Protezy zastawkowe-rodzaje, metody implantacji, materiały
Transkrypt
Protezy zastawkowe-rodzaje, metody implantacji, materiały
Protezy zastawkowe Rodzaje Metody implantacji Materiały Karolina Obońska Zastawki serca Aorta Pień płucny Lewy przedsionek Zastawka mitralna Zastawka pnia płucnego Zastawka aortalna Zastawka trójdzielna Lewa komora Prawy przedsionek Prawa komora Zastawki serca • W obrębie serca wyróżniamy następujące zastawki: – Zastawka trójdzielna – Zastawka pnia płucnego – Zastawka mitralna – Zastawka aortalna Zastawki serca Zastawka trójdzielna Zastawka mitralna Zastawka aorty Zastawka pnia płucnego Zastawki serca • Trzy najczęstsze choroby serca wśród mieszkańców krajów wysokorozwiniętych: – Nadciśnienie tętnicze – Choroba niedokrwienna serca – Stenoza aortalna! • Trzecia pod względem częstości choroba serca! • Najczęstsza wada zastawkowa! • Zabieg chirurgiczny jest jedyną skuteczną metodą leczenia ciężkiego zwężenia zastawki (<1 cm2)! Protezy zastawkowe Protezy zastawkowe Zastawka biologiczna Zastawka mechaniczna Protezy zastawkowe • Żadna ze stworzonych w ciągu 50 lat zastawek mechanicznych i biologicznych nie spełniła warunków idealnej protezy: – Sprawnej hemodynamicznie – Trwałej – Nietrombogennej – Obojętnej chemicznie – Cicho pracującej Protezy zastawkowe • Z wymienionych wcześniej przyczyn zawsze przed podjęciem decyzji o operacji wszczepienia sztucznej zastawki należy rozważyć możliwość wykonania plastyki zastawki własnej – Zwłaszcza w przypadku zastawki mitralnej oraz trójdzielnej! Protezy zastawkowe • Epidemiologia – Każdego roku w Europie przeprowadza się około 50 000 zabiegów wszczepienia sztucznych zastawek serca i prawie tyle samo zabiegów naprawczych! Zastawki biologiczne Zastawki biologiczne • Kluczowe etapy w rozwoju protez biologicznych: – Pierwsze homografty (ludzkie zastawki) aortalne wszczepili w 1962 r. Ross i Barratt-Boyes – Heterografty implantowane są od 1965 r. (Binet i Carpentier) – Istotnym postępem było wprowadzenie bioprotez bezstentowych Zastawki biologiczne • Kluczowe etapy w rozwoju protez biologicznych: – Potrzeba znalezienia zastawki rosnącej wraz z dzieckiem zrodziła pomysł autograftu płucnego przeszczepianego w pozycję aortalną (operacja Rossa w 1967 r.) – Ostatnie lata przyniosły doświadczenia z bioprotezami wszczepianymi drogą przezskórną lub przezkoniuszkowo Zastawki biologiczne • Najczęściej wszczepiane zastawki biologiczne: – Homogenne (allogenne) zastawki aortalne – Autogenne zastawki tętnicy płucnej (wszczepiane metodą Rossa) – Heterogenne zastawki świńskie • Stentowe śródpierścieniowe • Stentowe nadpierścieniowe Zastawki biologiczne • Najczęściej wszczepiane zastawki biologiczne c.d. – Heterogenne zastawki osierdziowe (wołowe) • Stentowe śródpieriowe • Bezstentowe • Osadzone w rozprężalnym balonie lub samorozprężalnym stencie wszczepione drogą przezskórną lub przezkoniuszkową Zastawka biologiczna Zastawka biologiczna Zastawka biologiczna Zastawka biologiczna Zastawki biologiczne • Stentowe bioprotezy zwierzęce – Konstrukcja i charakterystyka przepływu przez stentowe bioprotezy świńskie i osierdziowe (wołowe) różnych firm jest podobna • niewielkie różnice wynikają z odmiennego sposobu połączenia części biologicznej i szkieletu – Zastawki te mogą być wszczepiane w dowolną pozycję Zastawki biologiczne • Stentowe bioprotezy zwierzęce – Ich zaletą jest niska tendencja do powikłań zakrzepowych • co u części chorych pozwala na zaniechanie leczenia przeciwkrzepliwego po upływie trzech miesiącach od wszczepienia! Zastawki