźniejszej wymowy i lepszego zakresu tonalnego mowy
w późniejszym okresie dzieciństwa.23-25
4
MEDELA
Podciśnienie
minimalne
I Język w pozycji górnej
I Język i podciśnienie
utrzymują brodawkę w miejscu
I Język nie przestaje
dociskać podstawy brodawkI
I Szczęka dolna opada
I Język i podniebienie miękkie
przesuwają się ku dołowi
I Podciśnienie rośnie
I Przewody mleczne
rozszerzają się
I Mleko zaczyna płynąć
Podciśnienie
maksymalne
I Język i podniebienie miękkie
wracaja do pozycji wyjściowej
I Mleko przepływa do gardła
I Język w najniższym
położeniu
I Maksymalne podciśnienie
I Mleko wpływa do jamy
ustnej
I Język lekko się podnosi
I Podciśnienie maleje
I Mleko przechodzi pod
podniebieniem miękkim
Rycina 1 – Cykl ssania14
Karmienie piersią jest naturalne
Co?
Mleko ludzkie
Jak?
Mechanizm karmienia piersią
W przypadku wcześniactwa, wyzwaniem dla złotego standardu karmienia piersią
jest nie tylko wcześniejsze niż oczekiwane przyjście na świat niemowlęcia; również
matka i anatomia jej organizmu wymagają przystosowania się do wcześniejszego
punktu przełomowego. Stymulacja i potrzymanie laktacji u matki wymaga dodatkowej
pomocy. W sytuacjach,w których niemowlęta nie mogą być karmione przy piersi, wybór
najlepszej odpowiedzi na pytanie, czym karmić niemowlę – odciąganym mlekiem jego
własnej matki, mlekiem ludzkim z banku mleka czy też sztuczną mieszanką – zależy od
indywidualnych okoliczności. W każdym z tych przypadków odpowiedź na pytanie, jak
karmić dziecko alternatywnym pokarmem powinna sprowadzać się do takiego sposobu
karmienia, aby niemowlę miało kontrolę nad przepływem mleka – tak jak ma to miejsce
w przypadku karmienia piersią, co pozwoli na uniknięcie konieczności uczenia się
nienaturalnych technik karmienia.
MEDELA
5
Utrudnienia dla karmienia piersią
Zarówno w populacji wcześniaków, jak u niemowląt urodzonych w terminie mogą
występować trudności w karmieniu piersią. Trudności te są zazwyczaj związane ze zbyt
małą wielkością niemowląt, ich słabością fizyczną i/lub innymi czynnikami wpływającymi
na naturalną technikę ssania.
Szczególne wyzwanie stanowi karmienie piersią niemowląt przebywających
w Noworodkowych Oddziałach Intensywnej Opieki Medycznej. Ze względu na
niedojrzałość i powikłania medyczne wcześniakowi często trudno jest przyjmować
naturalny pokarm bezpośrednio z piersi matki. Bezpieczne i udane karmienie doustne
wymaga nie tylko odpowiedniej techniki ssania, przełykania i oddychania, ale również
koordynacji tych trzech czynności co zapobiega niekorzystnym epizodom bezdechu,
bradykardii, spadku natlenowania krwi i/lub zaciągnięcia pokarmu do dróg
oddechowych.26 Niemowlęta urodzone po 34. tygodniu są zazwyczaj zdolne
do skoordynowania czynności ssania, przełykania i oddychania, a tym samym
do karmienia piersią. U mniej dojrzałych niemowląt karmienie doustne może nie być
bezpieczne albo możliwe ze względu na niedojrzałość neurologiczną lub
upośledzenie oddechowe.27
Istotnym czynnikiem mającym wpływ na zdolność karmienia doustnego dzieci o bardzo
niskiej masie urodzeniowej jest hipotonia lub niskie napięcie mięśniowe.
Hipotonia powoduje zmniejszenie wytrzymałości i obniżenie podciśnienia w jamie ustnej
wymaganej do kontrolowania przepływu mleka, co prowadzi do zwiększonego „wysiłku
ssania”.28 Hipotonia może uniemożliwiać dzieciom przystawienie się do piersi, ponieważ
mogą one nie być w stanie wystarczająco szeroko otworzyć ust lub utrzymać się
przy piersi podczas przerwy w ssaniu (podciśnienie podstawowe).29
Trudności związane z karmieniem piersią nie występują wyłącznie po stronie
noworodków. Powszechnie wiadomo, że matki wcześniaków, zwłaszcza noworodków
o skrajnie niskiej masie urodzeniowej, cierpią na problemy fizjologiczne i emocjonalne
niekorzystnie wpływające na karmienie piersią w tej populacji.30-32
Ze względu na rozdzielenie matki i dziecka może zachodzić niewystarczająca
stymulacja do wydzielania mleka.33 Taka sytuacja zakłóca karmienie piersią
i zwiększa ryzyko powikłań.34
Ponadto, nawet kiedy matka będzie wytwarzała pokarm, może on wymagać
wzbogacenia w celu spełnienia potrzeb energetycznych niemowlęcia.10
W takim przypadku mleko należy odciągać z piersi, wzbogacać, a dopiero później
podawać dziecku. W ten sposób powstaje dodatkowa warstwa złożoności zagadnień
związanych z rozdzieleniem matki i dziecka. Istnieją również sytuacje, w których matki
noworodków urodzonych w terminie mają trudności z karmieniem piersią. Ważne jest,
aby głównym celem w przypadku karmienia alternatywnego było stworzenie sytuacji
zbliżonej do karmienia piersią tak, aby niemowlę mogło wypracowywać naturalny
odruch ssania.
