Wykład - Watroba - Diagnostyka laboratoryjna
Transkrypt
Wykład - Watroba - Diagnostyka laboratoryjna
Diagnostyka laboratoryjna Wykład Diagnostyka laboratoryjna wątroby i dróg żółciowych Copyright by dziku Struktura wątroby: - hepatocyty – stanowią 80% wszystkich komórek wątroby - komórki siateczkowo-śródbłonkowe i komórki gwiaździste Browicza-Kupffera – stanowią 16% - komórki tkanki łącznej, drogi żółciowe i naczynia krwionośne – stanowią 4% W obrębie hepatocyta można wykazad następujące struktury subkomórkowe: mitochondria, siateczkę endoplazmatyczną, rybosomy, lizosomy i aparat Golgiego. Mitochondria – stanowią miejsce wytwarzania związków wysokoenergetycznych. Enzymy mitochondrialne diagnostycznie ważne – GLDH – dehydrogenaza glutaminianowa, MDH – dehydrogenaza jabłczanowa. Siateczka endoplazmatyczna – stanowi sied kanalizacyjną komórki, łączącą ją z przestrzenią okołokomórkową. Jeżeli na siateczce osadzone są rybosomy, to jest ona miejscem syntezy białek enzymatycznych (czynników krzepniecia: II, V, VII, VIII i IX, cholinoesterazy, ceruloplazminy) lub białek nieenzymatycznych (albumin, białek transportowych wielu hormonów). Enzymy wytwarzane w ergastoplazmie ziarnistej są określane jako enzymy sekrecyjne. Ergastoplazma gładka jest miejscem detoksykacji różnych leków lub trucizn. Zachodzi tutaj proces przetwarzania związków apolarnych w polarne, wytwarzanie kompleksów z kwasem glukuronowym, siarkowym, hydroliza glukozo-6-fosforanu. Lizosomy – zawierają enzymy hydrolityczne, rozkładające kw. nukleinowe, białka oraz polisacharydy. Aktywacja enzymów lizosomalnych zachodzi pod wpływem toksyn bakteryjnych lub chemicznych, wirusów, hipoksji, kwasicy i promieniowania jonizującego. Największą cześd hepatocyta stanowi cytoplazma komórkowa. Zawiera ona najważniejsze enzymy – AspAT, ALAT, izoenzym 4 i 5 LDH, dehydrogenazę sorbitolu (SODH). Enzymy cytoplazmatyczne pojawiają się we krwi przy niewielkim nawet uszkodzeniu błony komórkowej. Obecnośd enzymów mitochondrialnych lub lizosomalnych w surowicy krwi świadczy zawsze o ciężkich uszkodzeniach hepatocytów lub nawet ich martwicy. Testy diagnostyczne stosowane w chorobach miąższu wątroby i dróg żółciowych: - próby czynnościowe wątroby oparte na metabolizmie barwników żółciowych - próby czynnościowe wątroby oparte na metabolizmie białek - próby czynnościowe wątroby oparte na przemianie węglowodanowej - badanie czynników krzepnięcia krwi wytwarzanych przez wątrobę - próby oparte na metabolizmie tłuszczów - próby związane z odtruwającą i wydalniczą czynnością wątroby - oznaczanie stężenia kwasów żółciowych we krwi - diagnostyka enzymatyczna chorób wątroby - badania immunologiczne w chorobach wątroby - próby czynnościowe dróg żółciowych Próby czynnościowe wątroby oparte na metabolizmie barwników żółciowych: - stężenie bilirubiny – ↑ – w niedokrwistościach hemolitycznych, w niedostatecznym wychwycie przez wątrobę, przy niezdolności wątroby do wiązania bilirubiny z kw. glukuronowym, niezdolności wydalania barwników do dróg żółciowych (kamica, nowotwory) - stężenie wolnej bilirubiny – ↑ – przy nadmiernym wytwarzaniu (hemoliza), wrodzonych zaburzeniach metabolizmu i chorobach miąższu wątroby (nowotwory, zapalenie, marskośd, przekrwienie bierne, zatrucia) - stężenie związanej bilirubiny – ↑ – w chorobach miąższu wątroby, w żółtaczkach mechanicznych - barwniki żółciowe w moczu – tylko bilirubina związana, ponieważ bilirubina wolna nie przechodzi do moczu - urobilinogen – 0-4 mg/24h – ↑ wydalania – żółtaczki hemolityczne z zakażeniem dróg żółciowych, wysiłek fizyczny i po posiłkach, w utajonym uszkodzeniu wątroby - ↓ wydalania – żółtaczki mechaniczne, ciężkie żółtaczki miąższowe, po antybiotykoterapii, w biegunkach, przy upośledzeniu czynności nerek - sterkobilinogen – w kale 30-300 mg/24h – ↑ w żółtaczkach hemolitycznych, a ↓ - w zółtaczkach mechanicznych, w zmianach miąższu wątroby Próby czynnościowe wątroby oparte na metabolizmie białek: - albuminy – ↓ – w marskości wątroby, w ostrych zapaleniach, w marskości żółciowej - globuliny – ↑ – w żółtaczkach wątrobowych, w marskości wątroby, w cholestazie, w marskości żółciowej - mocznik – ↓ – w ciężkich uszkodzeniach wątroby - ↑ - niewydolnośd nerek, towarzyszące zakażenia, zaburzenia elektrolitowe - amoniak – ↑ – w ciężkich chorobach wątroby (w śpiączce), w rozległym obocznym krążeniu wrotnym, po zespoleniu żyły wrotnej z główną dolną, po krwotokach do p. pokarmowego (żylaki przełyku), po obfitych posiłkach białkowych, ↑ stężenia amoniaku > 200 µg/dL powoduje encefalopatię wątrobową i zaburzenia w EEG (encefalopatia powstaje przy: zwiększeniu białka w diecie, przy krwawieniach z żylaków przełyku lub krwawieniach do światła jelit z innych przyczyn) Badanie czynników krzepnięcia krwi wytwarzanych przez wątrobę: - próba z witaminą K: - podanie domięśniowe 10 mg wit. K – choremu na żółtaczkę mechaniczną powoduje po 24h zwiększenie stężenia protrombiny o ponad 20%, jeżeli wzrost jest mniejszy niż 10% może to świadczyd o istnieniu żółtaczki pozawątrobowej (badanie powtarzamy po 48h lub 72h). Przyrost stężenia protrombiny powyżej 15% może świadczyd o żółtaczce miąższowej. - próba z dikumarolem: - podanie doustne 400 mg dikumarolu osobie z prawidłową wątrobą powoduje niewielkie zmniejszenie wskaźnika protrombinowego (do 70-80%) po 24h i jego powrót do normy po 48h. W przypadku uszkodzenia miąższu wątrobowego wskaźnik protrombinowy zmniejsza się po 24h do 30-40%, a po 48h stwierdza się dalsze jego zmniejszenie. Próby czynnościowe wątroby oparte na przemianie węglowodanowej: - próba doustnego obciążenia galaktozą: - podajemy doustnie 40 g galaktozy i w moczu zebranym w ciągu 5h stwierdzamy poniżej 3 g lub w ciągu 2h – poniżej 2,5 g galaktozy. Wartości 3-5 g/5h są graniczne, a wydalanie ponad 6 g galaktozy jest nieprawidłowe i świadczy o uszkodzeniu wątroby lub galaktozemii. Próba jest fałszywie ujemna w upośledzonym wchłanianiu jelitowym – przy niedoczynności tarczycy. - próba dożylnego obciążenia galaktozą: - u zdrowych osób po podaniu dożylnym 0,35-0,5 g/kg galaktozy po 75-90 min. nie stwierdzamy jej we krwi (okres półtrwania 10-14,6 min.). W galaktozemii po 5h stwierdza się 5,6-8,4 mmol/L (100-150 mg/100ml) galaktozy we krwi. Wydłużenie T½ galaktozy występuje w marskości wątroby i jej zapaleniu. - próba fruktozowa: - po podaniu doustnym 100 g fruktozy wydala się z moczem poniżej 0,7 g/6h, a stężenie fruktozy we krwi nie przekracza 30 mg/100ml po 1h i 10 mg/100ml po 2h. Wyższe wartości wykazują na upośledzenie czynności wątroby, fruktozurię wrodzoną lub nietolerancję fruktozy. - próba adrenalinowa i próba glukagonowa: - brak odpowiedzi hiperglikemicznej stwierdza się w glikogenozach hepatomegalicznych, a zmniejszenie – w marskości wątroby, zapaleniu, stłuszczeniu, przekrwieniu biernym. Próby czynnościowe wątroby oparte