biologiczne • Stentowe bioprotezy zwierzęce – Przepływ przez protezy tego typu charakteryzuje się obecnością strefy zastoju na wpływowej (wklęsłej) części zastawki • Sprzyja to powstawaniu mikro- i makroskrzeplin, które mogą prowadzić do zwężenia protezy i przyspieszenia jej zwyrodnienia – Przepływ wsteczny jest podobny w różnych typach bioprotez i wynika głównie z zamknięcia płatków zastawki Zastawki biologiczne stentowe Zastawki bezstentowe Zastawki biologiczne • Podstawową wadą zastawek biologicznych jest ich ograniczona trwałość (mimo licznych modyfikacji wprowadzonych przez producentów) • Najczęstszą przyczyną uszkodzenia bioprotezy są zwapnienia, a głównym czynnikiem wpływającym na jej trwałość wiek chorego! Zastawki biologiczne • Do degeneracji zastawki po upływie 10 lat od jej wszczepienia dochodzi: – U 42% chorych operowanych w wieku <45 lat – U 30% pacjentów z zastawką wszczepioną między 45 a 54 rż – U 21% chorych poddanych wymianie zastawki między 55 z 64 rż – jedynie u 7% operowanych po 65 rż Zastawki biologiczne • Strukturalne zwyrodnienie bioprotezy występuje szybciej u chorych – w młodym wieku, z nadczynnością przytarczyc oraz pierwotną i wtórną do niej chorobą nerek • Powszechnie podkreśla się dobre wyniki odległe wszczepienia bioprotez u chorych po 60-70 rż • Istotny wpływ na trwałość zastawki ma miejsce jej wszczepienia – Największą trwałość wykazują zastawki wszczepione w ujście aortalne • Trwałość bezstentowych protez zeleży od doświadczenia zespołu chirurgicznego Zastawki biologiczne • Homogenne zastawki aortalne (alloprzeszczepy) – Przeszczepy tkankowe pobierane ze zwłok w warunkach sali operacyjnej – Szczególnie ważne jest zabezpieczenie ich przed skażeniem drobnoustrojami – Optymalny czas od śmierci dawcy do pobrania tkanek wynosi <24 h, maksymalny 48 h Zastawki biologiczne • Homogenne zastawki aortalne (alloprzeszczepy) – Skrawki ściany homograftu poddawane są badaniom mykologicznym, mikrobiologicznym i histologicznym – Krew dawcy bada się w kierunku HBV, HCV, HIV, kiły oraz oznacza się grupę krwi – Odpowiednio konserwowane homografty zamraża się w temperaturze ciekłego azotu i rozmraża bezpośrednio przed wszczepieniem w warunkach bloku operacyjnego Zastawki biologiczne • Homogenne zastawki aortalne (alloprzeszczepy) – Zastawki te wykazują bardzo dobre parametry hemodynamiczne i podobną do bioprotez (zwłaszcza u młodszych biorców) podatność na uszkodzenia strukturalne – Homografty charakteryzują się niską podatnością na infekcje Zastawki biologiczne • Autograft płucny – W 1967 r. Donald Ross jako pierwszy wszczepił choremu jego własną zastawkę płucną (autograft płucny) w miejsce chorobowo zmienionej zastawki aortalnej – Wyciętą zastawkę płucną zastępuje się odpowiednio dobranym homograftem płucnym lub aortalnym Zastawki biologiczne • Autograft płucny – Z powodu strukturalnego podobieństwa do zastawki aortalnej daje centralny, laminarny, bezgradientowy przepływ krwi – Nie wymaga leczenia przeciwzakrzepowego – Wykazuje dużą odporność na infekcyjne zapalenie wsierdzia Zastawki biologiczne • Autograft płucny – Metoda ta zwana operacją Rossa odgrywa szczególne znaczenie u dzieci i młodzieży, gdyż autograft i nowy pierścień aortalny rosną wraz z pacjentem, co rozwiązuje problem wymiany chorej zastawki aortalnej! Zastawki biologiczne • Autograft płucny – Homograft wszczepiony w pozycję płucną może ulegać zwyrodnieniu i wymagać reoperacji w wieku dorosłym – Z biegiem lat może pojawić się również niedomykalność autograftu płucnego spowodowana rozciągnięciem