docKatalog świadczeń
download 
Reklamacja Transkrypt
Katalog świadczeń
Katalog świadczeń zdrowotnych w ubezpieczeniu indywidualnym Załącznik do Ogólnych warunków ubezpieczenia zdrowotnego Vitalité DOSTĘP DO LEKARZY Konsultacje lekarskie będą udzielane przez lekarzy zatrudnionych w placówkach medycznych, bez konieczności posiadania skierowania lekarskiego, najpóźniej: 1) w ciągu 24 godzin od momentu zgłoszenia takiej potrzeby przez Ubezpieczonego w godzinach pracy placówki medycznej – w przypadku konsultacji lekarskich z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i pediatrii; 2) w ciągu 5 dni roboczych od momentu zgłoszenia takiej potrzeby przez Ubezpieczonego w godzinach pracy placówki medycznej – w przypadku pozostałych konsultacji lekarskich, niewymienionych w pkt 1). Wizyta Ubezpieczonego w placówce medycznej wymaga okazania posiadanej karty identyfikacyjnej Vitalité i dokumentu tożsamości. WARIANTY UBEZPIECZENIA Wariant A 1. Porady lekarskie W razie potrzeby Ubezpieczony może skorzystać – bez konieczności skierowania – z porady lekarskiej wraz z podstawowymi czynnościami niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia. Porady lekarskie nie są limitowane. Porada lekarska obejmuje (w zależności od wskazań): 1) zebranie wywiadu chorobowego 2) badanie przedmiotowe pacjenta (w tym niezbędne pomiary: masy ciała, wzrostu, ciśnienia tętniczego krwi) 3) postawienie diagnozy 4) edukację i promocję zdrowotną 5) poinformowanie o wynikach badania i zalecenia medyczne 6) zlecenie i ocenę badań diagnostycznych 7) zlecenie konsultacji specjalistycznych 8) konsultację przed szczepieniem lub pobraniem krwi (HIV) 9) wystawienie zaświadczeń o stanie zdrowia, niezdolności do pracy 10) wystawienie recept na leki lub materiały medyczne 2. Konsultacje specjalistyczne Konsultacja specjalistyczna obejmuje poradę lekarza specjalisty wraz z czynnościami niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia. Konsultacje specjalistyczne są dostępne bez skierowania i nie są limitowane. Do dyspozycji Ubezpieczonego pozostają specjaliści w następujących dziedzinach: 1) chirurgii ogólnej 2) chirurgii dziecięcej 3) chorób wewnętrznych 4) dermatologii i wenerologii 5) kardiologii 6) medycyny rodzinnej 7) 8) 9) 10) okulistyki otorynolaryngologii pediatrii położnictwa i ginekologii* * z wyłączeniem leczenia niepłodności 3. Coroczny bilans monitorujący rozwój dziecka 4. Zabiegowa opieka pielęgniarska 1) iniekcje (domięśniowe, dożylne, podskórne, podanie anatoksyny przeciwtężcowej) 2) założenie lub zmiana prostego opatrunku, usunięcie szwów 3) badanie EKG 4) pomiar ciśnienia krwi 5) badanie moczu metodą paskową 6) próba uczuleniowa na lek 7) cholesterol + cukier metodą paskową 5. Badania laboratoryjne 1) Hematologiczne a) morfologia krwi z rozmazem b) odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) c) czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (czas K-K, APTT) d) czas protrombinowy Quicka (PT) 2) Biochemiczne a) amylaza b) białko całkowite c) bilirubina całkowita d) transaminazy e) cholesterol całkowity 3) Enzymatyczne a) fosfataza alkaliczna b) fosfataza kwaśna c) fosfataza sterczowa d) glukoza e) kreatynina f) kwas moczowy g) mocznik h) elektrolity (K), (Na), (Cl) i) magnez (Mg) j) wapń (Ca) k) żelazo (Fe) 4) Badanie moczu a) ogólne badanie moczu 5) Badanie kału a) ogólne badanie kału 6) Badania hormonalne i metaboliczne a) hormon tyreotropowy (TSH) b) antygen swoisty dla stercza (PSA) 13 6. Pozostałe badania 1) Badania czynnościowe – badania pozwalające na dynamiczną ocenę sprawności narządów lub układów a) układu krążenia EKG b) układu oddechowego spirometria 7. Na pozostałe usługi medyczne świadczone w placówkach Centrum Luxmed i Medycyna Rodzinna udzielane jest 10% rabatu. Wariant B Wariant B obejmuje wszystkie świadczenia zdrowotne wymienione w wariancie A oraz dodatkowo: 1. Konsultacje lekarzy specjalistów w dziedzinie: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) alergologii anestezjologii i intensywnej terapii chorób płuc diabetologii endokrynologii gastroenterologii nefrologii neurologii onkologii klinicznej ortopedii i traumatologii narządu ruchu psychiatrii* radiologii i diagnostyki obrazowej reumatologii urologii * w zakresie 3 porad lekarskich w roku, nieobejmujących zajęć terapeutycznych 2. Konsultacje profesorskie w ww. specjalnościach 1) w pełnym zakresie, w każdym przypadku gdy do konsultacji kieruje prowadzący specjalista wymieniony w pkt 1 3. Opieka lekarska nad przebiegiem ciąży 1) 2) 3) 4) opiekę wybranego lekarza specjalisty konieczne konsultacje niezbędne badania diagnostyczne zgodne z Katalogiem świadczeń czynne poradnictwo zdrowotne z zakresu fizjologii przebiegu ciąży i porodu 4. Zabiegi medyczne 1) 2) 3) 4) blokada dostawowa elektrokoagulacje i zabiegi kriochirurgiczne w