Standard postępowania przy operacyjnym usunięciu mesiodensu

SURGERY TRIBUNE Polish Edition
Praktyka
3
Standard postępowania przy operacyjnym
usunięciu mesiodensu od strony podniebiennej
Igor Kresa, Paweł Nieckula, Martyna Osiak, Bartłomiej Iwańczyk i Andrzej Wojtowicz
Hiperdoncja to anomalia związana z udziałem zębów nadliczbowych, tzn. gdy liczba zębów
w jamie ustnej u dorosłych jest
większa niż 32. Jest to zaburzenie rozwojowe o wielorakiej
etiologii. Mesiodens to najczęściej występujący ząb nadliczbowy, zlokalizowany w szczęce.
Może doprowadzić do wielu
zaburzeń w otaczających tkankach i zębach takich, jak: diastemy, stłoczenia, rotacje, przemieszczenia, torbiele. Wczesne
wykrycie umożliwia szybkie
wdrożenie leczenia chirurgiczno-ortodontycznego.
Hiperdoncja cechuje się zwiększoną liczbą zębów mlecznych lub
stałych. Wyróżnia się zęby o prawidłowej budowie charakterystycznej dla danej grupy zębowej,
okre lane jako zęby dodatkowe
oraz zęby zbudowane nieprawidłowo, czyli zęby nadliczbowe.1,2
Etiopatogeneza tego zaburzenia nie jest do końca wyja niona.
Istnieje wiele teorii powstawania
hiperdoncji: atawistyczna, genetyczna, dychotomii zawiązka
oraz nadczynno ci listewki zębowej.2-7 Najbardziej popularna jest
ta ostatnia, mówiąca o miejscowej
hiperaktywno ci przetrwałej lub
reaktywowanej listewki zębowej
pobudzanej do wytwarzania nowych zawiązków zębowych, m. in.
przez takie czynniki, jak naprężenia ko ci szczęk czy siła wywierana przez już istniejące uzębienie.3,8
Najczę ciej występującym zębem nadliczbowym jest mesiodens, który stanowi 21,1-67%
wszystkich przypadków hiperdoncji.8 Najbardziej typowa lokalizacja to obszar pomiędzy siekaczami
przy rodkowymi szczęki, rzadziej
żuchwy.9,10,11. Mesiodens może
mieć budowę eumorficzną, czyli
przypominać kształtem i wielko cią siekacz przy rodkowy lub
dysmorficzną – postać stożkowata,
guzkowata i trzonowcowata.9,12
Najczę ciej występuje mesiodens stożkowaty o całkowicie
uformowanym korzeniu, położony
podniebiennie między siekaczami
przy rodkowymi szczęki i niepowodujący opóźnienia w wyrzynaniu tych zębów. Mesiodens
guzkowaty ma nieprawidłowo
ukształtowany korzeń, umiejscawia
się bardziej podniebiennie i może
być przyczyną zatrzymania siekaczy stałych. Mesiodens trzonowcowaty występuje najrzadziej.5,11
Nadliczbowe zęby rodkowe
mogą być przyczyną takich za-
burzeń, jak: opóźnione wyrzynanie lub zatrzymanie zębów sąsiednich, powstawanie diastemy,
przerost wędzidełka wargi górnej,
resorpcja korzeni zębów, powstawanie torbieli szczęk.8,13-18
W pi miennictwie występują różne schematy postępowania
leczniczego w przypadku mesiodensów. Głównym kryterium
jest występowanie nadliczbowego rodkowego zęba w uzębieniu mlecznym lub stałym. Jeżeli
mesiodens występuje w uzębieniu mlecznym i nie powoduje zaburzeń zgryzowych, najczę ciej
pozostawia się go do obserwacji
klinicznej i radiologicznej. Ma to
istotne znaczenie, gdyż zauważono korelację między występowaniem nadliczbowych zębów
mlecznych i stałych.
Mesiodens w uzębieniu stałym, który jest przyczyną wymienionych nieprawidłowo ci
jest wskazaniem do ekstrakcji.11
Poza tym, jak podaje Winiarska-Majczyno i Wilczyńska,
bezwzględnym wskazaniem do
usunięcia nadliczbowego zęba
rodkowego jest przodozgryz
i zgryz krzyżowy.3
Bardzo odmienne poglądy
występują w stosunku do zatrzymanych zębów nadliczbowych.
Jedna z możliwo ci to natychmiastowa ekstrakcja mesiodensu po zdiagnozowaniu, której
zaletą jest możliwo ć samoistnego wyrznięcia się zatrzymanych stałych zębów sąsiednich,
zapobieganie powstawaniu wad
zgryzu i konieczno ci wdrożenia
leczenia ortodontyczno-chirurgicznego. 2,19 Druga możliwo ć
to usunięcie mesiodensu po pełnym ukształtowaniu się korzeni
zębów sąsiednich, co zapobiega
możliwo ci ich uszkodzenia podczas zabiegu.