na metabolizmie tłuszczów: - wątroba bierze udział w syntezie i estryfikacji cholesterolu oraz wydalaniu go do żółci. - wzrost stężenia cholesterolu całkowitego, a estryfikacja pozostaje niezmieniona – żółtaczki mechaniczne, marskośd wątroby żółciowa i cholestatyczna, zapalenie wątroby. - wzrost stężenia cholesterolu całkowitego, a estryfikacja zmniejszona – żółtaczki mechaniczne z zakażeniem dróg żółciowych /zapalenie wątroby typu C/. Próby związane z odtruwającą i wydalniczą czynnością wątroby: - próba bromsulftaleinowa (BSP) /dobrze trzeba to umieć/ – u osób zdrowych po podaniu dożylnym BSP (5 mg/kg m.c.) retencja barwnika we krwi nie przekracza 5%, a w żółci znajduje się 67-100% barwnika w ciągu 2h. Retencja do 25% świadczy o lekkim uszkodzeniu wątroby, 25-75% - o umiarkowanym uszkodzeniu wątroby, a ponad 75% - o ciężkim uszkodzeniu wątroby. Próba ta jest stosowana do oceny stopnia uszkodzenia miąższu wątroby, śledzenia przebiegu choroby, różnicowania krwawieo z górnego odcinka p. pokarmowego. Zwiększona retencja BSP może występowad w chorobach miąższu wątroby, w zwyrodnieniu tłuszczowym, zapaleniu, mononukleozie zakaźnej, pierwotnym i przerzutowym raku wątroby, hemochromatozie, toksycznym uszkodzeniu wątroby, leptospirozach, kamicy i zapaleniu dróg żółciowych. - próba z zielenią indocyjaninową – podanie dożylne w dawce 0,1-0,5 mg/kg m.c. – retencja we krwi wynosi po 10 min. 2-20%, a po 20 min. – poniżej 5%. Wzrost wartości świadczy o upośledzeniu czynności wątroby lub niedrożności dróg żółciowych. Próba jest czuła jak z BSP, zieleo nie jest wydalana przez nerki, nie wchłania się z p. pokarmowego i może byd oznaczana pomimo hiperbilirubinemii. - próba z czerwienią Kongo – u ludzi zdrowych po dożylnym obciążeniu czerwienią Kongo w dawce 1-2 mg/kg m.c. w ciągu 1h znika z osocza 10-30% barwnika. Znikanie 40-60% sugeruje amyloidozę wtórną, a usuwanie ponad 60% świadczy o amyloidozie wtórnej. W nerczycy 40-60% barwnika jest usuwane z krążenia w ciągu 1 h, ale mocz zawiera ponad 40% czerwieni Kongo. - próba obciążenia bilirubiną – podanie dożylne 1 mg/kg m.c. bilirubiny powoduje, że retencja u osób zdrowych nie przekracza 6% po 4 h. Zwiększona retencja wskazuje na upośledzenie czynności wątroby (niedobór transferazy glukuronowej lub upośledzone wydalanie) w przebiegu jej marskości, zapalenia czy nowotworu. Podając bilirubinę wolną lub związaną można zróżnicowad defekt sprzęgania (zespół Criglera i Najjara) z defektem wydalania (zespół Dubina i Johnsona). Oznacza nie stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi: - wątroba bierze udział w metabolizmie i wydzielaniu kwasów żółciowych, dlatego ich stężenie w surowicy krwi stanowi czuły wskaźnik czynności wątroby - wątroba wydziela 20-30 g/24h kwasów żółciowych, około 95% tych kwasów ulega wchłanianiu zwrotnemu z p. pokarmowego (krążenia jelitowo-wątrobowe), około 5% jest wydalane z kałem (500-600 mg/dzieo, 1,3-1,5 mmol/L). Dzienna synteza kw. żółciowych z cholesterolu wynosi 500-600 mg, co równoważy utratę z kałem - kwasy żółciowe w żółci występują w postaci połączeo z glicyną i tauryną - zwiększone stężenie kw. żółciowych w surowicy krwi w 2h po posiłku stanowi dośd czuły wskaźnik uszkodzenia czynności wątroby - u zdrowych osób skład kw. żółciowych przedstawia się następująco: - kw. cholowy: 40% - kw. chenodeoksycholowy: 25% - kw. deoksycholowy: 20% - kw. litocholowy: 15% - w żółtaczkach