pierścienia Zastawki biologiczne Zastawki mechaniczne Zastawka mechaniczna a biologiczna Zastawka mechaniczna a biologiczna Zastawki mechaniczne • Rozwój protez mechanicznych dokonywał się w trzech etapach: – Protezy koszyczkowe, kulkowe i dyskowe • Hufnagel 1952 r., Harken i Starr 1960 r. – Zastawki z dyskiem uchylnym • Implantowane od 1966 r. – Sybstytuty dwudyskowe • St. Jude Medical 1977 r. Zastawki mechaniczne • Wspólnym elementem konstrukcyjnym zastawek mechanicznych jest sztywny pierścień obleczony kołnierzem pozwalającym wszyć protezę śródpierścieniowo lub ponadpierścieniowo (umożliwia implantację substytutu o większym polu przepływu) • Różnice dotyczą budowy elementu ruchomego zaworu oraz mechanizmu go utrzymującego! Zastawki mechaniczne • Podstawą otwarcia i zamknięcia zastawki są zmiany ciśnienia w czasie pracy serca! • Konstrukcja zastawki mechanicznej wymusza powstanie dwóch fal wstecznego przepływu – Fali zamknięcia – Oraz przecieku konstrukcyjnego Zastawki mechaniczne • Najczęściej wszczepiane zastawki mechaniczne – Koszyczkowe • Kulkowe • Dyskowe – Uchylno-dyskowe – Dwudyskowe! Zastawki mechaniczne • Pierwszą zastawką mechaniczną była proteza kulkowa (Starr-Edwards), w której silastikowa kulka poruszała się wewnątrz metalowej klatki • Drugą generację stanowiły zastawki z dyskiem uchylnym (np. Björk-Shiley), w których pojedynczy dysk otwiera się i zamyka przytrzymywany jak w zawiasie przez rozporki Zastawki mechaniczne • Dzisiejsza generacja protez to zastawki dwudyskowe! – w których zastosowano półokrągłe dyski wykonane z węgla pirolitycznego, osadzone są każdy z osobna za pomocą sworzni w zawiasach Zastawki mechaniczne • Zastawki koszyczkowe (kulkowe, dyskowe) – zastawka kulkowa (Starr- Edwards) - składa się z silikonowej kulki i pierścienia pokrytego sztucznym włóknem oraz koszyka utworzonego przez metalowe ramiona umiejscowione wokół pierścienia • Ruch kulki w kierunku koszyczka otwiera zastawkę i umożliwia przepływ krwi między kulką a metalowymi ramionami koszyczka Zastawka koszyczkowa kulkowa Zastawka koszyczkowa kulkowa Zastawka koszyczkowa kulkowa Zastawki mechaniczne • Zastawki koszyczkowe (kulkowe, dyskowe) – Zastawki te są tanie oraz proste do wszczepienia – Ich wadą jest wysoki profil oraz stenotyczny charakter przepływu • Ograniczone pole przepływu przez zastawkę powoduje powstanie burzliwej fali o dużej prędkości, symetrycznie rozłożonej wokół kuli lub dysku, co prowadzi do powstania wtórnego zwężenia między kulką a ścianą aorty, sprzyjającego poszerzeniu tętnicy głównej Zastawki mechaniczne • Zastawki koszyczkowe (kulkowe, dyskowe) – Główna wada zastawek tego typu to częste powikłania zakrzepowe – Obecnie bardzo rzadko stosowane! Zastawki mechaniczne • Zastawki uchylno-dyskowe – zastawka z pojedynczym uchylnym dyskiem (Björk-Shiley, Medtronic-Hall) • składa się z pierścienia pokrytego sztucznym włóknem oraz okrągłego dysku przyczepionego ekscentrycznie do pierścienia poprzez boczne lub centralne metalowe przyczepy Zastawki mechaniczne • Zastawki uchylno-dyskowe – Podczas skurczu dysk otwiera się pod kątem 6090 stopni (w zależności od typu zastawki) i umożliwia przepływ krwi wokół dysku • Następnie wzrost ciśnienia w jamie poniżej zastawki powoduje zamknięcie dysku – Zalety: duża trwałość, dobre parametry hemodynamiczne, mała hemoliza – Wady: możliwość zablokowania dysku, nasilone wykrzepianie, przecieki okołozastawkowe Zastawka uchylno-dyskowa Zastawka uchylno-dyskowa Zastawka uchylno-dyskowa Zastawka uchylno-dyskowa - Zastawki mechaniczne • Zastawki