6
MEDELA
Karmienie wcześniaków
Aktualnie dostępnych jest kilka metod karmienia wcześniaków. Zależą one od wieku
ciążowego, urodzeniowej masy ciała, stanu zdrowia oraz placówki służby zdrowia.
Schematy karmienia mogą różnić się między sobą w zależności od placówki szpitalnej;
mogą obejmować rozpoczęcie karmienia drogą pozajelitową, przejście na karmienie
sondą żołądkową, a następnie na karmienie oparte na ssaniu, z celem obejmującym
wykorzystanie naturalnej techniki ssania do osiągnięcia sytuacji pełnego karmienia
piersią.
Większość wcześniaków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży, na początku nie jest
w stanie skutecznie koordynować ssania, przełykania i oddychania. Niemowlęta te
mogą być karmione enteralnie, tj. przez sondę wprowadzaną albo przez nos (sonda
nosowo-żołądkowe) albo przez jamę ustną (sonda ustno-żołądkowa).
Wcześniaki badane w trakcie przejścia z karmienia enteralnego na całkowite karmienie
butelkowe wykazywały około trzykrotnie więcej epizodów desaturacji w okresie
karmienia doustnego niż w okresie karmienia enteralnego.35 Jedną z częstszych
obserwacji czynionych w oddziałach noworodkowych jest wykazywana przez
noworodki trudność nadążania za przepływem mleka przy wprowadzaniu karmienia
doustnego. W związku z tym zasugerowano, aby przy rozpoczynaniu karmienia
doustnego u wcześniaków, zwłaszcza urodzonych przed 30. tygodniem ciąży,
stosować ograniczone parametry przepływu mleka.36,37
W przypadku dzieci karmionych doustnie stwierdza się lepszą stabilność fizjologiczną
w okresie karmienia piersią w porównaniu z karmieniem przy użyciu butelki ze zwykłym
smoczkiem. Karmienie piersią wymaga od niemowlęcia naturalnego odruchu
ssania, stwarzając tym samym mniej problemów fizjologicznych dla rosnących
wcześniaków.38,39 Na przykład saturacja podczas karmienia piersią jest wyższa niż
w przypadku karmienia butelką ze zwykłym smoczkiem.40-42 Wstrzymywanie oddechu
spowodowane przełykaniem zmniejsza minutową wentylację płuc; szybszy przepływ
mleka prowadzi do częstszego przełykania, a tym samym bardziej istotnego przerwania
oddechu.43,44 Szybki przepływ mleka może prowadzić do jego przedostania się do dróg
oddechowych i zakrztuszenia, zwłaszcza u wcześniaków.37 Stres i niskie natlenowanie
krwi mogą mieć niekorzystny wpływ na rozwój niemowlęcia.
Modyfikacja tradycyjnych protokołów karmienia u zdrowych wcześniaków może
zmniejszyć liczbę dni wymaganych na przejście od karmienia enteralnego do karmienia
doustnego, utrzymać wzrost dziecka i skrócić czas hospitalizacji.45
Na przykład wcześniaki, u których stosowano stymulację ssania bez podawania
składników odżywczych charakteryzowały się znacznym skróceniem czasu przejścia
od karmienia sondą do karmienia butelką, skróceniem okresu hospitalizacji i lepszymi
wynikami karmienia butelką.46
MEDELA
7
Aby niemowlę mogło być karmione doustnie, musi być w stanie utrzymać się
w stanie rozbudzenia, koordynować ssanie, przełykanie i oddychanie oraz utrzymywać
stabilność sercowo-oddechową w okresie wymaganym na przyjęcie objętości
pokarmu, zapewniającej energię odpowiednią dla wzrostu.47 Choć zdrowe dzieci
urodzone w terminie posiadają ww. umiejętności, nie posiadają ich często wcześniaki
bez pełnego rozwoju układu nerwowego (w wieku poniżej 32-34 tygodni PMA).