dermatologii odczulanie założenie i zdjęcie opatrunku gipsowego (gips tradycyjny) 5. Opieka stomatologiczna 1) profilaktyczny przegląd stomatologiczny – dwa razy w roku 2) indywidualne zalecenia profilaktyki stomatologicznej – dwa razy w roku 3) zdjęcie RTG zęba – bezpłatnie 6. Domowa opieka pielęgniarska 1) wykonanie iniekcji* 2) oznaczenie poziomu glukozy* * raz w roku, do 10 dni wykonywane jeden raz dziennie lub do 5 dni wykonywane dwa razy dziennie 14 7. Badania laboratoryjne 1) Hematologiczne a) układu krzepnięcia 2) Biochemiczne a) albumina b) aminotransferaza alaninowa (ALT) c) aminotransferaza asparaginianowa (AST) d) białko – proteinogram e) białko C-reaktywne (CRP) f) chlorki (Cl) g) cholesterol HDL 3) Enzymatyczne a) kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) b) potas (K) c) sód (Na) d) trójglicerydy e) żelazo – całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC) 4) Badanie moczu a) dobowa zbiórka moczu (kreatynina, kwas moczowy, diastaza, wapń) b) skład chemiczny kamieni nerkowych 5) Badanie kału a) pasożyty/jaja pasożytów w kale 6) Inne a) antygen HBs b) test lateksowy 8. Badania specjalistyczne 1) Serologiczne a) oznaczanie grupy krwi układu A, B, 0, D, przeciwciała Rh b) HIV I/II 2) Immunologiczne a) immunoglobuliny A (IgA) b) immunoglobuliny E całkowite (IgE) c) immunoglobuliny G (IgG) d) immunoglobuliny M (IgM) e) przeciwciała anty – HAV (total) f) przeciwciała anty – HBV (HBs, HBc) g) przeciwciała anty – HCV h) przeciwciała p. bakteriom H. pylori i) przeciwciała p. bakteriom Borelia j) przeciwciała p. bakteriom Chlamydia k) przeciwciała p. cytomegalii (IgG, IgM) l) przeciwciała p. różyczce (IgG, IgM) m) przeciwciała p. toksoplazmozie 3) Hormonalne i metaboliczne a) estradiol b) F (wolne) alfa HCG c) gonadotropina kosmówkowa (beta-HCG) d) gonadotropina kosmówkowa (alfa-HCG) e) hormon folikulotropowy (FSH) f) hormon luteinizujący (LH) g) hormon tyreotropowy (TSH) h) insulina i) kortyzol j) progesteron k) prolaktyna l) T3 całkowite m) fT3 Katalog świadczeń zdrowotnych w ubezpieczeniu indywidualnym n) T4 całkowite o) fT4 p) testosteron r) Tg (tyreoglobulina) 4) Inne a) HBS-Ag b) antygen swoisty dla stercza (PSA) c) AFP (alfafetoproteiny) d) CA – 125 e) CA – 15-3 f) CA – 19-9 g) CEA (antygen karcynoembrionalny) 9. Badania mikrobiologiczne i cytologiczne 1) Badania mikrobiologiczne a) posiew ogólny moczu w kierunku tlenowej flory bakteryjnej b) wymazy z odbytu i posiewy kału w kierunku tlenowej flory bakteryjnej oraz szczepów Salmonella i Shigella c) badanie kału na nosicielstwo szczepów Salmonella i Shigella d) wymazy i posiewy ginekologiczne w kierunku tlenowej flory bakteryjnej e) badania mykologiczne skóry i paznokci 2) Badania cytologiczne a) cytologia ginekologiczna 10. Zabiegi diagnostyczne 1) Biopsja cienkoigłowa a) tarczycy pod kontrolą USG b) piersi pod kontrolą USG c) gruczołu krokowego pod kontrolą USG 2) Alergiczne testy skórne a) testy skórne metodą nakłuć panel wziewny 20 punktów (alergenów) i/lub panel pokarmowy 20 punktów (alergenów) 11. Badania radiologiczne 1) RTG klasyczne a) czaszki, zatok i zębów b) ślinianek podżuchwowych c) klatki piersiowej (a-p, boczne i z kontrastem) d) klatki piersiowej warstwowe (tomogram) e) jamy brzusznej – przeglądowe f) przełyku, żołądka i dwunastnicy g) miednicy h) kręgosłupa (szyjnego, piersiowego i lędźwiowego) i) stawów i/lub kości długich 2) Wlew doodbytniczy a) badanie z kontrastem 3) Urografia a) badanie z kontrastem 4) Mammografia 5) CT – tomografia komputerowa z kontrastem* a) głowy (mózgoczaszki, twarzoczaszki, przysadki, ucha środkowego i wewnętrznego) b) szyi i klatki piersiowej c) jamy brzusznej (do rozwidlenia aorty, trzustki nadnerczy) i miednicy d) kości długich, kręgosłupa i stawów * z wyłączeniem badań w opcji naczyniowej i badań tomografii spiralnej 12. NMR – rezonans magnetyczny (zakres jak CT) a) badania metodą nuklearnego rezonansu magnetycznego, również z wykorzystaniem kontrastu 13. Badania USG 1) Ultrasonografia klasyczna a) narządów jamy brzusznej b) ginekologiczno-położnicza c) narządu ruchu (stawów) d) innych narządów (jąder, tarczycy, ślinianek, piersi) 2) Sondy transkorporalne a) narządów rodnych (transwaginalnie) b) gruczołu krokowego (transrektalnie) 3) UKG – echokardiografia a) badanie USG serca metodą kolorowego Dopplera 4) Ultrasonografia metodą Dopplera a) badanie dopplerowskie tętnic nerkowych b) badanie dopplerowskie tętnic kończyn c) badanie dopplerowskie żył kończyn d) badanie dopplerowskie tętnic domózgowych 14. Badania endoskopowe a) endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopia) b) endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego: rektoskopia sigmoidoskopia 15. Badania czynnościowe 1) Układu krążenia a) 24-godzinna rejestracja EKG (badanie metodą Holtera) b) 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi (Holter RR) 2) Układu ruchu a) densytometria 3) Układu nerwowego a) elektroencefalografia (EEG) 4) Okulistyczne a) komputerowe badanie pola widzenia 5) Narządu słuchu a) audiometria 16. Rehabilitacja narządów ruchu (kinezyterapia + fizykoterapia) Zestawy procedur fizjoterapeutycznych dobierane są wg wskazań lekarskich i oceny efektywności w 10-dniowym cyklu leczniczym z intensywnością do 2 zabiegów dziennie, w okresie rocznym. Rehabilitacja nie jest udzielana w związku z chorobami przewlekłymi, wadami wrodzonymi, zaburzeniami neurorozwojowymi oraz rehabilitacją po zabiegach operacyjnych. 