mechanicznych kw. cholowy stanowi do 65% Wskaźniki uszkodzenia wątroby związane z jej udziałem w przemianie żelaza i miedzi: - stosunek żelaza do miedzi w surowicy krwi tzn. wskaźnik żelazowo-miedziowy waha się w granicach 0,8-1,2 - wskaźnik zwiększa się > 2,0 w żółtaczkach miąższowych, a zmniejsza się do 0,4-0,6 w żółtaczkach mechanicznych, natomiast pozostaje prawidłowy w marskości wątroby Diagnostyka enzymatyczna chorób wątroby: - enzymy wskaźnikowe - są ściśle związane z określonymi strukturami komórkowymi i na podstawie ich stężenia można wnioskowad o stopniu uszkodzenia komórki - enzymy sekrecyjne (wydzielnicze) - wykazują zmniejszenie aktywności w uszkodzeniach komórek wątrobowych (czynniki krzepniecia II, V, VII, IX i X, ceruloplazmina i nieswoista cholinoesteraza) - enzymy ekskrecyjne (wydalnicze) - są wydalane przez wątrobę do żółci, dlatego ich wzrost obserwuje się w uszkodzeniach wątroby i upośledzonym odpływie żółci (fosfataza zasadowa, GGTP, aminopeptydaza leucylowa – LAP, 5’NT nukleotydaza) Enzymy wskaźnikowe oznaczane w diagnostyce chorób wątroby: AspAT, ALAT, GGTP, LDH 4 i 5, GLDH – d. glutaminianowa, OCT – karboamylotransferaza. Wskaźniki de Ritisa (AspAT/ALAT) wynosi prawidłowo 1,2-1,9 – w chorobach wątroby ulega obniżeniu do 1,0. Można oznaczad enzymy w tk. wątrobowej – aktywności glukozo-6-fosfatazy, kwaśnej maltazy, glukuronylotransferazy bilirubiny i urokinazy. Badania immunologiczne w diagnostyce chorób wątroby: - przeciwciała przeciwmitochondrialne – występują u ponad 90% chorych na pierwotną żółciową marskośd wątroby i u 2% chorych z niedrożnością pozawątrobowych dróg żółciowych, u 10% chorych na przewlekłe czynne zapalenie wątroby i u 6% z marskością wątroby - przeciwciała przeciwjądrowe – występują u 70-80% chorych z przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby, u 25% chorych z pierwotna marskością żółciową wątroby - przeciwciała przeciw mięśniom gładkim – wykrywa się w przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby (u 70% chorych) oraz w pierwotnej żółciowej marskości wątroby Ostre wirusowe zapalenie wątroby: - WZW – jest ostrą chorobą zakaźną cechującą się pierwotnym uszkodzeniem wątroby, co jest typowe dla wirusów hepatitis A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV) i G(GBVC). Wirusy HAV i HEV przenoszone są drogą pokarmową, pozostałe drogą pozajelitową (chociaż nie tylko, również droga płciową). - inne wirusy działające hepatotropowo: - cytomegalii (CMV), Epsteina Barr’a (EBV), opryszczki zwykłej typu 1 i 2, (HSV-1 i HB-2), ospy wietrznej i półpaśca (VZV), ECHO, różyczki, Parvowirus B19. Antygeny i przeciwciała związane z wirusowym zapaleniem wątroby typu A: - HAV – należy do rodziny Picornaviridae wirus RNA - okres wylegania zakażenia – od 14 do 28 dni - antygen obecny w kale - przeciwciał anty-HAV IgM (po kilku tygodniach od wystąpienia objawów) - przeciwciała anty-HAV IgG Testy świadczące o etiologii choroby wątroby: - α-fetoproteina (AFP) – białko płodowe (we krwi pępowinowej stężenie wynosi ok. 50 µg/ml) wykrywane w 95% przypadków wątrobiaka (hepatoma), w ostrej martwicy wątroby (w 30-80% przypadków), w przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby (w 30% przypadków) - α2-H-globina – białko wytwarzane przez wątrobę płodu, wzrost stężenia świadczy o nawrotach choroby nowotworowej - antygen rakowo-płodowy – (CEA) glikoproteina – wzrasta w marskości poalkoholowej