Tak więc, choć karmienie piersią jest ewidentnie najlepszą opcją dla niemowląt, może
nie zawsze być możliwe. W takich przypadkach bardzo użyteczny byłby smoczek
o zróżnicowanej konstrukcji, którego funkcjonalność byłaby zbliżona do mechanizmu
ssania piersi. Jego użyteczność byłaby szczególnie wysoka u wcześniaków z dysplazją
oskrzelowo-płucną, charakteryzujących się znacznym obniżeniem natlenowania krwi
w trakcie i bezpośrednio po zakończeniu karmienia butelką.48
W świetle wysokich dobowych kosztów pobytu w noworodkowym oddziale intensywnej
opieki medycznej jest oczywiste, że najskuteczniejszym sposobem na obniżenie
kosztów jest skrócenie pobytu.49 Ponieważ wypis ze szpitala zależy w dużej mierze
od zdolności do całkowitego karmienia doustnego,49 skrócenie czasu hospitalizacji
można osiągnąć poprzez wcześniejsze przejście na karmienie oparte wyłącznie na ssaniu.
Zatem badania naukowe powinny dążyć do znalezienia jak najskuteczniejszej metody
wspomagania przejścia do naturalnego karmienia doustnego tak, aby matka i niemowlę
jak najszybciej osiągnęli cel wyznaczany wszystkim niemowlętom: pełne korzystanie
z karmienia piersią.
8
MEDELA
Odpowiedź na wyzwanie
Potrzeba opracowania zestawu do karmienia, pozwalającego wcześniakom i słabym
niemowlętom na osiągnięcie zdolności do karmienia piersią w przyszłości jest oczywista.
Istnieje potrzeba dostępności zestawu, który łączy najskuteczniejsze strategie poprawy
umiejętności karmienia doustnego: ćwiczenie budowania podciśnienia 46 i własne
tempo jedzenia.37 Byłby to zestaw do karmienia oparty na naturalnym odruchu ssania,
w szczególności na równoległym ruchu języka i zastosowaniu podciśnienia wraz
z możliwością utrzymania wyjściowego podciśnienia w celu zassania i przełknięcia
pokarmu oraz wzięcia oddechu.
Poprawa umiejętności ssania nie tylko przyspiesza przejście na karmienie oparte
wyłącznie na ssaniu, a tym samym skraca hospitalizację, ale co istotne, zmniejsza
ryzyko jatrogennych zakażeń i innych zdarzeń niepożądanych, zmniejsza obciążenie
ponoszone przez rodziny i społeczeństwo, obniżając koszty opieki szpitalnej
i koszty ponoszone przez pacjentkę, pozwala na szybszy powrót matki z dzieckiem
do rodziny oraz ułatwia nawiązywanie właściwych interakcji i więzi między matką
a niemowlęciem.50 Może również zmniejszać długoterminowe trudności/zaburzenia
związane z karmieniem.26 W celu dokładnego zbadania tych problemów, firma Medela
nawiązała współpracę ze Szpitalem Króla Edwarda i Uniwersytetem Zachodniej
Australii w Perth. Współpraca miała na celu opracowanie i zbadanie smoczków Calmita
– nowego rozwiązania do karmienia szpitalnego stworzonego z myślą spełnieniu
określonych potrzeb rozwijającego się wcześniaka.
Profesor Karen Simmer, neonatolog, przeprowadziła randomizowane badanie
z grupą kontrolną, w którym wzięło udział 100 wcześniaków( Rycina 2). Niemowlęta
wytypowane do badania, których matki zamierzały karmić piersią były w wieku od
25 do 34 tygodnia PMA (średnio 31 tygodni). Zgodę na włączenie do badania
otrzymano w przypadku 97 niemowląt, które zostały zrandomizowane do dwóch grup:
interwencyjnej (n=51) oraz grupy kontrolnej (n=46).
Co ważne, plan badania był w swojej istocie pragmatyczny: jedyną interwencją
różniącą obie grupy było zastosowanie zestawu do karmienia. Nie wprowadzano
jakichkolwiek zmian w procedurach szpitalnych czy w praktyce opieki. Pierwszą opcją
karmienia dla wszystkich noworodków było karmienie piersią. W przypadku, gdy
wymagane było dokarmianie, w grupie interwencyjnej zastosowano badany zestaw do
karmienia (zestaw Calmita, opracowany przez firmę Medela), podczas gdy w grupie
kontrolnej stosowano standardową procedurę szpitalną (zwykły, typowy smoczek dla
wcześniaków). Dodatkowo niemowlęta z obu grup mogły być przenoszone
z wcześniejszego miejsca przeprowadzania badania, na kolejny oddział, zanim zostały
wypisane do domu, zgodnie ze zwykłą procedurą szpitalną.
Identyfikacja i włączenie do badania.
Do badania wyznaczono 100 niemowląt.
W przypadku 3 niemowląt wykluczono udział w badaniu.