1) Kinezyterapia a) ćwiczenia instruktażowe indywidualne b) ćwiczenia indywidualne c) ćwiczenia usprawniające indywidualne d) wyciąg trakcyjny 2) Fizykoterapia a) elektroterapia galwanizacja jonoforeza elektrostymulacja prądy diadynamiczne prądy interferencyjne prądy Tensa prądy Traeberta 15 b) magnetoterapia pole elektromagnetyczne wielkiej częstotliwości pole elektromagnetyczne małej częstotliwości ultradźwięki fonoforeza terapia skojarzona – ultradźwięki + prądy c) krioterapia miejscowa d) laseroterapia 4) 17. Domowe interwencje lekarskie Porada w warunkach domowych konieczna ze względu na stan zdrowia Ubezpieczonego, uniemożliwiający mu przybycie do placówki medycznej, przeprowadzona jest przez lekarza rodzinnego/internistę lub pediatrę, obejmująca czynności niezbędne do postawienia diagnozy i podjęcia właściwej decyzji terapeutycznej. Zapewniona jest całodobowa realizacja usługi na terenie Warszawy i okolic, Krakowa, Poznania oraz Wrocławia, a także na terenie miast, w których placówki współpracujące udostępniają taką usługę. Informacje o tych placówkach, jak również porady o zakresie, warunkach i najdogodniejszym sposobie uzyskania pomocy medycznej Centrum Luxmed i Medycyna Rodzinna na terenie całego kraju dostępne są za pośrednictwem całodobowej infolinii. 18. Szczepienia 5) 6) 7) szczepienia przeciwko grypie, 1 raz w roku 19. Na pozostałe usługi medyczne świadczone w placówkach Centrum Luxmed i Medycyna Rodzinna udzielane jest 10% rabatu. 8) Wariant C Wariant C obejmuje wszystkie świadczenia zdrowotne wymienione w wariantach A i B oraz dodatkowo: 1. Opieka stomatologiczna Leczenie zachowawcze – rabat 30% 2. Domowa opieka pielęgniarska 1) zabiegi pielęgnacyjne 2) opieka w domu chorego 3. Zabiegi diagnostyczne 1) testy skórne metodą płatkową/kontaktowe 4. Szczepienia 1) WZW typ B 2) odkleszczowe zapalenie mózgu 3) szeroka paleta szczepionek dla dzieci m.in. przeciwko: odrze, śwince, różyczce, zakażeniom Haemofilus influenzae, polio, krztuścowi, tężcowi, ospie wietrznej 5. Chirurgia jednego dnia 30% rabatu na następujące zabiegi chirurgii jednego dnia, wykonywane w przychodni Centrum Luxmed przy ul. Domaniewskiej 41 w Warszawie: 1) Chirurgia ogólna a) usunięcie pęcherzyka żółciowego b) operacje przepuklin c) operacyjne i obliteracyjne leczenie żylaków kończyn dolnych d) operacje żylaków odbytu e) operacje laparoskopowe 2) Chirurgia dziecięca a) operacje przepuklin brzusznych b) operacje stulejki c) operacje wodniaków jądra, wnętrostwa 3) Chirurgia plastyczna a) chirurgia estetyczna b) korekty nosa 16 9) 10) c) korekty małżowin usznych d) korekty gruczołów piersiowych e) plastyka powłok brzusznych f) plastyka powiek g) podniesienie powłok twarzy i szyi (face lift) Chirurgia rekonstrukcyjna a) korekty wad rozwojowych b) wady i niedorozwinięcia małżowin usznych c) korekta opadania powiek d) operacje naprawcze zniekształceń po urazach mechanicznych i oparzeniach Chirurgia urologiczna a) żylaków powrózka nasiennego b) przerostu gruczołu krokowego c) wysiłkowego nietrzymania moczu Operacje laryngologiczne a) usunięcie migdałków podniebiennych, migdałka gardłowego b) usunięcie polipów nosa c) korekcja skrzywienia przegrody nosa Chirurgia ginekologiczna a) elektro- i kriokoagulacja nadżerek b) wyłuszczenie mięśniaków macicy c) usunięcie przydatków, torbieli jajnika d) laparoskopia diagnostyczna i zabiegowa Chirurgia onkologiczna a) usuwanie zmian guzowatych gruczołu piersiowego b) usuwanie zmian łagodnych i złośliwych skóry Chirurgia okulistyczna a) usuwanie gradówki b) usuwanie narośli w okolicach oczu Chirurgia dermatologiczna a) wymrażanie ciekłym azotem b) usuwanie włókniaków c) usuwanie przerosłych blizn 6. Programy promocji zdrowia Gwarancja udziału w szeregu zdrowotnych programów profilaktycznych, mających charakter edukacyjny oraz praktyczny, szkoleniowy, nastawiony na budowę postaw i zachowań prozdrowotnych, zapobieganie nawykom szkodliwym dla zdrowia lub narażeniom środowiskowym. Tematyka programów opiera się na analizie potrzeb, wynikających ze specyfiki zawodowo-społecznej adresatów, i jest indywidualnie do nich dopasowywana treścią i formą. 7. Zdrowy styl życia Dostęp do sieci klubów WORLD FITNESS – rabat 10%. 