Zapytanie o oferte OCP (obrot do 2 mln.) - cds

ZAPYTANIE O UBEZPIECZENIE
odpowiedzialności cywilnej przewoźnika w ruchu
międzynarodowym i krajowym
(dla przewoźników osiągających przychody do 2 mln. PLN)
1.
UBEZPIECZAJĄCY (nazwa i adres): .................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
REGON: ............................................ NIP: ................................................................ KRS: ..............................................
2.
DATA ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI: ..........................................................................................................................
3.
WNIOSKOWANY OKRES UBEZPIECZENIA: od .................................................. do .................................................
4.
ZAKRES UBEZPIECZENIA:
PODSTAWOWY
ROZSZERZONY
PEŁNY
1)
Towary: różne + ADR + ATP - bez towarów podwyższonego ryzyka
Zakres terytorialny: Europa (bez Rosji, Białorusi, Ukrainy i Mołdawii) + Polska .............. TAK
1)
Towary: różne + ADR + ATP + towary podwyższonego ryzyka
Zakres terytorialny: Europa (bez Rosji, Białorusi, Ukrainy i Mołdawii) + Polska .............. TAK
1)
Towary: różne + ADR + ATP + towary podwyższonego ryzyka
2)
Zakres terytorialny: Europa (+ Rosja, Białoruś, Ukraina i Mołdawia + ) + Polska .......... TAK
1)
za towary podwyższonego ryzyka uważa się: sprzęt RTV, komputerowy i jego części składowe, telekomunikacyjny, AGD, telefony
komórkowe, wyroby alkoholowe i tytoniowe, leki, opony, części zamienne i podzespoły samochodowe, samochody i motocykle.
2)
w zakresie pełnym ubezpieczeniem objęte są również przewozy do/przez kraje takie jak: Gruzja, Armenia, Azerbejdżan,
Kazachstan, Uzbekistan, Turkmenistan, Tadżykistan, Kirgistan.
5.
WNIOSKOWANA SUMA GWARANCYJNA: .................................................................................... EUR
6.
WYSOKOŚĆ PRZEWIDYWANYCH ROCZNYCH PRZYCHODÓW (w PLN, bez VAT):
międzynarodowym: .................................................... PLN
USD
krajowym: ................................................... PLN
7.
WNIOSKOWANY OKRES UBEZPIECZENIA: od .................................................. do .................................................
8.
KLAUZULA SZKÓD POWSTAŁYCH PO SPOŻYCIU ALKOHOLU I ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH: ............. TAK
9.
KLAUZULA WYDANIA TOWARU OSOBIE NIEUPRAWNIONEJ: ..................................................................... TAK
10. KLAUZULA PRZEDOSTANIA SIĘ OSÓB TRZECICH DO PRZESTRZENI ŁADUNKOWEJ POJAZDU: ........ TAK
11. SZKODY W PRZEWOŻONYCH KONTENERACH, PALETACH I PLATFORMACH: ........................................ TAK
12. RABUNEK (DOTYCZY UBEZPIECZENIA OCP W RUCHU KRAJOWYM): ....................................................... TAK
13. ROZSZERZENIE OCHRONY O PRZEWÓZ MIENIA PRZESIEDLENIA: ............................................................ TAK
14. ILOŚĆ RAT: ............... (pow. 5.000 zł.: 1, 2 lub 4 - bez zwyżki, do 5.000 zł.: 1 lub 2 - bez zwyżki, 4 raty - zwyżka 2%)
15. SZKODY Z OSTATNICH 12 M-CY POPRZEDZAJĄCYCH ZAWARCIE UBEZPIECZENIA / LICZBA SZKÓD: .............
KWOTA / ODMOWA
PRZYCZYNA ODMOWY
CHARAKTER SZKODY
....................................
..............................................................
...............................................................................
....................................
..............................................................
...............................................................................
PEŁNOMOCNICTWO
Udzielam pełnomocnictwa firmie CDS Kancelaria Brokerska, z siedzibą w Warszawie, ul. Okopowa 56 lok. 152,
posiadającemu zezwolenie KNF o numerze 1585/09 na prowadzenie działalności brokerskiej w zakresie
ubezpieczeń, do reprezentowania w zakresie pośredniczenia przy zawieraniu umów ubezpieczenia,
a w szczególności do przygotowania oferty ubezpieczenia, uzgadniania z zakładami ubezpieczeń warunków
ubezpieczenia oraz obsługi zawartych umów ubezpieczenia. Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.
Wniosek prosimy kierować do biura CDS:
e-mail: [email protected]
faks:
22 490-50-58
.....................................................dnia .........................................
............................................................................
pieczęć i podpis Ubezpieczającego
CDS Kancelaria Brokerska
01-042 Warszawa, ul. Okopowa 56 lok. 152
www.cds-odszkodowania.info
www.oc-przewoznika.info