Randomizacja.
Niemowlęta przypisano losowo do grupy
interwencyjnej (A, badany zestaw Calmita)
lub grupy kontrolnej (B, standardowy smoczek).
Zidentyfikowano
100 niemowląt w wieku
32-34 tyg. PMA
Grupa A
Interwencja
n = 51
Grupa B
Kontrola
n = 46
USG, n = 37
Dokonywano pomiarów podciśnienia
w jamie ustnej oraz obrazowania USG
podczas karmienia piersią oraz podczas
karmienia przy użyciu badanego
zestawu Calmita.
Rycina 2 – Protokół badania
MEDELA
9
Wyniki randomizowanego badania
z grupą kontrolną*
Stosowanie badanego zestawu do karmienia Calmita skutkuje skróceniem okresu
pobytu dziecka w szpitalu.
W grupie badanej, w której zastosowano zestaw do karmienia Calmita, stwierdzono
skrócenie całkowitego okresu pobytu w szpitalu o 2,5 doby w stosunku do grupy
kontrolnej (p<0,05). Dlatego też dzieci z grupy badanej były w dniu wypisu średnio
o 2,5 doby młodsze (licząc ich skorygowany wiek ciążowy), niż noworodki w grupie
kontrolnej (p<0,05) (ryc.3, kolor purpurowy).
Redukcja w przypadku testowanego
zestawu do karmienia (w dniach)
Jednym z istotnych kryteriów wypisu wcześniaka ze szpitala jest skuteczne karmienie
oparte wyłącznie na ssaniu. Zatem stwierdzone, istotne statystycznie skrócenie okresu
pobytu w szpitalu pacjentów z grupy badanej można tłumaczyć związkiem pomiędzy
karmieniem tych dzieci zestawem Calmita i osiągnięciem przez nie umiejętności pełnego
karmienia opartego na ssaniu ( odstawienie żywienia przez cewnik) o 3,8 dnia wcześniej,
niż przez niemowlęta z grupy kontrolnej . Prawdopodobną przyczyną tego był fakt,
że okres przechodzenia na karmienie oparte wyłącznie na ssaniu skrócił się w grupie,
w której zastosowano zestaw Calmita o 3,8 dnia (p=19, ryc.3, kol. turkusowy, średni
skorygowany wiek ciążowy przy włączeniu karmienia opartego na ssaniu:33 tyg.).
Rycina 3 – Skrócenie okresu pobytu dziecka w szpitalu(w dniach) związane ze stosowaniem zestawu Calimta.
Kolumna „Pełne karmienie oparte na ssaniu” (FSF-full suck feeds- kol. turkusowy) oznacza skrócenie okresu
przechodzenia od włączenia tego rodzaju karmienia do osiągnięcia pełnego karmienia przez ssanie i wiek,
w którym pełne karmienie oparte na ssaniu zostało osiągnięte. Kolumna „Długość pobytu w szpitalu” (LOS –
lenght of stay, kol.purpurowy) oznacza skrócenie całkowitej długości okresu pobytu dziecka w szpitalu i wieku
w dniu wypisu ze szpitala. Dla dzieci w grupie kontrolnej średni okres przejściowy od rozpoczęcia żywienia
doustnego do karmienia opartego na ssaniu wynosił 27 dni, a osiągnięcie pełnego karmienia w oparciu o ssanie
(odstawienie karmienia przez cewnik) następowało średnio w 36,8 skorygowanego tyg. postkoncepcyjnego.
Średnia długość pobytu w szpitalu do dnia wypisu, przeciętnie w 37,7 tyg., wynosiła 47 dni.
10
MEDELA
*Simmer, K., Kok, C., Nancarrow, K., Hepworth, A.R. Improving transition time from
tube to sucking feeds In breastfeeding preterm infants – Novel test study. Manuscript
in preparation. [Poprawa czasu przejścia od karmienia przez sondę żołądkową
do karmienia z wykorzystaniem ssania u wcześniaków – badanie nowego rodzaju
smoczka]. Manuskrypt w przygotowaniu.
Badanie z użyciem zestawu Calmita wpłynęło korzystnie na karmienie piersią
badanych noworodków w trakcie ich pobytu szpitalu.
% niemowląt karmionych
wyłącznie piersią
Przy wypisie z oddziału, gdzie prowadzono test z zestawem Calmita, noworodki
z grupy badanej istotnie statystycznie częściej ssały pierś (p<0,05) . Również przy
wypisie do domu obserwowano w tej grupie wzrost częstości karmienia z piersi,
choć już nieistotny statystycznie (p>0,10) (ryc.4).
