informacje potrzebne dietetykowi opiekującego się dziećmi podczas

NAZWISKO i IMIĘ DZIECKA
Data urodzenia dziecka
MIEJSCE i TERMIN turnusu
TELEFON do rodzica/opiekuna
ANKIETA DLA RODZICÓW
dotycząca ALERGII oraz NIETOLERANCJI ŻYWIENIOWYCH
dla uczestników obozów organizowanych przez SportFun
(informacje potrzebne dietetykowi opiekującego się dziećmi podczas
wyjazdu oraz organizatorowi w celu odpowiedniego zaopatrzenia kuchni
w produkty specjalistyczne)
Alergia pokarmowa - po spożyciu określonego pokarmu występuje zazwyczaj ostra i
natychmiastowa reakcja układu immunologicznego.
Nietolerancja pokarmowa - niewłaściwa reakcja organizmu na składniki pewnych pokarmów.
Symptomy nietolerancji pokarmowej występują po kilku godzinach lub nawet kilku dniach od
spożycia wybranych produktów i mogą trwać tygodniami (np. celiakia, nietolerancja laktozy).
W przypadku nietolerancji, gdy szkodliwy produkt spożywany jest w małych ilościach, objawy
są łagodne i ustępują szybko po jego odstawieniu. Natomiast w alergii, nawet po zjedzeniu
niewielkiej ilości uczulającego pokarmu, objawy bywają gwałtowne i zwykle pojawiają sie
natychmiast (choć zdarza się, że dopiero po kilku godzinach lub dniach).
1. Czy dziecko choruje na choroby związane z alergią lub nietolerancją pokarmową (np.
celiakia, nietolerancja laktozy)? Jeśli tak, to jakie?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Jakie są objawy alergii/ nietolerancji pokarmowych u dziecka w przypadku spożycia
przez dziecko niewskazanego produktu?
Proszę dokładnie wskazać PRODUKT  objawy
W przypadku większej ilości pokarmów alergennych, objawy wpisać w tabeli
w punkcie 3.
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Czy dziecko jest uczulone na inne produkty spożywcze i substancje zawarte w
żywności?
Proszę uzupełnić poniższą tabelę.
PRODUKTY
ZBOŻOWE
MIĘSO
RYBY
ALERGENNE
NIETOLEROWANE
(lub przeciwskazane)
WARZYWA
OWOCE
MLECZNE
SŁODYCZE
INNE
4. Postępowanie w sytuacji przypadkowego spożycia w/w alergenów:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Czy dziecko zna zasady diety bezglutenowej (lub innej) i czy potrafi samodzielnie
ocenić, czy może spożyć dany produkt?
TAK / NIE
6. Co dziecko może spożywać bez ryzyka wystąpienia niepożądanych objawów??
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Czy u dziecka obserwuje się zaburzenia czynności przewodu pokarmowego
niezwiązane ze spożyciem produktów wykluczonych z diety oraz nie będące
objawami infekcji?
TAK / NIE (jeśli nie, proszę przejść do pytania 10)
8. Proszę podać objawy tych zaburzeń:
ból brzucha / wymioty / biegunka / zaparcia / inne:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Jak często występują podobne objawy?
Co kilka dni / kilka razy na miesiąc / inna częstotliwość (proszę podać, jaka)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Produkty preferowane, ulubione, chętnie jedzone przez dziecko:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Produkty szczególnie nielubiane przez dziecko?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Słodycze, przekąski dozwolone do spożywania przez dziecko (np. batony mars,
snickers, lizaki itp. Prosimy podać marki i producenta produktów.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
13. Czy dziecko przyjmuje leki? Jakie?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
14. Dodatkowe uwagi/sugestie dotyczące diety:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
15. Dodatkowe informacje, które chcieliby Państwo przekazać dietetykowi i/lub
organizatorowi proszę zamieścić tutaj:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Wypełnił/a ……………….…………………………….
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna dziecka)
OŚWIADCZENIE (obowiązkowe)
Oświadczam, że w powyższej ankiecie zawarłem/am wszystkie informacje niezbędne do
przeprowadzenia opieki dietetycznej oraz bezpiecznego przygotowania posiłków dla mojego
dziecka
............................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
w czasie wypoczynku, zgodnie z posiadaną wiedzą.
Oświadczam, że moje dziecko posiada wiedzę na temat stosowanej u niego diety, potrafi ją
nazwać, wskazać produkty dozwolone i zakazane. Pouczyłem/am dziecko o konieczności
zwracania się do dietetyka lub wychowawcy z wszystkimi wątpliwościami dotyczącymi
spożywanych produktów i potraw
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że odpowiedzialność za spożycie produktów
żywnościowych przywiezionych przez dziecko, zakupionych na miejscu bez wiedzy dietetyka
lub wychowawcy oraz spożytych podczas posiłku niezgodnie z zaleceniami dietetyka lub
wychowawcy, biorą Rodzice dziecka.
.........................................................................................
(data, podpis rodzica/opiekuna)