wątroby i nowotworach - ceruloplazmina – genetycznie uwarunkowany defekt w biosyntezie ceruloplazminy jest przyczyną marskości wątroby Próby czynnościowe dróg żółciowych: Wątroba wydziela 500-1500 ml żółci dziennie (średnio ok. 15 ml/kg m.c.) przy czym wydzielanie dzienne jest nieco większe niż nocne. Wydzielanie żółci, odbywające się prawidłowo pod ciśnieniem 1,5-2,5 kPa (15-25 cm H20) ustaje, gdy ciśnienie w przewodzie żółciowym wspólnym wynosi 3,5 kPa (35 cm H2O). Zwieracz baoki wątrobowo-trzustkowej (Oddiego) stawia opór 1,0-2,5 kPa (10-25 cm H2O) dla wypływu żółci. Przy zwiększeniu ciśnienia w drogach żółciowych wewnątrzwątrobowych ponad 2,0 kPa (20 cm H2O) powstaje tzw. biała żółd. Wydzielanie żółci zwiększa się po podaniu soli kw. żółciowych, alkaliów, sekretyny, diety bogatobiałkowej i bogatotłuszczowej. Natomiast zmniejsza się – w stanach odwodnienia, przy diecie węglowodanowej. W ciągu doby wątroba wydziela 10-20 g kw. żółciowych i 0,5-2,5 g bilirubiny. Do żółci przechodzi tylko bilirubina związana. Antygeny i przeciwciała związane z wirusowym zapaleniem wątroby typu B: - antygen HBs – powierzchniowy wytwarzany w cytoplazmie zakażonych hepatocytów – pojawia się 2-4 tygodnie przed wystąpieniem wzrostu aminotransferaz - antygen HBc – korowy nukleokapsyd wirusa, wytwarzany w jądrach zakażonych hepatocytów - antygen HBe – wczesny – rozpuszczalne białko występujące łącznie z bezpośrednimi markerami replikacji tj. HBV-DNA i pDNA-HBV, utrzymuje się we krwi 3-9 tygodni, potem rokuje przetrwanie zakażenia - przeciwciała anty-HBc IgM - przeciwciała anty-HBc IgG - przeciwciała anty-HBe - przeciwciała anty-HBs Rutynowe zgłębnikowanie dwunastnicy: - żółd A – w czasie 10 minut wypływa 15-20 ml żółci, zawartośd bilirubiny wynosi 51,3-171,0 µmol/L (3-10 mg/100ml) - żółd B – w ciągu 20 minut wypływa ok. 40 ml żółci zawierającej 855 µmol/L (50 mg/100ml) bilirubiny. Zagęszczenie żółci B jest 10-krotnie większe niż frakcji A. Nadmierne stężenie żółci dowodzi zastoju w pęcherzyku żółciowym. Niedostateczne stężenie lub brak żółci B wskazuje na upośledzone stężenie żółci w pęcherzyku żółciowym, niedrożnośd przewodu pęcherzykowego, domieszkę soku żołądkowego, nieopróżnianie się pęcherzyka - żółd C – otrzymuje się 15-20 ml żółci, w której stężenie bilirubiny wynosi 85,5-250,5 µmol/L (5-15 mg/100ml) Wszystkie frakcje żółci są ciemniejsze w żółtaczkach hemolitycznych, a jaśniejsze w chorobach miąższu wątroby i wewnątrzwątrobowej niedrożności przewodów żółciowych. Całkowity brak żółci świadczy o braku pęcherzyka lub zewnątrzwątrobowej niedrożności przewodów zółciowych. Antygeny i przeciwciała związane z wirusowym zapaleniem wątroby typu C: - wirus RNA, serotyp 1b, okres wylęgania 15-150 dni (średnio 50 dni), przeciwciała anty-HCV są wykrywane po 3-8 tygodniach, ok. 80% zakażeo jest bezobjawowa - aktywnośd aminotransferaz jest okresowo podwyższona (przebieg sinusoidalny), w biopunktatach stwierdza się rozległy zakres zmian zapalnych, długotrwałe zakażenie HCV może doprowadzid do marskości wątroby - zakażeniu HCV ulęgają hepatocyty i mononukleary krwi obwodowej, stanowią one potencjalny rezerwuar wirusa - test przesiewowy – met. ELISA – wykrywanie anty-HCV - replikacja wirusa – met. PCR Żółtaczka – żółte, o rożnej intensywności zabarwienie skóry, błon śluzowych i białkówek. Intensywnośd żółtaczki zależy od zawartości bilirubiny w surowicy krwi. Bilirubina powstaje