Grupa interwencyjna
Grupa kontrolna
PRS – Primary Research Site
[Oddział gdzie rozpoczęto badanie]
Wypis z PRS (oddziału,
gdzie rozpoczęto badanie)
Wypis do domu
Rycina 4 – Częstość jakiegokolwiek ssania piersi w grupie badanej i kontrolnej przy wypisie z oddziału, gdzie
prowadzono test (96% vs 78%, p<0,05) i przy wypisie do domu (90% vs 76%, p=0,10). Z oddziału, gdzie
prowadzono badanie noworodki były wypisywane albo bezpośrednio do domu (gr. badana n=15, gr. kontrolna
n=21), albo na inny oddział (gr. badana n=36, gr. kontrolna n=25). Proporcja dzieci wypisywanych bezpośrednio
domu lub przenoszonych na inny oddział była statystycznie podobna w obu grupach. „Wypis do domu”
(Discharge home) oznacza wszystkie noworodki, bez względu na to, czy były one wypisywane z pierwotnego
oddziału, gdzie prowadzono test, czy też z kolejnego oddziału.
Przyczyny lepszych wyników w ssaniu piersi w grupie badanej mogą być związane
z aktywnością mechaniczną i ruchomością języka realizowaną przez noworodki z grupy
badanej podczas karmienia zestawem Calmita.
Rycina 5 pokazuje, że wzorzec ruchów języka podczas karmienia zestawem Calmita
był podobny do aktywności podczas ssania piersi. Fakt, że dzieci te nie uczyły się
odmiennej, nienaturalnej techniki karmienia, mógł mieć pozytywny wpływ na podjęcie
przez nie karmienia z piersi w czasie pobytu w szpitalu.
język w pozycji dolnej (pierś)
język w pozycji górnej (pierś)
średnica brodawki (mm)
język w pozycji dolnej (ZB)
język w pozycji górnej(ZB)
odległość od wierzchołka brodawki (mm)
Rycina 5 – Podobna technika ssania (pierś w porównaniu z badanym zestawem): równoległe ruchy języka które
mają miejsce podczas karmienia piersią obserwowano również podczas karmienia badanym zestawem (ZB).
Wykres przedstawia średnice brodawki sutkowej i zestawu w punktach położonych wzdłuż brodawki/zestawu,
począwszy od punktu położonego 2 mm od wierzchołka (0 mm), w przypadku, gdy język znajduje się w położeniu
górnym i dolnym.51
MEDELA
11
Argumenty na rzecz stosowania
zestawów Calmita
Zestaw Calmita to opracowane w oparciu o wyniki badań naukowych rozwiązanie
pozwalające karmionym w szpitalu noworodkom na wyćwiczenie i stosowanie
indywidualnego, własnego modelu ssania. Wbudowany zawór podciśnieniowy pozwala
niemowlęciu samemu decydować, kiedy przyjmować pokarm, a kiedy przerywać jego
przyjmowanie. Mleko zaczyna płynąć, gdy niemowlę wytworzy określone podciśnienie.
Noworodek wypracowuje swój własny rytm ssania, pobierając właściwe dla siebie ilości
mleka w indywidualnym tempie.
Konstrukcja zestawów Calmita, umożliwiająca wykonywanie czynności mechanicznych
i ruchów języka podobnych do wykonywanych przy karmieniu piersią umożliwia
niemowlętom na wcześniejsze przejście na karmienie oparte wyłącznie na ssaniu.
Pozwala to na przyspieszenie przejścia od karmienia enteralnego do karmienia
całkowicie doustnego, a tym samym na zmniejszenie liczby dni z założoną sondą
żołądkową. Ponieważ przejście na karmienie oparte wyłącznie na ssaniu jest głównym
kryterium wypisu z wielu noworodkowych oddziałów intensywnej opieki medycznej,
stosowanie zestawów Calmita znacznie skraca czas hospitalizacji.
Technologia zastosowana w smoczkach Calmita pozwala noworodkom na
wypracowanie naturalnej techniki ssania, umożliwiając wykonywanie czynności
mechanicznych i ruchów języka podobnych do wykonywanych przy karmieniu piersią.51
Niemowlęta korzystające z zestawów Calmita nie muszą uczyć się nienaturalnej techniki
karmienia, co wspomaga i umożliwia późniejsze karmienie piersią. W przypadku
zestawów Calmita zaobserwowano zwiększenie odsetka niemowląt karmionych piersią
przy wypisie.
Zestawy Calmita są dostępne w dwóch wersjach różniących się progowymi
wartościami podciśnienia, wymaganymi do otwarcia zaworu podciśnieniowego.
Wartości te odpowiadają rozwojowi umiejętności ssania u niemowlęcia i umożliwiają
wyćwiczenie u noworodków techniki ssania ze stopniowym wypracowywaniem
umiejętności. Należy używać odpowiedniej wersji zestawu w zależności od zdolności
noworodka do wytworzenia podciśnienia w jamie ustnej.