uchylno-dyskowe – Sprawność hemodynamiczna protez tego typu zależy głównie od kąta otwarcia dysku • Niski kąt otwarcia starszych modeli zastawek oraz bliższa obwodowi oś uchylania się dysku powoduje pogorszenie warunków przepływu przez mniejsze pole protezy i w efekcie lokalne nasilenie trombogenezy • Podawany przez producenta kąt (zwykle 600 dla starszych zastawek i 70-750 dla modeli współczesnych) jest raczej wartością potencjalną, gdyż o kącie rzeczywistym decydują (poza konstrukcją zastawki) rytm serca, funkcja lewej komory oraz technika wszczepienia protezy Zastawki mechaniczne • Zastawki uchylno-dyskowe – Charakterystyka przepływu przez wszystkie zastawki dyskowe jest podobna • Dwa strumienie krwi przepływają przez małe i duże pole protezy • Pomiędzy tymi falami obserwuje się zmniejszenie lub wręcz brak przepływu Zastawki mechaniczne • Zastawki uchylno-dyskowe – Orientacja uchylnej zastawki dyskowej jest definiowana jako kierunek otwarcia dysku w jamach serca • dla zastawki mitralnej optymalna orientacja to taka, w której ruch dysku przypomina ruch przedniego płatka mitralnego • dla zastawki aortalnej podczas orientacji lokalizuje się najczęściej duże pole od strony bezwieńcowej zatoki Valsalvy Zastawka dwudyskowa Zastawki mechaniczne • Zastawki zawiasowe dwudyskowe – Dwudyskowe (dwupłatkowe) zastawki zawiasowe mają dwa półokrągłe dyski, – które mogą być płaskie (St. Jude Medical) lub zaokrąglone (Duromedics) i dzielą pole protezy na trzy części → dwa większe pola boczne i jedno mniejsze pole centralne Zastawki mechaniczne • Zastawki zawiasowe dwudyskowe – Charakterystyka przepływu przez te zastawki jest zbliżona do zastawek naturalnych – Wadą zastawek tego typu jest niedomykalność konstrukcyjna! Zastawki mechaniczne • Zastawki zawiasowe dwudyskowe – Symetria zastawek dwudyskowych nie ma odpowiednika w naturalnym sercu i zarówno otwarcie, jak i zamknięcie dysków jest zwykle asynchroniczne – Orientacja zastawki dwudyskowej jest definiowana jako kierunek osi dysków w jamach serca Zastawka dwudyskowa Zastawka dwudyskowa Zastawka dwudyskowa Zastawka dwudyskowa Protezy zastawkowe Protezy zastawkowe Protezy zastawkowe Zalecenia dotyczące rodzaju implantowanej zastawki Zastawka mechaniczna a biologiczna Zastawka mechaniczna a biologiczna • Zasady wyboru protezy zastawkowej zgodne z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego – Preferowana zastawka mechaniczna (zalecenia klasy I C) • Preferencja chorego i brak przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego • Duże ryzyko strukturalnego zwyrodnienia • Stan po wszczepieniu innej protezy mechanicznej wymagający leczenia przeciwzakrzepowego Zastawka mechaniczna a biologiczna • Preferowana zastawka mechaniczna – zalecenia klasy IIa C • Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych zmuszające do przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego • Wiek <65-70 lat i długi spodziewany okres przeżycia • Wysokie ryzyko ponownej operacji Zastawka mechaniczna a biologiczna • Zasady wyboru protezy zastawkowej zgodne z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego • Preferowana zastawka biologiczna – zalecenia klasy I C • Preferencje chorego • Brak możliwości dobrej kontroli leczenia przeciwzakrzepowego • Ponowna operacja zastawki mechanicznej z powodu jej zakrzepicy u chorego ze słabą kontrolą leczenia przeciwzakrzepowego Zastawka mechaniczna a biologiczna • Preferowana zastawka biologiczna – zalecenia klasy IIa C • Niewielkie ryzyko związane z operacją w przyszłości • Ograniczona