głównie z rozpadu hemu hemoglobiny. Wytwarzana jest w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego, głównie w śledzionie, szpiku kostnym i wątrobie, Powstająca z rozpadu hemu bilirubina wolna jest nierozpuszczalna w wodzie i płynach ustrojowych, a rozpuszczalna w tłuszczach. Wiąże się nieswoiście z albuminą osocza (1 mol albuminy – 2 mole wolnej bilirubiny) i wędruje z krwią do narządów i tkanek. Przemiana bilirubiny w wątrobie i jej sprzęganie z kw. glukuronowym warunkuje jej rozpuszczalnośd w wodzie. W p. pokarmowym bilirubina przekształca się w urobilinogen i sterkobilinogen. Urobilinogen poprzez wchłanianie zwrotne przez żyłę wrotną wraca do wątroby. Żółtaczki dzielimy na: - przedwątrobowe – hemolityczne - wewnątrzwątrobowe – miąższowe - pozawątrobowe – cholestatyczne Żółtaczki przedwątrobowe Żółtaczki wątrobowe Żółtaczki pozawątrobowe Barwniki żółciowe w rożnych postaciach żółtaczek Bilirubina Urobilinogen krew mocz + wolna + wzrost + wolna i związana + wolna i związana Żółd wątrobowa: - barwa: żółta, złocista - ciężar właściwy: 1,000-1,013 kg/L - lepkośd względna: 1,25 +/- 0,25 - waga sucha: 20 +/- 10 mg/ml - pH: 7,1-8,5 - woda: 96-97% - składniki stałe: 1-3,5 % - białko: 180 mg/dL - mucyna: 0,1-0,9 % - kw. żółciowe: 0,2-2 % - bilirubina: 2-30 mg/dL (30-510 µmol/L) - cholesterol: 20-80 mg/dL - wapo: 4-9 mg/dL Żółd pęcherzykowa: - barwa: brunatna - ciężar właściwy: 1,026-1,032 kg/L - lepkośd względna: 2,85 +/- 1,5 - sucha waga: 140 +/- 60 mg/ml - pH: 5,5-7,7 - woda: 80-96 % - składniki stałe: 4-17 % - białko: 450 mg/dL (4.5 g/L) - mucyna: 1-4 % - kwasy żółciowe: 1,5-10% - bilirubina: 50-500 mg/dL (85-850 µmol/L) - cholesterol: 100-900 mg/dL - wapo: 10-14 mg/dL + + Sterkobilinogen wzrost + + wzrost +/- +/- Zgłębnikowanie minutowe dwunastnicy: - Okres przewodu żółciowego wspólnego – żółd jest jasnożółta, przejrzysta, wypływa z szybkością ok. 2 ml/min. Po zebraniu 15-20 ml w ciągu 5-10 min. podaje sie oliwę - Okres zamknięcia zwieracza Oddiego – trwa 2-4 min. Skrócenie tego okresu świadczy o hipotonii zwieracza, a wydłużenie ponad 12 min. – o stanie spastycznym (hipertonii) zwieracza lub ściany dwunastnicy - Okres wypływu żółci A – jest to okres ponownego otwarcia zwieracza Oddiego, uzyskanie 2-4 ml żółci trwa 2-6 min. Wydłużenie tego okresu ponad 8 min. jest nieprawidłowe i świadczy o hipotonii pęcherzyka, skurczu zwieracza lub nieprawidłowościach przewodu pęcherzykowego - Okres wypływu żółci pęcherzykowej (B) – w czasie 20-30 min. uzyskuje sie ok. 40 ml żółci. Wydłużenie tego okresu przemawia za hipokinezą pęcherzyka żółciowego. Zwiększenie objętości żółci dowodzi hipotonii pęcherzyka, a zmniejszenie objętości – o jego hipertonii. Brak wypływu żółci wskazuje na brak czynności pęcherzyka żółciowego lub skurczu zwieracza pęcherzykowego - Okres wątrobowy (wypływu żółci C) – otrzymuje się małe ilości jasnej żółci ok. 2-3 ml/min. Po 5-10 min. podaje się zwykle drugą dawkę oliwy lub siarczan magnezu. U ludzi zdrowych nie otrzymuje się już żółci B, ponieważ ponowne pojawienie się tej frakcji świadczy o atonii pęcherzyka żółciowego. Zgłębnikowanie minutowe dwunastnicy stosowane jest w rozpoznawaniu czynnościowych zaburzeo dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego (dyskinezy), badanie to wykonuje się rzadko (zmiennośd uzyskiwanych wyników) Kamica żółciowa: - kamienie żółciowe powstają w drogach żółciowych na skutek zaburzeo