Calmita Starter
z pojemnikiem na siarę
o pojemności 35 ml
Zestawy Calmita Starter (białe) charakteryzują się niską wartością progową podciśnienia
wymaganego do otwarcia zaworu podciśnieniowego i są właściwe do stosowania
u wcześniaków podczas przechodzenia z karmienia enteralnego na karmienie doustne
oraz u późnych wcześniaków i noworodków urodzonych w terminie, które są w stanie
zbudować niewielkie podciśnienie. Kiedy niemowlęta będą w stanie wytworzyć
wymagane podciśnienie w jamie ustnej, mogą przejść na stosowanie zestawów
Calmita Advanced (żółtych), charakteryzujących się umiarkowaną wartością progową
podciśnienia wymaganego do otwarcia zaworu podciśnieniowego. U późnych
wcześniaków i niemowląt urodzonych w terminie niezdolnych do ssania piersi,
karmienie można rozpocząć od razu od zestawu Calmita Advanced.
Zestawy Calmita (wymiary są jednakowe dla obu rodzajów) są możliwe do uchwycenia
nawet przez małe wcześniaki. Długość doustnej części zestawu Calmita została
wyznaczona w oparciu o wymiary podniebienia twardego u płodu w 32. tygodniu
ciąży.52 Odpowiedni kształt i promień podstawy zestawów Calmita umożliwia różne
pozycje uchwycenia smoczka, odpowiadające indywidualnemu rozwojowi twarzoczaszki
dziecka. Niemowlęta powinny wypracować własny sposób uchwycenia zestawu,
tak aby wierzchołek części doustnej smoczka umieszczony był kilka milimetrów od
połączenia podniebienia twardego i miękkiego, co pozwala na wytworzenie przedniego
uszczelnienia, tak jak podczas karmienia piersią.14
Calmita Advanced
z butelką jednorazową 80 ml
12
MEDELA
Zestaw Calmita to nowoczesne rozwiązanie w przypadku karmienia szpitalnego, które
można stosować w celu ułatwienia przechodzenia na karmienie doustne u niemowląt
z trudnościami ze ssaniem, wynikającymi nie tylko z wcześniactwa, ale również z
niskiej wydolności i/lub nieskoordynowanego wzorca ssania/przełykania/oddychania.
W sytuacjach, w których niemożliwe jest bezpośrednie karmienie piersią w szpitalu,
zestawy Calmita umożliwiają niemowlętom stosowanie naturalnej techniki ssania, jak
w przypadku piersi, co wspomaga i zabezpiecza możliwość karmienia piersią
w przyszłości.
I Wcześniejsze wypisy ze szpitala
Stosowanie zestawów Calmita znacznie skraca okres hospitalizacji
pomagając niemowlętom we wcześniejszym osiągnięciu kryteriów
wymaganych do wypisu. Przejście na skuteczne karmienie oparte
wyłącznie na ssaniu jest jednym z głównych kryteriów wypisu z wielu
Noworodkowych Oddziałów Intensywnej Opieki Medycznej.
I Imitacja naturalnego karmienia
Podciśnieniowy zawór w zestawach Calmita umożliwia korzystanie
z naturalnej techniki ssania, ponieważ to niemowlę kontroluje przepływ
mleka. W związku z tym, jest ono w stanie przerwać ssanie i wziąć
oddech w czasie, kiedy przepływ mleka jest zatrzymany.
I
Zwiększenie odsetka niemowląt karmionych piersią
Stosowanie zestawów Calmita zwiększa szansę na karmienie
niemowlęcia piersią w przyszłości. Dzięki umożliwieniu podobnej, jak
w przypadku piersi techniki uchwycenia i ssania, zestawy Calmita
wspomagają i zabezpieczają możliwość karmienia piersią.
I Niezawodność, bezpieczeństwo i łatwość stosowania
Jakość i prostota konstrukcji zestawów Calmita zapewniają stałe
przepływy, bezpieczne stosowanie, łatwą obsługę i szczelne
dopasowanie do szerokiej gamy produktów firmy Medela.
Więcej informacji na temat zestawów Calmita można uzyskać pod adresem
www.medela-calmita.com
MEDELA
13
Bibliografia
1
Christensson,K. et al. Temperature,
metabolic adaptation and crying in healthy
full-term newborns cared for skln-to-skin or
in a cot. Acta Paediatr 81, 488-493 (1992).
11 Heimann,H. & Schanler,R.J. Enteral nutrition
for premature infants: The role of human
milk. Semin Fetal Neonatal Med 12, 26-34
(2007).
22 Lawrence,R.A. & Lawrence,R.M.
Breastfeeding: a guide for the medical
profession (Elsevier Mosby, Maryland
Heights, MO, 2011).
2
Christensson,K., Cabrera.T.,
Christensson,E., Uvnas-Moberg.K., &
Winberg.J. Separation distress call in the
human neonate in the absence of maternal
body contact. Acta Paediatr 84, 468-473
(1995).