8. Na pozostałe usługi medyczne świadczone w placówkach Centrum Luxmed i Medycyna Rodzinna udzielane jest 10% rabatu. 1. Niniejszy Katalog świadczeń zdrowotnych został zatwierdzony uchwałą Zarządu nr 1/26/07/2007 z dnia 26 lipca 2007 r. i zmieniony uchwałami Zarządu AXA nr 1/31/10/2012 z dnia 31 października 2012 r. oraz nr 1/10/12/2015 z dnia 10 grudnia 2015 r. 2. Niniejszy Katalog świadczeń zdrowotnych zostaje wprowadzony do obrotu z dniem 1 stycznia 2016 r. i ma zastosowanie do umów ubezpieczenia zawartych od tej daty. Prezes Zarządu Członek Zarządu Jarosław Bartkiewicz Janusz Arczewski Tabela operacji medycznych Załącznik do Ogólnych warunków ubezpieczenia zdrowotnego Vitalité UKŁAD NERWOWY Klasa Tkanka mózgowa Inne części układu nerwowego Wycięcie nerwu współczulnego (sympatektomia) w odcinku szyjnym III Rozległe wycięcie tkanki mózgowej I Wycięcie zmiany w tkance mózgowej I UKŁAD WYDZIELANIA WEWNĘTRZNEGO, SUTEK Stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej I Przysadka i szyszynka Drenaż zmiany w tkance mózgowej II Wycięcie przysadki I Neurostymulacja mózgu II Zniszczenie przysadki II Operacje szyszynki I Komory mózgowe i przestrzeń podpajęczynówkowa Klasa Wytworzenie przetoki komory mózgowej (wentrykulostomii) III Tarczyca i przytarczyce Rewizja wentrykulostomii III Wycięcie tarczycy III Endoskopowe zabiegi terapeutyczne na komorach mózgowych III Operacje dotyczące nieprawidłowo umiejscowionej tkanki tarczycy II Zabiegi dotyczące przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu II Operacje dotyczące przewodu tarczowo-językowego III Wycięcie przytarczyc(y) II Nerwy czaszkowe Przeszczep nerwów czaszkowych I Wewnątrzczaszkowe przecięcie nerwów czaszkowych I Pozaczaszkowe wycięcie nerwu błędnego (X) II Pozaczaszkowe wycięcie innego nerwu czaszkowego II Wycięcie zmiany w obrębie nerwu czaszkowego I Operacja naprawcza nerwu czaszkowego I Wewnątrzczaszkowe stereotaktyczne uwolnienie nerwu czaszkowego II Neurostymulacja nerwu czaszkowego III Opony mózgowe Wycięcie zmiany w obrębie opon mózgowych I Operacja naprawcza opony twardej I Drenaż przestrzeni zewnątrzoponowej I Drenaż przestrzeni podoponowej I Rdzeń kręgowy i inne struktury kanału kręgowego Inne gruczoły wydzielania wewnętrznego Wycięcie grasicy III Wycięcie nadnercza III Operacje dotyczące nieprawidłowej tkanki nadnerczy III Sutek Całkowita amputacja sutka III Operacje rekonstrukcyjne sutka I Nacięcie sutka V Operacje na przewodach mlekonośnych sutka IV Operacje brodawki sutkowej IV OKO Klasa Oczodół Usunięcie oka (gałki ocznej) – enukleacja IV Wycięcie zmiany w obrębie oczodołu III Częściowe wycięcie rdzenia kręgowego I Wszczepienie protezy oka IV Operacje na korzeniach nerwów rdzeniowych I Rewizja protezy oka IV Plastyczna operacja naprawcza oczodołu III IV Nerwy obwodowe Wycięcie nerwu obwodowego IV Nacięcie oczodołu Zniszczenie nerwu obwodowego IV Mięśnie oka Wycięcie zmiany w obrębie nerwu obwodowego IV Połączone operacje mięśni oka III Mikrochirurgiczna operacja naprawcza nerwu obwodowego III Cofnięcie mięśnia oka IV 17 Wycięcie mięśnia oka IV Zatoki przynosowe Częściowe rozdzielenie ścięgna mięśnia oka IV Operacje zatoki szczękowej z dostępu podwargowego IV Operacje zatoki czołowej IV Spojówka i rogówka Zeszycie rogówki V Operacje zatoki klinowej IV Usunięcie ciała obcego z rogówki V Operacje niewyszczególnionej zatoki przynosowej V Nacięcie rogówki IV Gardło Twardówka i tęczówka Wycięcie gardła I Wycięcie zmiany w obrębie twardówki IV Operacje naprawcze gardła III Operacje odklejającej się siatkówki z klamrowaniem III Terapeutyczne zabiegi endoskopowe gardła III Nacięcie twardówki IV Krtań Wycięcie tęczówki IV Operacje filtrujące tęczówki III Nacięcie tęczówki IV Komora przednia gałki ocznej i soczewka III Otwarte wycięcie zmiany w obrębie krtani III Odtworzenie krtani Endoskopowe zabiegi mikroterapeutyczne w obrębie krtani Wycięcie ciała rzęskowego IV Zewnątrztorebkowe wycięcie soczewki IV Wewnątrztorebkowe wycięcie soczewki IV Nacięcie torebki soczewki V Siatkówka i inne części oka Operacje ciała szklistego III Odklejenie siatkówki – leczenie fotokoagulacją IV Zniszczenie zmiany siatkówki IV UCHO Wycięcie krtani Klasa Ucho zewnętrzne i przewód słuchowy zewnętrzny I III Tchawica i oskrzela Częściowe wycięcie tchawicy I Operacje plastyczne tchawicy III Otwarta implantacja protezy tchawicy III Wyłonienie tchawicy (tracheostomia) IV Otwarte operacje ostrogi tchawicy III Częściowe wycięcie oskrzela III Endofiberoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dolnych dróg oddechowych III Terapeutyczne zabiegi endoskopowe w obrębie dolnych dróg oddechowych z użyciem bronchoskopu III Drenaż ucha zewnętrznego IV Płuca i śródpiersie Oczyszczenie zewnętrznego przewodu słuchowego V Przeszczep płuca I Wycięcie płuca I