W przypadku, gdy mesiodens
zostanie usunięty i po 6-miesięcznej obserwacji radiologicznej
oraz dostatecznej ilo ci miejsca
w łuku zębowym nie obserwuje
się postępu w wyrzynaniu zatrzymanego zęba stałego, należy
wdrożyć postępowanie chirurgiczno-ortodontyczne. Polega ono
na chirurgicznym odsłonięciu zatrzymanego zęba stałego i jego
ortodontycznym sprowadzeniu
do łuku.3,7,8,17,18
Opis przypadku
8-letnia dziewczynka została skierowana przez ortodontę
do Zakładu Chirurgii Stoma-
tologicznej WUM w celu konsultacji i leczenia zaburzenia
w okolicy zębów 11-21. Anomalia została wykryta na podstawie zdjęcia pantomograficznego,
standardowo wykonywanego
przed leczeniem ortodontycznym
(Ryc. 1).
kainą z noradrenaliną (3 ampułki) nacięto i odwarstwiono
girlandowaty płat luzówkowo-okostnowy od strony podniebienia na wysoko ci zębów 13-24
(Ryc. 4 i 5). Wiertłem zniesiono
blaszkę kostną na wysoko ci
zęba 21. Ząb nadliczbowy usunięto w cało ci wraz z mieszkiem (Ryc. 6 i 7). Zębodół wyłyżeczkowano i zaopatrzono
gąbką kolagenową (spongostan),
Ryc. 1: Zdjęcie pantomograficzne.
W badaniu wewnątrzustnym
stwierdzono uzębienie mieszane, adekwatne do wieku rozwojowego, bez czynnych ognisk
próchnicowych. Zlecono badanie CBCT w celu dokładniejszej
diagnostyki zmiany w okolicy
zębów 11-21. W obrazie tomograficznym ukazał się podniebiennie położony ząb nadliczbowy (mesiodens) w okolicy
korzenia zęba 21 (Ryc. 2 i 3).
Zęby stałe górne sieczne miały zakończony rozwój korzeni
i prawidłowo reagowały na testy
żywotno ci. W wywiadzie rodzinnym brak przypadków zębów nadliczbowych.
Ryc. 2: CBCT – podniebienne położony
ząb nadliczbowy (mesiodens) w okolicy
korzenia zęba 21.
Ryc. 4: Widok wewnątrzustny przed zabiegiem.
Ryc. 5: Nacięcie i odwarstwienie girlandowatego płata śluzówkowo-okostnowego na
wysokości zębów 13-24.
Ryc. 3: CBCT – dokładna lokalizacja mesiodensu.
Plan leczenia zakładał usunięcie mesiodensu z doj ciem
od strony podniebiennej. Ze
względu na wiek pacjentki (8 lat)
została ona poddana premedykacji przedzabiegowej. W znieczuleniu nasiękowym 2% ligno-
Ryc. 6: Usunięcie zęba nadliczbowego.
4
4
SURGERY TRIBUNE Polish Edition
News
(Ryc. 8). Mieszek oddano do badania histopatologicznego. Założono szwy (Ryc. 10). Udzielono
wskazań, zalecono Duomox 0,5,
1 tabl. co 12 godz.
Dyskusja
Ryc. 7: Usunięcie mieszka zębowego.
Ryc. 8. Zaopatrzenie rany gąbką kolagenową.
Hiperdoncja to zwiększenie
liczby zębów (łac. hyperdontia)
powodowane przez zaburzenie
rozwojowe, polegające na obecno ci zębów nadliczbowych,
o nieprawidłowej budowie albo
prawidłowo zbudowanych zębów dodatkowych.20 W uzębieniu mlecznym hiperdoncję obserwuje się rzadko (0,3-0,6%),
w uzębieniu stałym czę ciej
(0,1-3,8%).5,17 Występuje czę ciej
u mężczyzn niż u kobiet (2:1)
i czę ciej dotyczy szczęki niż żuchwy (9:1).5,15,17,18,21
Poddano analizie wszystkie
zabiegi usunięcia zębów nadliczbowych i dodatkowych przeprowadzone u pacjentów leczonych
ambulatoryjnie w Zakładzie
Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w 2013 r. Najmłodszy
pacjent miał 6 lat, najstarszy 67.
rednia wieku dzieci z mesiodensem to 9 lat. Przeprowadzono
34 zabiegi, podczas których usunięto 21 zębów nadliczbowych,
co stanowi 63,6% wszystkich
przeprowadzonych zabiegów oraz
12 zębów dodatkowych (36,4%),
(Tab. 1, Wykres 1). Wg pi miennictwa, mesiodens jest najczęciej występującym zębem nadliczbowym, co stanowi ok. 50%
wszystkich przypadków hiperdoncji i pojawia się u 0,15-1,9%
populacji.22
Tab. 1: Liczba usuniętych zębów dodatkowych i nadliczbowych.