12 Nevllle,M.C. et al. Lactation and neonatal
nutrition: Defining and refining the critical
questions. J Mammary Gland Biol Neoplasia
17, 167-188 (2012).
23 Broad,R.E. The effects of infant feeding on
speech quality. N Z Med J 76, 28–31 (1972).
3
4
5
6
Michelsson,K., Christensson,K.,
Rothganger,H., & Winberg,J. Crying in
separated and non-separated newborns:
sound spectrographic analysis. Acta Paediatr
85, 471-475 (1996).
Winberg,J. Mother and newborn baby:
mutual regulation of physiology and behavior
–
a selective review. Dev Psychobiol 47,
217–229 (2005).
Goldman,A.S., Chheda,S., & Garofalo,R.
Evolution of immunologic functions of the
mammary gland and the postnatal
development of immunity. Pediatr Res 43,
155–162 (1998).
13 Ramsay,D.T., Kent,J.C., Hartmann,R.A., &
Hartmann,P.E. Anatomy of the lactating
human breast redefined with ultrasound
imaging. J Anat 206, 525-534 (2005).
14 Geddes,D.T., Kent,J., Mitoulas,L., &
Hart-mann,P.E. Tongue movement and
intra-oral vacuum in breastfeeding infants.
Early Hum
Dev 84, 471–477 (2008).
15 Labbok,M.H. & Hendershot,G.E. Does
breast-feeding protect against malocclusion?
An analysis of the 1981 Child Health
Supplement to the National Health Interview
Survey. Am J Prev Med 3, 227-232 (1987).
16 Simpson,C., Schanler,R.J., & Lau,C. Early
introduction of oral feeding In preterm
infants. Pediatrics 110, 517-522 (2002).
Callen,J. & Pinelli,J. A review of the literature
examining the benefits and challenges,
incidence and duration, and barriers to
breastfeeding in preterm Infants. Adv
Neonatal Care 5, 72-88 (2005).
17 Palmer,B. The influence of breastfeeding on
the development of the oral cavity: a
commentary.
J Hum Lact 14, 93-98 (1998).
7
WHO & UNICEF. Global strategy for infant
and young child feeding (World Health
Organization, Geneva, 2003).
18 Palmer,B. Occlusion: the key to dentistry.
http://www.brianpalmerdds.com/occlusion.
htm. (2004).
8
Riordan,J. The biological specificity of
breastmilk in Breastfeeding and Human
Lactation (eds. Riordan.J. & Wambach.K.)
117–161 (Jones and Bartlett, Sudbury,
2010).
19 Davis,D.W. & Bell,P.A. Infant feeding
practices and occlusal outcomes: a
longitudinal study.
J Can Dent Assoc 57, 593-594 (1991).
9
American Academy of Pediatrics – Section
on Breastfeeding. Breastfeeding and the use
of human milk. Pediatrics 129, e827–e841
(2012).
10 Kuschel,C.A. & Harding,J.E. Multlcomponent
fortified human milk for promoting growth in
preterm infants. Cochrane Database Syst
Rev CD000343, 1–45 (2004).
14
MEDELA
20 Inoue,N., Sakashita,R., & Kamegai,T.
Reduction of masseter muscle activity in
bottle-fed babies. Early Hum Dev 42,
185–193 (1995).
21 Williamson,I.G., Dunleavey,J., & Robinson,D.
Risk factors in otitis media with effusion. A 1
year case control study in 5-7 year old
children. Fam Pract 11, 271–274 (1994).
24 Broad,F.E. Further studies on the effects of
infant feeding on speech quality. N Z Med J
82, 373–376 (1975).
25 Neiva,F.C., Cattoni,D.M., Ramos,J.L., &
Issler,H. [Early weaning: implications to oral
motor development], J Pediatr (Rio J) 79,
7–12 (2003).
26 Fucile,S., Gisel,E., Schanler,R.J., & Lau, C.A
controlled-flow vacuum-free bottle system
enhances preterm infants‘ nutritive sucking
skills. Dysphagia 24, 145–151 (2009).
27 McGuire,W., Henderson,G., & Fowlle,P.W.
Feeding the preterm infant. BMJ 329,
1227–1230 (2004).
28 Lemons,R.K. & Lemons,J.A. Transition to
breast/bottle feedings: the premature Infant.
J Am Coll Nutr 15, 126–135 (1996).
29 Dougherty,D. & Luther,M. Birth to breast - a
feeding care map for the NICU: helping the
extremely low birth weight infant navigate the
course. Neonatal Netw 27, 371–377 (2008).
30 Neifert,M. & Seacat,J. Practical aspects of
breast feeding the premature infant.
Perinatology-Neonatology 12, 24–30 (1988).