I Wyrostek sutkowaty i ucho środkowe Wypatroszenie komórek powietrznych wyrostka sutkowatego II Otwarte wycięcie zmiany w obrębie płuca Operacje naprawcze błony bębenkowej III Otwarte operacje śródpiersia IV Drenaż ucha środkowego V Terapeutyczne zabiegi endoskopowe w śródpiersiu III Rekonstrukcja kosteczek słuchowych II Wycięcie zmiany ucha środkowego IV JAMA USTNA Klasa Język i podniebienie Wycięcie języka III Wycięcie zmiany w obrębie języka V III Nacięcie języka V Operacje plastyczne nosa III Wycięcie zmiany w obrębie podniebienia V Operacje przegrody nosa IV Korekcja zniekształcenia podniebienia IV Operacje małżowiny nosa V Migdałki i inne części jamy ustnej Chirurgiczne zatrzymanie krwawienia z jamy nosowej IV Wycięcie migdałków podniebiennych IV Tamponada nosa V Wycięcie zmiany w obrębie innych części jamy ustnej V Operacje nosa zewnętrznego V Odtworzenie innej części jamy ustnej IV UKŁAD ODDECHOWY Klasa Nos Amputacja (resekcja) nosa 18 Tabela operacji medycznych Ślinianki Operacje wrzodu dwunastnicy III IV Wycięcie ślinianki IV Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dwunastnicy Wycięcie zmiany w obrębie ślinianki IV Jelito czcze Nacięcie ślinianki V Wycięcie jelita czczego III Przemieszczenie przewodu ślinianki (przeszczepienie ujścia przewodu ślinianki) IV Wycięcie zmiany w obrębie jelita czczego III Otwarte usunięcie kamienia z przewodu ślinianki IV Wytworzenie przetoki jelita czczego (jejunostomii) III Podwiązanie przewodu ślinianki V Zespolenie omijające jelito czcze III Poszerzenie przewodu ślinianki V Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita czczego III Usunięcie kamienia ze światła przewodu ślinianki IV GÓRNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO Klasa Przełyk, w tym przepuklina rozworu przełykowego przepony Wycięcie przełyku i żołądka I Całkowite wycięcie przełyku I Częściowe wycięcie przełyku III Otwarte wycięcie zmiany w obrębie przełyku III Zespolenie omijające przełyku II Rewizja zespolenia przełykowego III Operacja naprawcza przełyku I Wytworzenie przetoki przełykowej III Nacięcie przełyku III Otwarte operacje żylaków przełyku III Otwarta implantacja protezy przełyku III Fiberoendoskopowe usunięcie zmiany w obrębie przełyku IV Usunięcie zmiany w obrębie przełyku przy użyciu sztywnego endoskopu IV Żołądek z odźwiernikiem oraz endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego Jelito kręte Wycięcie jelita krętego III Otwarte wycięcie zmiany w obrębie jelita krętego III Zespolenie omijające jelito kręte III Rewizja zespolenia jelita krętego III Wytworzenie przetoki jelita krętego (ileostomii) III Rewizja przetoki jelita krętego (ileostomii) III Wewnątrzbrzuszne manipulacje na jelicie krętym III Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita krętego III DOLNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO Klasa Wyrostek robaczkowy Wycięcie wyrostka robaczkowego ze wskazań nagłych IV Okrężnica Całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy I Całkowite wycięcie okrężnicy I Rozszerzone wycięcie prawej połowy okrężnicy II Wycięcie poprzecznicy II Wycięcie lewej połowy okrężnicy II Wycięcie esicy II Wycięcie zmiany w obrębie okrężnicy III Zespolenie omijające okrężnicę III Wyłonienie kątnicy (cekostomia) III Nacięcie okrężnicy III Wewnątrzbrzuszne manipulacje na okrężnicy III Otwarte operacje okrężnicy z użyciem endoskopu III Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie okrężnicy IV Całkowite wycięcie żołądka I Częściowe wycięcie żołądka II Otwarte wycięcie zmiany w obrębie żołądka III Operacje plastyczne żołądka III Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze III Zespolenie żołądka z przemieszczonym jelitem czczym III Wytworzenie przetoki żołądkowej (gastrostomii) III Operacje wrzodu żołądka III Nacięcie odźwiernika III Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie dolnej części okrężnicy przy użyciu fibrosigmoidoskopu IV Fiberoendoskopowe usunięcie zmiany w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego IV Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie dolnej części okrężnicy przy użyciu sztywnego sigmoidoskopu IV Odbytnica Dwunastnica Wycięcie dwunastnicy III Wycięcie odbytnicy I Otwarte usunięcie zmiany w obrębie dwunastnicy II Otwarte wycięcie zmiany w obrębie odbytnicy III Zespolenie omijające dwunastnicę III Ufiksowanie odbytnicy z powodu jej wypadania III 19 Przezzwieraczowe operacje odbytnicy III Trzustka Operacje z powodu wypadania odbytnicy z dostępu przez krocze III Przeszczep trzustki I Całkowite wycięcie trzustki I I Odbyt i okolica okołoodbytowa Wycięcie guzków krwawniczych (hemoroidów) IV Wycięcie głowy trzustki Zniszczenie guzków krwawniczych (hemoroidów) V Wycięcie zmiany w obrębie trzustki III IV Zespolenie przewodu trzustkowego II Otwarty drenaż zmiany w obrębie