spodziewana długość życia, ciężkie choroby współistniejące lub wiek >65-70 lat – Zalecenie IIb C • Młode kobiety planujące ciążę Zastawka mechaniczna a biologiczna • Podsumowując – Protezy biologiczne są preferowane! • U Pacjentów po 60-70 rż • U kobiet w wieku rozrodczym – Nie ma możliwości w pełni bezpiecznego i skutecznego leczenia przeciwzakrzepowego ciężarnej z wszczepioną zastawką mechaniczną • Implantacja w ujście trójdzielne – Z uwagi na wolniejszą degenerację i mniejsze ryzyko zakrzepicy, szczególnie częstej po wszczepieniu w tej pozycji sztucznej zastawki Zastawka mechaniczna a biologiczna • Podsumowując – Protezy biologiczne są preferowane! • U chorych ze zwiększonym ryzykiem krwawień • U chorych z przeciwwskazaniami do leczenia przeciwzakrzepowego • U chorych prowadzących tryb życia narażający na częste urazy • W czasie reoperacji zastawki z powodu jej zakrzepicy • Podsumowując – Protezy mechaniczne są preferowane! • W każdym innym przypadku klinicznym preferowane są zastawki mechaniczne Autograft płucny • Zalecenia dotyczące implantacji autograftu płucnego: – U dzieci i młodzieży – U aktywnych fizycznie dorosłych <50 rż – U kobiet w wieku rozrodczym planujących ciążę – U chorych z wąskim pierścieniem aortalnym – U chorych z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, zwłaszcza gdy doszło do dużej destrukcji zastawki aortalnej i zajęcia tkanek otaczających przez proces zapalny Autograft płucny • Przeciwwskazania do zabiegu implantacji autograftu płucnego: – Choroby układowe tkanki łącznej – Choroby autoimmunologiczne – Zbyt szeroki w stosunku do rozmiaru tętnicy płucnej pierścień aortalny – Współistniejąca wada zastawki płucnej Powikłania po wszczepieniu zastawki Powikłania po wszczepieniu zastawki • Dysfunkcja sztucznej zastawki – Dysfunkcja strukturalna – Dysfunkcja z przyczyn niestrukturalnych • • • • Przeciek okołozastawkowy Zwężenie czynnościowe Wytworzenie łuszczki Zakrzepica zastawki • Niedokrwistość hemolityczna • Powikłania zakrzepowo-zatorowe • Infekcyjne zapalenie wsierdzia Powikłania po wszczepieniu zastawki • Dysfunkcje sztucznej zastawki – Definiowana jako pogorszenie jej funkcji, które wymaga reoperacji lub prowadzi do zgonu • Może przybierać formę zwężenia protezy, jej niedomykalności lub obu naraz Powikłania po wszczepieniu zastawki • Dysfunkcje strukturalne sztucznej zastawki – Związane z degradacją materiałów syntetycznych użytych do konstrukcji protezy, ze zużyciem lub zmęczeniem materiału oraz zjawisko kawitacji • Niedostateczną odporność na zużycie ma silikon, zwłaszcza użyty do produkcji dysków oraz teflon • Mikropęcherzyki gazu (kawitacja) powstające w środowisku płynnym wokół protezy zastawkowej istnieją kilka milisekund, lecz niosą bardzo dużą dawkę energii, a przez to mogą uszkadzać struktury zastawki i komórki krwi Powikłania po wszczepieniu zastawki • Dysfunkcje strukturalne sztucznej zastawki – Obecnie wszczepiane protezy mechaniczne są wysoce odporne na tego typu uszkodzenie (<0,1% przypadków rocznie) – Powikłanie to, choć obecnie niezwykle rzadkie może doprowadzić do nagłego zgonu lub reoperacji ze wskazań życiowych (obarczonej wysoką śmiertelnością) Powikłania po wszczepieniu zastawki • Dysfunkcje strukturalne zastawki biologicznej – Najczęstsza przyczyna reoperacji • Każda zastawka biologiczna będzie wymagała wymiany, o ile chory będzie żył dostatecznie długo! – Za dysfunkcję bioprotezy w 70-80% przypadków odpowiada proces mineralizacji i wapnienia tkanek, prowadzący do zwykle dobrze tolerowanego zwężenia zastawki lub wady