Rodzaj
usuniętego zęba
Liczba zębów
% zębów
zęby nadliczbowe
(mesiodens)
21
63,60
zęby dodatkowe
12
36,40
Wykres 1: Procentowy rozkład liczby wykonanych zabiegów
usunięcia zębów dodatkowych i nadliczbowych.
36,40%
zęby dodatkowe
63,60%
zęby nadliczbowe
(mesiodens)
Ehlersa-Danlosa czy dysplazji
obojczykowo-czaszkowej.2,5-7,14,15,17
Do najczęstszych form zębów nadliczbowych należą:
— mesiodens – ząb po rodkowy występujący głównie
między siekaczami górnymi
przy rodkowymi,
— zęby zatrzonowe występujące
za 3. zębem trzonowym,
— zęby przytrzonowe zlokalizowane policzkowo lub językowo między 1. a 2. lub 2. a 3.
zębem trzonowym.2,5,17
Etiologia powstawania zębów nadliczbowych nie jest do
końca wyja niona. Przyczyną
mogą być zaburzenia genetyczne, anomalie podczas rozwoju
zęba stałego/mlecznego na etapie
pączka czy ponownej proliferacji
nadliczbowe lub dodatkowe
mogą opóźniać lub uniemożliwiać erupcję zębów stałych, powodować ich przemieszczanie
lub obracanie, sprawiać trudnoci w leczeniu ortodontycznym
(zamykanie przestrzeni), resorbować korzenie zębów sąsiadujących lub powodować ich nieprawidłowy rozwój.8,13-18
Leczenie hiperdoncji jest
uzależnione od położenia, stopnia rozwoju, a także wpływu
na zęby pozostałe. Bardzo ważne jest wczesne diagnozowanie
tych zaburzeń, co pozwoli na
wybranie odpowiedniej metody
leczenia (ekstrakcja, ekstrakcja
i leczenie ortodontyczne, tylko
leczenie ortodontyczne i obserwacja).17-20,22 W bardziej złożo-
Tab. 2: Liczba zbadanych mężczyzn i kobiet.
Rodzaj
usuniętego zęba
zęby nadliczbowe
(mesiodens)
zęby dodatkowe
razem
Kobiety
Mężczyźni
% kobiet do
wszystkich
badanych
%mężczyzn
do wszystkich
badanych
15
6
45,50%
18,20%
8
4
24,20%
12,10%
23
10
69,70%
30,30%
Ryc. 9: Usunięty, od lewej: mieszek zębowy i mesiodens.
W opisanej procedurze wzięły
udział 33 osoby, w ród których
były 23 kobiety i 10 mężczyzn,
tzn. kobiety stanowiły przeważającą liczbę badanych – 69,7%,
a mężczyźni zaledwie 30,3%
(Tab. 2). Zarówno zęby dodatkowe, jak i mesiodens czę ciej
występowały u kobiet, odpowiednio 24,2% i 45,5% w stosunku
do wszystkich badanych osób.
Mężczyźni z zębami dodatkowymi stanowili 12,1% badanych,
a mesiodens występował u 18,2%
mężczyzn. W literaturze występowanie hiperdoncji czę ciej obserwuje się u płci męskiej.
Ryc. 10: Ranę zaopatrzono szwami.
Hiperdoncja jest charakterystycznym objawem niektórych zespołów wrodzonych, jak:
zespół Gardnera, Crouzona,
mezenchymy. Zęby nadliczbowe
mogą występować pojedynczo,
wielokrotnie, po jednej lub obu
stronach, w szczęce lub w żuchwie. Publikacje wiatowe donoszą, iż stosunek występowania
zębów nadliczbowych w szczęce jest 8-10 razy większy niż
w żuchwie.15,18,19 Występowanie
więcej niż jednego zęba nadliczbowego jest spotykane głównie
w przedniej rodkowej czę ci
szczęki.
Hiperdoncja może być wykryta przez przypadek, podczas
badania radiologicznego, kiedy
klinicznie nie daje żadnych objawów.17,19 Często jednak towarzyszy lub jest odpowiedzialna za komplikacje związane
z wyrzynaniem zębów. Zęby
nych przypadkach występowania wielu zębów nadliczbowych
może doj ć do multitranspozycji
zębów stałych, czy rozwarstwieniu wyrostka zębodołowego.
Wykrycie mesiodensu na wczesnym etapie rozwoju pozwoli na
szybkie i skuteczne leczenie wielospecjalistyczne z minimalnym
ryzykiem powikłań.7,22
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Autorzy:
Lek. dent. Igor Kresa,
lek. dent. Paweł Nieckula,
lek. dent. Martyna Osiak,
lek. dent. Bartłomiej Iwańczyk,
prof. dr hab. Andrzej Wojtowicz
Zakład Chirurgii Stomatologicznej
WUM
02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59
Tel.: (22) 502 12 42