oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony
Transkrypt
oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony
OŚWIADCZENIE WOLI O REZYGNACJI Z OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ „BEZPIECZNY DOM” Data rezygnacji Numer Rachunku Karty Dane Ubezpieczonego: Imię i nazwisko: PESEL: Miejsce ubezpieczenia - kod, miasto, ulica, nr domu: Oświadczam, że rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej udzielonej na podstawie „Umowy grupowego ubezpieczenia Posiadaczy Kart kredytowych Getin Noble Banku na wypadek konieczności udzielenia pomocy ”, zawartej w dniu 15.09.2005 r. pomiędzy TU Europa S.A. a Getin Noble Bank S.A. W związku z powyższym, przyjmuję do wiadomości, że ochrona ubezpieczeniowa wygasa z upływem ostatniego dnia Miesiąca ochrony, w którym złożyłem niniejszą rezygnację z ubezpieczenia. podpis Ubezpieczonego Stwierdza się zgodność podanych danych z okazanym dokumentem tożsamości Ubezpieczonego oraz potwierdza się własnoręczność złożonego podpisu. miejscowość i data podpis i pieczęć przedstawiciela Ubezpieczającego Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł Strona 1 z 1