31 Meier,P. & Brown,L.R. State of the science.
Breastfeeding for mothers and low birth
weight infants. Nurs Clin North Am 31,
351–365 (1996).
32 Cregan,M., De Mello,T., Kershaw,D.,
McDougall,K., & Hartmann,P.E. Initiation of
lactation In women after preterm delivery.
Acta Obstet Gynecol Scand 81, 870-877
(2002).
33 Hartmann,P.E. & Ramsay,D.T. Mammary
anatomy and physiology In feeding and
nutrition in the preterm infant (eds. Jones,E.
& Klng.C.) 5368 (Elsevier Churchill
Livingstone, Oxford, 2005).
34 Rapley,G. Keeping mothers and babies
together – breastfeeding and bonding. RCM
Midwives 5, 332–334 (2002).
35 Poets,C.R, Langner,M.U., & Bohnhorst,B.
Effects of bottle feeding and two different
methods of gavage feeding on oxygenation
and breathing patterns in preterm infants.
Acta Paediatr 86. 419-423 (1997).
36 Lau,C., Sheena,H.R., Shulman,R.J., &
Schanler,R. Oral feeding in low birth weight
infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 130,
561–569 (1997).
37 Lau,C. & Schanler,R.J. Oral feeding in
premature infants: advantage of a self-paced
milk flow. Acta Paediatr 89, 453–459 (2000).
38 Howard,C.R. et al. Physiologic stability of
newborns during cup- and bottle-feeding.
Pediatrics 104, 1204–1207 (1999).
39 Aguayo,J. Maternal lactation for preterm
newborn Infants. Early Hum Dev 65 Suppl,
S19–S29 (2001).
40 Meier,P. & Anderson,G.C. Responses of small
preterm infants to bottle- and breast-feeding.
MCN Am J Matern Child Nurs 12, 97–105
(1987).
41 Meier,P. Bottle- and breast-feeding: effects on
transcutaneous oxygen pressure and
temperature in preterm infants. Nurs Res 37,
36–41 (1998).
42 Chen,C.H., Wang,T.M., Chang,H.M., &
Chi,C.S. The effect of breast- and bottlefeeding on oxygen saturation and body
temperature In preterm Infants. J Hum Lact*
16, 21–27 (2000).
43 Meier,P.P. Breastfeeding in the special care
nursery. Prematures and infants with medical
problems. Pediatr Clin North Am 48, 425–442
(2001).
45 Medhurst.A. Feeding protocols to Improve the
transition from gavage feeding to oral feeding
in healthy premature infants: a systematic
review. Evidence in Health Care Reports 3,
1–25(2005).
46 Pinelli,J. & Symington,A.J. Non-nutritive
sucking for promoting physiologic stability
and nutrition in preterm infants (Review).
Cochrane Database Syst Rev CD001071,
1-34 (2005).
47 American Academy of Pediatrics – Committee
on Fetus and Newborn. Hospital discharge of
the high-risk neonate. Pediatrics 122,
1119-1126 (2008).
48 Garg,M.,Kurzner,S.I., Bautista,D.B., &
Keens,T.G. Clinically unsuspected hypoxia
during sleep and feeding in infants with
bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 81,
635–642 (1988).
49 Richardson,D.K. et al. A critical review of cost
reduction in neonatal intensive care. II.
Strategies for reduction. J Perinatol 21,
121-127 (2001).
50 Lau,C. Effects of stress on lactation. Pediatr
Clin North Am 48, 221–234 (2001).
51 Geddes,D.T.,Nancarrow,K., Kok,C.H.,
Hepworth,A., & Simmer,K. Investigation of
milk removal from the breast and a novel teat
in preterm infants [poster]. 16th International
Society for Research on Human Milk and
Lactation Conference, 27 September–1
October 2012, Trieste, Italy (2012).
52 Sherer,D.M., Sokolovski,M., Santoso,P.G.,
Dalloul,M., & Abulafia,O. Nomograms of
sonographic measurements throughout
gestation of the fetal hard palate width, length
and area. Ultrasound Obstet Gynecol 24,
35–41 (2004).
44 Goldffeld,E.C., Richardson,M.J., Lee,K.G., &
Margetts.S. Coordination of sucking,
swallowing, and breathing and oxygen
saturation during early Infant breast-feeding
and bottle-feeding. Pediatr Res 60, 450–455
(2006).
MEDELA
15
International Sales
Medela AG
Lättichstrasse 4b
6341 Baar
Switzerland
Phone +41 (0)41 769 51 51
Fax
+41 (0)41 769 51 00
[email protected]
www.medela.com
Medela Polska Sp. z o.o.
ul. Lewinowska 8
03-684 Warszawa
Tel./Fax: +48 22 864 38 65
Tel.
+48 22 865 12 50
[email protected]
www.medela.pl