trzustki III Nacięcie trzustki III Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące trzustki III Wycięcie torbieli włosowej INNE NARZĄDY JAMY BRZUSZNEJ – GŁÓWNIE UKŁADU POKARMOWEGO Klasa Wątroba Śledziona Przeszczep wątroby I Częściowe wycięcie wątroby I Wycięcie zmiany w obrębie wątroby I SERCE Operacja naprawcza wątroby II Ściany, przegrody i komory serca Nacięcie wątroby IV Przeszczep serca i płuc I Zabiegi terapeutyczne w obrębie wątroby przy użyciu laparoskopu IV Operacja naprawcza tetralogii Fallota I Transluminalne (śródnaczyniowe) zabiegi dotyczące naczyń krwionośnych wątroby Wewnątrzprzedsionkowa korekcja przełożenia wielkich naczyń I IV Korekcja całkowitego nieprawidłowego spływu żył płucnych I Pęcherzyk żółciowy` Całkowite wycięcie śledziony III Klasa Zamknięcie ubytku międzyprzedsionkowego i międzykomorowego I Wycięcie pęcherzyka żółciowego III Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej I Zespolenie pęcherzyka żółciowego II Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzykomorowej I Nacięcie pęcherzyka żółciowego IV Zamknięcie ubytku w nieokreślonej przegrodzie serca I Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące pęcherzyka żółciowego IV Operacje przegrody serca wykonywane bez otwierania serca II Zabiegi terapeutyczne dotyczące przegrody serca wykonywane od strony jam serca I Wytworzenie dróg odpływu z serca z użyciem wstawki z zastawką I Wytworzenie dróg odpływu z serca z użyciem innej wstawki I Plastyka przedsionka serca I Przewody żółciowe Wycięcie przewodu żółciowego II Wycięcie zmiany w obrębie przewodu żółciowego III Zespolenie przewodu żółciowego I Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego III Otwarta implantacja protezy przewodu żółciowego III Operacja naprawcza przewodu żółciowego II Nacięcie przewodu żółciowego III Plastyka zwieracza Oddiego z dostępu przezdwunastniczego III Nacięcie zwieracza Oddiego z dostępu przezdwunastniczego III Zastawki serca i struktury towarzyszące Walwuloplastyka mitralna I Walwuloplastyka aortalna I Plastyka zastawki trójdzielnej I Plastyka zastawki tętnicy płucnej I Plastyka nieokreślonej zastawki serca I Rewizja plastyki zastawki serca I Otwarta walwulotomia I Zamknięta walwulotomia I Zabiegi terapeutyczne dotyczące zastawki serca z dostępu od strony światła serca II I Endoskopowe nacięcie zwieracza Oddiego (sfinkterotomia endoskopowa) IV Endoskopowe wsteczne (tj. od strony dwunastnicy) protezowanie dróg żółciowych IV Endoskopowe wsteczne protezowanie dróg trzustkowych IV Przezskórna rewizja zespolenia dróg żółciowych IV Przezskórna implantacja protezy dróg żółciowych IV Zabiegi terapeutyczne w obrębie dróg żółciowych z dostępu przez dren T Usunięcie zwężenia w obrębie struktur towarzyszących zastawce serca IV Tętnice wieńcowe Przezskórne badanie dróg żółciowych IV Pomost aortalno-wieńcowy z użyciem własnej żyły odpiszczelowej 20 I Tabela operacji medycznych Pomost aortalno-wieńcowy z użyciem obcej tkanki (allograficzny) I Odgałęzienia aorty brzusznej Pomostowanie tętnicy wieńcowej z użyciem protezy naczyniowej I Odtworzenie tętnicy nerkowej I Pomost tętnica piersiowa wewnętrzna – tętnica wieńcowa I Operacja naprawcza tętnicy wieńcowej I Zabiegi operacyjne tętnicy nerkowej wykonywane od strony światła tętnicy nerkowej II Przezskórna angioplastyka wieńcowa I Odtworzenie innych gałęzi trzewnych aorty brzusznej I Zabiegi operacyjne innych gałęzi aorty brzusznej wykonywane od strony światła tych naczyń II Inne części serca i osierdzie Otwarte zabiegi operacyjne dotyczące układu bodźcoprzewodzącego serca I Wszczepienie systemu wspomagania serca II Przezżylne wprowadzenie systemu rozrusznika serca III Inny system rozrusznika serca I Wycięcie osierdzia I Drenaż osierdzia II Przecięcie osierdzia IV TĘTNICE I ŻYŁY Klasa Duże naczynia i tętnica płucna Tętnica biodrowa i tętnica udowa Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy biodrowej wykonywana z nagłych wskazań I Odtworzenie tętnicy biodrowej I Zabiegi operacyjne tętnicy biodrowej wykonywane od strony światła tętnicy biodrowej II Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy udowej wykonywana z nagłych wskazań I Odtworzenie tętnicy udowej I Zabiegi dotyczące tętnicy udowej wykonywane od strony światła tętnicy udowej III Inne tętnice Operacje złożonych wad wielkich naczyń serca wykonywane przy otwartym sercu I Operacja przetrwałego przewodu tętniczego wykonywana przy otwartym sercu I Zabiegi operacyjne dotyczące wad wielkich naczyń serca wykonywane od strony jam serca I Wytworzenie zespolenia naczyniowego tętnicy płucnej z aortą z użyciem wstawki naczyniowej I Wytworzenie połączenia naczyniowego tętnicy płucnej z tętnicą podobojczykową z użyciem protezy naczyniowej I Nerki Operacja naprawcza tętnicy płucnej I Przeszczep nerki II Zabiegi operacyjne dotyczące tętnicy