złożonej Powikłania po wszczepieniu zastawki • Dysfunkcje strukturalne zastawki biologicznej – Degeneracja bioprotezy zależy w największym stopniu od czasu upływającego od jej wszczepienia oraz wieku chorego w chwili implantacji • Częstość zwyrodnienia bioprotezy wynosi: – 20% rocznie, gdy zastawka wszczepiona jest przed 20 rż – 2-4% u chorych operowanych po 30 rż – 0,2% u chorych z zastawką tkankową implantowaną po 70 rż Powikłania po wszczepieniu zastawki • Dysfunkcje z przyczyn niestrukturalnych – Przeciek okołozastawkowy • Jedna z częstszych przyczyn reoperacji (13-30% chorych) • Ryzyko tego powikłania zależy od obecności zwapnień w pierścieniu zastawkowym • Najczęściej niewielki przeciek jest konsekwencją nieprawidłowego wszycia protezy, a istotny hemodynamicznie- infekcyjnego zapalenia wsierdzia Powikłania po wszczepieniu zastawki • Dysfunkcje z przyczyn niestrukturalnych – Zwężenie czynnościowe • Niewłaściwy dobór zastawki, zbyt mały jej rozmiar w stosunku do wagi i wzrostu • Najczęściej u chorych operowanych z powodu zwężenia zastawkowego aorty, u których często wąski jest pierścień zastawkowy – Właściwą metodą leczenia w tej grupie chorych jest wszczepienie bioprotezy bezstentowej Powikłania po wszczepieniu zastawki • Dysfunkcje z przyczyn niestrukturalnych – Wytworzenie łuszczki • W wyniku procesu gojenia może dojść do wytworzenia łuszczki (pannus), czyli nadmiernej ilości tkanki włóknistej • Zjawisko to nie ma związku z ewentualnymi nieprawidłowościami leczenia przeciwzakrzepowego • Łuszczka ogranicza powierzchnię przepływu lub ruchomość elementów zastawki • Najczęściej po implantacji w ujście mitralne, zwykle po około 5 latach, najwcześniej po roku Powikłania po wszczepieniu zastawki • Dysfunkcje z przyczyn niestrukturalnych – Zakrzepica zastawki • Częstość zakrzepicy dzisiejszych protez wynosi do 1,2 % rocznie i prowadzi do śmierci w 2/3 przypadków • Ryzyko zakrzepicy zależy od rodzaju wszczepionej zastawki (większe dla mechanicznej) oraz jej lokalizacji (największe dla prawego ujścia żylnego) Powikłania po wszczepieniu zastawki • Dysfunkcje z przyczyn niestrukturalnych – Zakrzepica zastawki • Może przebiegać wolno (z odkładaniem kolejnych warstw bogatej w płytki białej skrzepliny) lub gwałtownie z wytworzeniem świeżej skrzepliny czerwonej • Przebiega mniej dramatycznie u pacjentów z zastawką dwudyskową niż z jednodyskową Zastawki mechaniczne Skrzepliny na zastawce oznaczono strzałkami Powikłania po wszczepieniu zastawki • Niedokrwistość hemolityczna – Niewielka hemoliza występuje u wszystkich chorych ze sztuczną zastawką zwłaszcza mechaniczną! – Tendencja do istotnej hemolizy jest cechą osobniczą – Zwykle wiąże się z obecnością przecieku okołozastawkowego lub w przypadku zastawki biologicznej z jej degeneracją Powikłania po wszczepieniu zastawki • Powikłania zakrzepowo-zatorowe – Zakrzepica sztucznej zastawki i zatorowość obwodowa oceniane łącznie są najczęstszą przyczyną powikłań i zgonów po wszczepieniu zastawki! – Ryzyko zatorowości (4%) zależy od wielu czynników: typu i pozycji zastawki, techniki wszczepienia, wielkości jam serca, rytmu serca, ale przede wszystkim od prawidłowości leczenia przeciwzakrzepowego Powikłania po wszczepieniu zastawki • Powikłania zakrzepowo-zatorowe – Metodą diagnostyczną z wyboru po epizodzie zatorowości obwodowej u chorych z wszczepioną sztuczną zastawką serca jest echokardiografia przezprzełykowa – Podstawowe znaczenie w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych ma prawidłowe leczenie przeciwkrzepliwe! Powikłania