chemicznych - czynnikami patogenetycznymi mogą byd: zastój żółci i zakażenie dróg żółciowych - podstawowymi składnikami kamieni żółciowych są: cholesterol, bilirubina, wapo, występujące w rożnych proporcjach. W skład kamieni mogą wchodzid również małe ilości kwasów tłuszczowych, białek i mukopolisacharydów - najczęściej rozróżniamy kamienie cholesterolowe – duże, jasne lub brązowe, zawierające 80-90 % cholesterolu - kamienie barwnikowe są ciemnobrunatne, małe i szorstkie (zawartośd cholesterolu wynosi ok. 25%, a znaczna cześd stanowi bilirubinian wapnia) - zmiany składu żółci wytwarzanej w wątrobie, będące podstawą jej litogenności, tłumaczą tworzenie kamieni cholesterolowych - w kamieniach barwnikowych można spotkad bakterie Escherichia coli, jaja pasożytów Ascaris lumbricoides - wydaje się, że powstawanie tego typu złogów może byd spowodowane występującym zakażeniem lub zarażeniem - złogi barwnikowe towarzyszą również niedokrwistości hemolitycznej Patogeneza kamicy: - nadmierna utrata kwasów żółciowych (w chorobach jelita krętego, w zaburzeniach wchłaniania) - zaburzenie syntezy kwasów żółciowych (uzupełniających fizjologiczną utratę dobową) - wzmożone wydzielanie cholesterolu żółci (nadmierne spożywanie pokarmów, nadmiar tłuszczów, leki przeciwcholesterolowe – fibraty) - zmieniona przemiana cholesterolu (w niedoczynności tarczycy, nadczynności kory nadnerczy) - zaburzenia nerwicowe i zaburzenia sfery psychicznej Trzustka: Trzustka wydziela sok w ilości ok. 700 ml/24h (czyli 25 ml/kg/24h) Najważniejszymi składnikami soku trzustkowego są węglowodany i enzymy. Czynnośd zewnątrzwydzielnicza trzustki jest regulowana przez hormony wydzielane przez hormonalnie czynne komórki przewodu pokarmowego. Głównymi hormonami są sekretyna i cholecystokinina. Sok trzustkowy: - V: 700-2500 ml/24h - ciężar właściwy: 1,008-1,011 kg/L - osmolalnośd: 300-340 mmol/kg - pH: 7,0-7,7 - woda: 987 g/L - wodorowęglany: 10-45 mmol/L - chlorki: 75-135 mmol/L - fosfor: 0,8 +/- 0,4 mmol/kg - sód: 125 +/- 15 mmol/L - potas: 8 mmol/L - wapo: 0,3 mmol/L - białko: 4,8 +/- 5,3 g/L - mocznik: 1,8 mmol/L - kw. moczowy: 12 µmol/L - glukoza: 0,47 - tłuszcze: 5 mg/L - amylaza: 850 +/- 450 IU/min. - lipaza: 650 +/- 800 IU/min. - trypsyna: 30 +/- 15 IU/min. Czynniki pobudzające i hamujące wydzielanie: - czynniki pobudzające wydzielanie trzustkowe: - sekretyna - cholecystokinina - wazoaktywny hormon jelitowy - substancja P - bombezyna - czynniki hamujące wydzielanie trzustkowe: - somatostatyna - polipeptyd trzustkowy - prostaglandyna – GPI - glukagon - ADH Próby czynnościowe trzustki: 1. Próba sekretynowa: - dożylne podanie 4 µg/kg m.c. i pobranie soku trzustkowego po 60 min. - wartości nieprawidłowe: - przewlekłe zapalenie, torbiele, nowotwory, obrzęki trzustki, hemochromatoza, mukowiscydoza, ↓ stęż. bilirubiny podczas tej próby - w ostrym zapaleniu trzustki wartości są mniejsze o 20% - u chorych na przewlekłe zapalenie w 95% przypadków stwierdza się ↓ zawartości wodorowęglanów o 40%, amylazy o 60% i objętości soku o 70% (jeszcze niższe wartości są w raku trzustki) 2. Próba sekretynowo-pankreozyminowa 3. Próba skrobiowa 4. Próba trawienia białka 5. Oznaczanie aktywności enzymów trzustkowych we krwi i moczu: - aktywnośd amylazy we krwi - aktywnośd amylazy w moczu - aktywnośd lipazy we krwi - aktywnośd trypsyny ↑ Aktywności amylazy: - ostre zapalenie trzustki, perforacja wrzodu trawiennego - kamica przewodu żółciowego wspólnego - niedrożnośd jelita cienkiego - zapalenie otrzewnej - pęknięcie ciąży pozamacicznej - podanie morfiny, kodeiny - zatrucie metanolem, etanolem - urazy jamy brzusznej - po cholangiografii ↓ Aktywności amylazy: - rozległe zniszczenie trzustki, zwłóknienie, zanik - przewlekłe zapalenie wątroby, trzustki - ropnie, marskośd wątroby - oparzenia - nadczynnośd gruczołu tarczowego Śpiączka wątrobowa: - zespół objawów spowodowanych niewydolnością wątroby w wyniku jej bardzo ciężkiego i rozległego uszkodzenia - przyczyny niewydolności wątroby, prowadzące do śpiączki wątrobowej: - epidemiczne zapalenie wątroby o niepomyślnym przebiegu - toksyczne uszkodzenie wątroby, w wyniku: - ciężkie zakażenia (posocznica) - zatrucia (grzybami, arsenem, fosforem, alkoholem) - wrodzona niedrożnośd przewodów żółciowych - przebyta niedokrwistośd hemolityczna - czynniki szkodliwe sprzyjające wystąpieniu śpiączki u dzieci z przewlekłym uszkodzeniem wątroby: - zakażenia, zatrucia, niewłaściwe odżywianie - krwotok do przewodu pokarmowego (bakteryjny rozkład krwi wytwarzający nadmiar amoniaku) - przyczyny zwiększonego stęż. amoniaku we krwi: - dostanie się nieodtrutej krwi z dorzecza żyły wrotnej do krwiobiegu dużego - uszkodzenie czynności hepatocytów - zmiany metaboliczne aminokwasów i kwasów tłuszczowych: - upośledzenie glukoneogenezy przejawiające się hipoglikemią - upośledzenie syntezy białek, powodujące hipoproteinemię ze znaczną hipoalbuminemią - zaburzenie cyklu mocznikowego prowadzi do hiperamonemii - zaburzenie czynności mózgu wiąże się z hiperamonemią oraz ↑ stęż. aminokwasów aromatycznych i związanych z nimi neuroprzekaźnikami - duża szybkośd procesów deaminacji w zdrowym mózgu powoduje, że prawidłowe stęż. jonów amonowych w tym narządzie jest wyższe, niż we krwi - akceptorem jonów amonowych jest oksoglutaran (reakcja katalizowana przez dehydrogenazę glutaminianową) - aminacja glutaminianu przez syntazę glutaminianową daje glutaminę - prawidłowe stężenie glutaminy: - w mózgu: ok. 5 mmol/L - w PMR i we krwi: 0,6-1,0 mmol/L - hiperamonemia może powodowad ↑ stęż. glutaminy w PMR do 4-5 mmol/L i w płynach ustrojowych - kw. oksoglutaranowy powstaje w reakcji transaminacji z 2-oksokwasami, takimi jak: kw. fenylopirogronowy, kw. pirogronowy i kw. glioksalowy - kw. oksoglutaranowy w reakcji z udziałem Ω-amidazy, może byd metabolizowany do 2oksyglukoranu - ↑ stęż. aminokwasów w hiperamonemii prowadzi do upośledzenia utleniania pirogronianu, w skutek przyśpieszenia jego transaminacji przez ALAT - zahamowany zostaje również cykl asparaginianowo-jabłczanowy (biorący udział w transporcie czynników redukujących z cytoplazmy do mitochondriów komórek mózgu) - w niewydolności wątroby dochodzi do przyśpieszenia transportu tyrozyny i tryptofanu do mózgu, a przyczynami tego zjawiska są: - ↓ steż. aminokwasów obojętnych, transportowanych do mózgu przez wspólny układ transportowy - ↑ steż. tryptofanu i tyrozyny w osoczu, z powodu ↓ ich zużycia przez uszkodzoną wątrobę Objawy śpiączki: - żółtaczka - objawy skazy krwotocznej: wylewy do skóry i śluzówek, krwawe wymioty - zaburzenia mózgowe: pobudzenie, objawy oponowe - badania laboratoryjne: + próby wątrobowe, ↑ steż. amoniaku, ↓ steż. mocznika Diagnostyka encefalopatii wątrobowej: - obraz kliniczny - stęż. jonów amonowych, glutaminy, kw. oksoglutaranowego - stęż. albumin - parametry krzepnięcia krwi