płucnej wykonywane od strony światła naczynia II Całkowite wycięcie nerki II Częściowe wycięcie nerki III Wycięcie zmiany w nerce III Otwarta naprawcza operacja nerki III Nacięcie nerki III Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące kamieni nerkowych III Zabiegi terapeutyczne w obrębie nerek z dostępu przez nefrostomię III II Wycięcie innej tętnicy II Operacja naprawcza innej tętnicy II Zabiegi terapeutyczne dotyczące innej tętnicy wykonywane od strony światła tej tętnicy IV UKŁAD MOCZOWY Tętnica główna (aorta) Nieanatomiczne pomostowanie aorty I Wymiana tętniakowato zmienionego odcinka aorty wykonywana z nagłych wskazań I Rewizja protezy aortalnej I Plastyczna operacja naprawcza aorty I Zabiegi operacyjne aorty, wykonywane od strony światła aorty II Tętnica szyjna, tętnice mózgowe, tętnica podobojczykowa Operacja naprawcza tętnicy szyjnej Rewizja odtworzonej tętnicy I Klasa Moczowód Wycięcie moczowodu III Odprowadzenie moczu przez przetokę II Ponowne wszczepienie moczowodu III Zabiegi operacyjne tętnicy szyjnej wykonywane od strony światła tętnicy szyjnej II Operacja naprawcza moczowodu III Operacje tętniaka tętnicy mózgowej I Nacięcie moczowodu III Zabiegi operacyjne tętnicy mózgowej wykonywane od strony światła tętnicy mózgowej II Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą nefroskopii III Odtworzenie tętnicy podobojczykowej I Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą ureteroskopii IV Operacje ujścia moczowodu IV Zabiegi operacyjne tętnicy podobojczykowej wykonywane od strony światła tętnicy podobojczykowej II 21 Pęcherz moczowy Operacja plastyczna prącia IV Proteza prącia V Operacje napletka V Całkowite wycięcie pęcherza moczowego I Częściowe wycięcie pęcherza moczowego III Powiększenie pęcherza moczowego II Otwarty drenaż pęcherza moczowego IV ZEWNĘTRZNE NARZĄDY PŁCIOWE KOBIECE Wycięcie zmiany pęcherza moczowego metodą endoskopową III Srom i krocze kobiece Operacje mające na celu zwiększenie pojemności pęcherza moczowego wykonywane metodą endoskopową IV Operacje dotyczące odpływu z pęcherza moczowego oraz operacje gruczołu krokowego (prostaty) Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane jednoczasowo z dostępu brzusznego i przezpochwowego u kobiet III Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane z dostępu brzusznego u kobiet III Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane z dostępu przezpochwowego u kobiet III Endoskopowe zabiegi terapeutyczne ujścia pęcherza moczowego u kobiet Klasa Operacje łechtaczki V Operacje gruczołów Bartholina IV Wycięcie sromu III Wycięcie zmiany w obrębie sromu V Operacja naprawcza sromu V Wycięcie zmiany w obrębie krocza u kobiet V Pochwa Nacięcie kanału pochwy V Wycięcie pochwy V IV Uwolnienie zrostów wewnątrzpochwowych IV Otwarte wycięcie gruczołu krokowego III Wycięcie zmiany w obrębie pochwy IV Endoskopowa resekcja ujścia pęcherza moczowego u mężczyzn III Operacja plastyczna pochwy V Operacja naprawcza wypadania pochwy z amputacją szyjki macicy IV Cewka moczowa i inne części układu moczowego Wycięcie cewki moczowej III Operacja naprawcza sklepienia pochwy V Operacja naprawcza cewki moczowej III Wprowadzenie pesarium do pochwy V Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące cewki moczowej IV Operacje zatoki Douglasa V Operacje ujścia cewki moczowej V WEWNĘTRZNE NARZĄDY PŁCIOWE KOBIECE MĘSKIE NARZĄDY PŁCIOWE Klasa Moszna i jądra Klasa Macica Amputacja szyjki macicy IV Wycięcie moszny IV Zniszczenie zmiany w obrębie szyjki macicy V Obustronne wycięcie jąder III Brzuszne wycięcie macicy III Wycięcie zmiany w obrębie jądra IV Przezpochwowe wycięcie macicy III Obustronna implantacja jąder do moszny III Endoskopowe zabiegi terapeutyczne macicy III Proteza jądra IV Jajowód Operacja wodniaka jądra IV Obustronne wycięcie przydatków macicy III Jednostronne wycięcie przydatków macicy IV Powrózek nasienny i krocze (mężczyźni) Operacje najądrza IV Częściowe wycięcie jajowodu V Wycięcie nasieniowodu V Implantacja protezy jajowodu V Operacja naprawcza powrózka nasiennego II Otwarte obustronne zamknięcie światła jajowodów V Operacja żylaków powrózka nasiennego IV Nacięcie jajowodu III Operacje pęcherzyków nasiennych III Operacje strzępków jajowodu V Operacje krocza u mężczyzn V Jajnik. Więzadło szerokie macicy Prącie Częściowe wycięcie jajnika V Amputacja prącia III Otwarte zniszczenie zmiany w obrębie jajnika III Wycięcie zmiany w obrębie prącia IV Operacja naprawcza jajnika V 22 Tabela operacji medycznych TKANKI MIĘKKIE Klasa Ściana klatki piersiowej, opłucna i przepona Wycięcie ścięgna IV Pierwotna operacja naprawcza ścięgna IV Częściowe wycięcie ściany klatki piersiowej II Wtórna operacja naprawcza ścięgna IV Odtworzenie ściany klatki piersiowej II Uwolnienie ścięgna IV Otwarte wycięcie opłucnej II Zmiana długości