po wszczepieniu zastawki • Infekcyjne zapalenie serca – Głównymi cechami IZW o takiej lokalizacji są wegetacje na pierścieniu sztucznej zastawki, ropnie, lub przetoki oraz niestabilność protezy – IZW na sztucznej zastawce • Wczesne (do 12 miesięcy po implantacji) –1-4% reoperacji, śmiertelność wysoka • Późne –0,5-1% reoperacji, obarczone niższą śmiertelnością Zapobieganie powikłaniom po wszczepieniu sztucznej zastawki Zapobieganie powikłaniom po wszczepieniu sztucznej zastawki • Leczenie przeciwkrzepliwe! – Doustne leczenie przeciwkrzepliwe powinno rozpocząć się w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym (przed osiągnięciem terapeutycznych wartości wskaźnika INR 2-3 równolegle stosuje się heparynę) Zapobieganie powikłaniom po wszczepieniu sztucznej zastawki • Doustne leczenie przeciwkrzepliwe powinno trwać: – Po wszczepieniu sztucznej zastawki mechanicznej • Do końca życia! – Po wszczepieniu protezy biologicznej (docelowy INR 2,5 (2-3) • U osoby z innymi wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego – Do końca życia • U osób bez dodatkowych czynników ryzyka przez 3 miesiące Zapobieganie powikłaniom po wszczepieniu sztucznej zastawki • Doustne leczenie przeciwkrzepliwe powinno trwać: – Po wszczepieniu homograftu • U osób z innymi wskazaniami do leczenia przeciwzakrzepowego –Do końca życia {docelowy INR 2,5 (2-3)} • U osób bez innych wskazań do leczenia przeciwzakrzepowego –W tej grupie nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych Zapobieganie powikłaniom po wszczepieniu sztucznej zastawki Docelowe wartości INR dla zastawek mechanicznych Docelowe wartości INR Typy zastawek U osób bez czynników ryzyka U osób z czynnikami ryzyka O niskiej trombogenności 2-3 2,5-3,5 O średniej trombogenności 2,5-3,5 2,5-3,5 O wysokiej trombogenności 2,5-3,5 2,5-3,5 Typy zastawek • Trombogenność: • Niska – Aortalna zastawka dwudyskowa lub uchylnodyskowa Medtronic-Hall • Średnia – Jednodyskowa zastawka aortalna inna niż Medtronic-Hall – Zastawka mitralna inna niż wymienione – Zastawka trójdzielna inna niż wymienione • Wysoka – Zastawki koszyczkowe – Uchylne zastawki dyskowe Lillehei-Kaster, Omniscience Chirurgiczne metody leczenia wad zastawkowych Chirurgiczne metody leczenia wad zastawkowych Chirurgiczne metody leczenia wad zastawkowych Chirurgiczne metody leczenia wad zastawkowych Chirurgiczne metody leczenia wad zastawkowych • Operacja wymiany zastawki aortalnej – Kolejne etapy operacji • Sternotomia pośrodkowa (tj. przecięcie mostka wzdłuż linii środkowej od wyrostka mieczykowatego do wcięcia szyjnego) • Otwarcie worka osierdziowego • Podanie pełnej dawki heparyny • Podłączenie krążenia pozaustrojowego – Kaniulacja aorty wstępującej (linia tętnicza) i uszka prawego przedsionka (linia żylna) • Schłodzenie chorego za pomocą krążenia pozaustrojowego do temperatury około 300C Sternotomia pośrodkowa Chirurgiczne metody leczenia wad zastawkowych • Operacja wymiany zastawki aortalnej – Kolejne etapy operacji • Zakleszczenie aorty wstępującej poniżej miejsca kaniulacji • Otwarcie aorty wstępującej 1-1,5 cm nad ujściem tętnic wieńcowych; bezpośrednio po otwarciu aorty podaje się płyn kardioplegiczny • Ocena morfologii zastawki aortalnej serca • Usunięcie płatków zastawki (w przypadków dużych zwapnień wchodzące w głąb pierścienia) Chirurgiczne metody leczenia wad zastawkowych • Operacja wymiany zastawki aortalnej – Kolejne etapy operacji • Wszycie zastawki (najczęściej szwami pojedynczymi) • Zamknięcie aorty dwoma szwami ciągłymi (tzw. Szew Blalocka) • Odpowietrzenie (tj. usunięcie z układu krążenia powietrza, które pozostało w jamach serca) i uruchomienie serca za pomocą bezpośredniej defibrylacji Chirurgiczne metody leczenia wad zastawkowych • Operacja wymiany zastawki aortalnej – Kolejne etapy operacji • Reperfuzja, czuli okres, w którym serce bije, a przepływ krwi zapewniony jest jeszcze przez krążenie pozaustrojowe (w tym czasie dochodzi do przywrócenia prawidłowej czynności serca po okresie niedokrwienia) • Zatrzymanie, a następnie odłączenie krążenia pozaustrojowego Chirurgiczne metody leczenia wad zastawkowych • Operacja wymiany zastawki aortalnej – Kolejne etapy operacji • Podanie siarczanu protaminy (odwrócenie działania heparyny) • Zamknięcie warstwowe klatki piersiowej po uprzednim umieszczeniu dwóch drenów (w worku osierdziowym i w śródpiersiu) Chirurgiczne metody leczenia wad zastawkowych • Operacja wymiany zastawki mitralnej – Kolejne etapy operacji • Od sternotomii pośrodkowej do zakleszczenia aorty jak w operacji zastawki aortalnej • W celu zatrzymania akcji serca podaje się płyn kardioplegiczny do aorty wstępującej (poniżej klemu zamykającego aortę) albo do zatoki żylnej Chirurgiczne metody leczenia wad zastawkowych • Operacja wymiany zastawki mitralnej – Kolejne etapy operacji • Uzyskanie dostępu do zastawki mitralnej – Półkoliste nacięcie lewego przedsionka w pobliżu przegrody międzyprzedsionkowej (najczęściej) – Dostęp górny przez dach lewego przedsionka – Otwarcie prawego przedsionka pionowym cięciem oraz ukośnym cięciem przegrody międzyprzedsionkowej (dostęp polecany szczególnie w przypadku gdy planowana jest jednoczesna plastyka zastawki trójdzielnej lub w przypadku powtórnej operacji Chirurgiczne metody leczenia wad zastawkowych • Operacja wymiany zastawki mitralnej – Kolejne etapy operacji • Wymiana zastawki bądź naprawa aparatu zastawkowego • Odpowietrzenie i uruchomienie serca oraz kolejne etapy jak w operacji zastawki aortalnej Nowe techniki naprawy zastawek Nowe techniki • Do najnowszych osiągnięć w chirurgii zastawkowej należy wprowadzenie technik operacyjnych wykorzystujących minimalny dostęp chirurgiczny oraz zabiegów przezskórnej implantacji zastawek! Nowe techniki Nowe techniki • Techniki minimalnego dostępu chirurgicznego – Stosowanie metod tego rodzaju pozwala • uniknąć sternotomii – zapewniając dostęp do zastawki mitralnej z prawostronnej minitorakotomii • możliwość prowadzenia krążenia pozaustrojowego z wykorzystaniem kaniulacji naczyń w pachwinie – Jako potencjalne korzyści wymienia się • eliminację ryzyka powikłań mostkowych (zakażenia i niestabilności) • mniej nasilone dolegliwości bólowe i szybszy powrót do zdrowia Nowe techniki • Techniki przezskórne – TAVI (transcatheter aortic valve implantationprzeccewnikowa implantacja zastawki aortalnej) • Metodę TAVI wykorzystuje się obecnie u chorych z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej obciążonych bardzo wysokim ryzykiem powikłań uniemożliwiającym praktycznie klasyczne leczenie chirurgiczne Nowe techniki Nowe techniki • Techniki przezskórne – Mitra Clip-Zabiegi naprawcze zastawki mitralnej • metody oparte na cewnikowaniu serca pozwalające zespolić klipsem brzegi przedniego i tylnego płatka w miejscu największego wypadania, naśladując technikę chirurgiczną Alfieriego polegającą na zszyciu wolnych krawędzi płatków • Metoda stosowana u części pacjentów, niekwalifikujących się do klasycznego zabiegu operacyjnego • Złotym standardem pozostaje zatem leczenie chirurgiczne polegające na naprawie lub wymianie zastawki Dziękuję za uwagę