ZGODA NA SAMODZIELNY POWRÓT Wyrażam zgodę na

ZGODA NA SAMODZIELNY POWRÓT
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka ………………………………...……………
ze świetlicy do domu w dniu ………………………………………………………….……..…. o godz. ………..…………………
/data, dzień tygodnia/
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
/określenie czy upoważnienie dotyczy jednego dnia czy konkretnego dłuższego czasu/
Przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas
jego samodzielnego powrotu do domu.
Data ....................................
..................................................................................
Czytelny podpis rodziców (opiekunów)