ścięgna V Otwarty drenaż opłucnej III Wycięcie pochewki ścięgna IV Endoskopowe zabiegi terapeutyczne opłucnej IV Mięśnie Nakłucie opłucnej V Przeszczep mięśni I Wprowadzenie substancji do opłucnej V Wycięcie mięśnia V Operacja naprawcza mięśnia III Uwolnienie przykurczu mięśnia IV Operacja naprawcza pęknięcia przepony I Ściana brzucha Proste wycięcie worka przepukliny pachwinowej IV Układ limfatyczny Pierwotna operacja przepukliny pachwinowej IV Operacja nawrotowej przepukliny pachwinowej III Wycięcie grupy węzłów chłonnych (wycięcie regionalnych węzłów chłonnych) III Drenaż zmiany węzła chłonnego V Operacje przewodu limfatycznego II Operacje kieszonki skrzelowej IV Pierwotna operacja przepukliny udowej III Operacja nawrotowej przepukliny udowej III Operacja przepukliny pępkowej IV Pierwotna operacja przepukliny w bliźnie pooperacyjnej IV Operacja nawrotowej przepukliny w bliźnie pooperacyjnej III Operacja innej przepukliny ściany brzucha IV Operacje pępka III Otwarcie jamy brzusznej III Otrzewna Otwarte wycięcie zmiany otrzewnej III Otwarty drenaż otrzewnej III Operacje sieci większej III Operacje krezki jelita cienkiego III Operacje krezki okrężnicy III Operacje dotyczące otrzewnej ściennej tylnej ściany brzucha IV Endoskopowe zabiegi terapeutyczne otrzewnej IV Powięź, pochewka ścięgna i kaletka Przeszczep powięzi V Wycięcie powięzi brzucha V Wycięcie innej powięzi IV Wycięcie zmiany w obrębie powięzi V Rozdzielenie powięzi V Uwolnienie powięzi V Wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna KOŚCI I STAWY CZASZKI I KRĘGOSŁUPA Klasa Kości i stawy czaszki i twarzy Plastyka czaszki II Otwarcie czaszki I Wycięcie kości twarzy IV Nastawienie złamania szczęki IV Nastawienie złamania innej kości twarzy IV Rozdzielenie kości twarzy III Stabilizacja kości twarzy IV Wycięcie żuchwy III Nastawienie złamania żuchwy IV Rozdzielenie żuchwy IV Stabilizacja żuchwy IV Plastyka stawu skroniowo-żuchwowego III Kości i stawy kręgosłupa Pierwotne odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym I Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym II Odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym I Odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym I IV Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym I Powtórne wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna V Odbarczenie rdzenia kręgowego w nieokreślonym odcinku II Operacja kaletki IV Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym I Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym I Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym II Ścięgna Przemieszczenie ścięgna IV 23 Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym I Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym III Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym I Wycięcie krążka międzykręgowego w nieokreślonym odcinku II Pierwotne zespolenie kręgów (artrodeza) w odcinku szyjnym I Pierwotne zespolenie kręgów (artrodeza) w innym odcinku II Rewizja zespolenia kręgów (artrodezy) II Korekcja zniekształcenia kręgosłupa przy użyciu urządzeń mechanicznych I Wycięcie zmiany kręgosłupa II Odbarczenie złamania kręgosłupa II Stabilizacja złamania kręgosłupa II INNE KOŚCI I STAWY Klasa Operacje odtwórcze ręki i stopy Całkowita rekonstrukcja kciuka III Całkowita rekonstrukcja przodostopia III Całkowita rekonstrukcja tyłostopia III Kości Wszczepienie protezy kości, przeszczep kości III Całkowite wycięcie kości IV Wycięcie kości ektopowej V Wycięcie zmiany w obrębie kości III Otwarte chirurgiczne złamanie kości III Kątowe okołostawowe rozdzielenie kości III Rozdzielenie trzonu kości III Rozdzielenie kości stopy IV Drenaż kości IV Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją śródszpikową (wewnętrzną) III Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną III Pierwotne nastawienie śródstawowego złamania kości III 24 Wtórne otwarte nastawienie złamania kości III Zamknięte nastawienie złamania kości ze stabilizacją śródszpikową (wewnętrzną) III Zamknięte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną III Stabilizacja oddzielonej nasady kości IV Wyciąg szkieletowy kości V Przeszczep szpiku kostnego IV Terapeutyczne nakłucie kości V INNE ZABIEGI Klasa Operacje dotyczące wielu układów Replantacja kończyny górnej III Replantacja kończyny dolnej III Replantacja innego organu III Transplantacja międzyukładowa III Wszczepienie protezy kończyny I Amputacja w zakresie ramienia III Amputacja ręki IV Amputacja nogi III Amputacja stopy IV Amputacja palucha IV Operacje w zakresie kikuta po amputacji IV Amputacja brzuszno-miedniczna II Niniejszy Załącznik do Ogólnych warunków ubezpieczenia zdrowotnego Vitalité został zatwierdzony uchwałą Zarządu nr 1/28/09/2006 z dnia 28 września 2006 r. Prezes Zarządu Członek Zarządu Maciej Szwarc Janusz Arczewski
