Dna moczanowa

Dna moczanowa
– choroba cywilizacyjna?
Tak, ale czy można ją
wyleczyć?
Punkt widzenia reumatologa
dr n. med. Maria Rell-Bakalarska,
dr n. med. Robert Rupiński
dr n. med. Maria Rell-Bakalarska,
dr n. med. Robert Rupiński
Rheuma Medicus – Specjalistyczne Centrum Reumatologii i Osteoporozy
ul. Pruszkowska 6, 02-118 Warszawa
tel. 22 10 10 755, mail: [email protected]
Dna moczanowa – choroba cywilizacyjna?
Tak, ale czy można ją wyleczyć?
Punkt widzenia reumatologa
dr n. med. Maria Rell-Bakalarska, dr n. med. Robert Rupiński
DNA MOCZANOWA
I HIPERURYKEMIA
Dna moczanowa stanowi zespół objawów klinicznych, który jest spowodowany krystalizacją
moczanu sodu w tkankach i narządach (stawy,
skóra, nerki), co jest ściśle związane ze zwiększeniem stężenia kwasu moczowego w surowicy powyżej 6,5 mg/dl (390 mmol/l)1. Pomimo prób stworzenia uniwersalnego zestawu kryteriów klinicznych
rozpoznania (kryteria rzymskie 1963, nowojorskie
1966, meksykańskie 2010 i holenderskie 2010),
złotym standardem w diagnostyce dny moczanowej pozostaje nadal wykrycie kryształów moczanu
sodu w płynie stawowym lub tkankach. Badanie to
jest jednak wykonywane stosunkowo rzadko (tylko
w ok. 6% przypadków) ze względu na trudności
techniczne (uzyskanie płynu stawowego, szybki
transport do laboratorium, mikroskop ze światłem spolaryzowanym)2. Na uwagę zasługują jednak najnowsze (2015) kryteria klasyfikacyjne dny
moczanowej opracowane wspólnie przez EULAR
(European League Against Rheumatism) i ACR (American College of Rheumatology)3. Gdy u pacjenta
z ostrym zapaleniem stawu bądź kaletki maziowej
nie dysponujemy potwierdzeniem obecności kryształów moczanu sodowego, analizujemy pozostałe
kryteria kliniczne (Tab. 1.). Uzyskanie przynajmniej
8 punktów upoważnia nas do postawienia rozpoznania dny moczanowej.
Kryteria EULAR/ACR 2015 charakteryzują się dużą
przydatnością nie tylko ze względu na wysoką specyficzność (89%) i czułość (92%). Bardzo dobrze
opisują one także ostry napad dny moczanowej –
przebieg czasowy, objawy kliniczne oraz rodzaj
zajętych stawów (8 punktów to typowy napad dny
moczanowej z lokalizacją w stawie MTP palucha
u pacjenta z kwasem moczowym 6-8mg%).
Obecność moczanu sodowego w tkankach wywołuje odpowiedź organizmu w mechanizmie reakcji immunologicznej, w której uczestniczą granulocyty obojętnochłonne fagocytujące kryształy,
układ dopełniacza oraz interleukina 1β (IL-1β). Prowadzi to do ostrego zapalenia stawu (najczęściej
śródstopno-paliczkowego palucha – podagra)
z towarzyszącymi objawami ogólnymi. Nawracające ostre zapalenia (napady), dają z czasem obraz zapalenia wielostawowego, czyli dny
1
Dna moczanowa – choroba cywilizacyjna? Tak, ale czy można ją wyleczyć?
Dr n. med. Maria Rell-Bakalarska, dr n. med. Robert Rupiński
przewlekłej. Dla przewlekłej (wieloletniej) dny
moczanowej, oprócz zapalenia stawów, typowe
są podskórne guzki – tophi (złogi kwasu moczowego z towarzszącym miejscowym odczynem
zapalnym), destrukcyjne zmiany w stawach (duże
brzeżne nadżerki widoczne w obrazie radiologicznym), nefropatia i kamica moczanowa a także
utrzymywanie się laboratoryjnych wykładników
Kryterium wstępne
Przynajmniej jeden epizod zapalenia stawu lub kaletki
Kryterium wystarczające
Obecność kryształów kwasu moczowego w stawie, guzku, kaletce
Pozostałe kryteria kliniczne
Rodzaj zajętych stawów
Punkty
• Staw skokowy lub śródstopie (bez stawu MTP I)
1
• Staw MTP I (staw śródstopno-paliczkowy palucha)
2
Objawy zapalenia:
Obecność:
1. Rumień (zaczerwienie)
• 1 objawu
1
2. Silna tkliwość
• 2 objawów
2
3. Znaczne trudności w chodzeniu
• 3 objawów
3
Obecność kryształów kwasu moczowego
(-)
-2
Przebieg zapalenia:
1. ≥2 napadów pomimo leczenia
2. Rozwój objawów <24 godz
3. Ustąpienie objawów ≤14 dni
• 1 typowy napad
1
• Nawracające typowe napady
2
4. Całkowite ustąpienie pomiędzy napadami
Obecność typowych guzków dnawych
Stężenie kwasu moczowego w surowicy
(+)
-4
• 6 – <8 mg/dl
2
• 8 – <10 mg/dl
3
• ≥10 mg/dl
4
(+)
Obecność typowych zmian radiologicznych
(nadżerek)
(+)
Tabela 1. Kryteria klasyfikacyjne dny moczanowej 2015 wg EULAR i ACR (zmodyfikowano na podstawie [3]).
2
obumierających komórek (naturalny proces fizjologiczny, stany chorobowe – nowotwory czy
łuszczyca) oraz syntezy de novo.
Choć realizacja zaleceń jest trudna, ważne jest, by
każdego pacjenta z dną moczanową zachęcać do
stosowania diety ubogopurynowej oraz spożywania produktów, które mogą obniżać stężenie kwasu
moczowego. Pokarmy zalecane i przeciwwskazane
w hiperurykemii i dnie moczanowej przedstawiono
w tabeli (Tab. 2.)4,5.
Hiperurykemia dla rozwoju dny moczanowej ma
znaczenie kluczowe. Chociaż wiemy obecnie, że
tylko u ok. 10% pacjentów z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego rozwinie się zapalenie
stawów, to dążenie do obniżenia poziomu kwasu
moczowego w surowicy ma w przypadku dny znaczenie podstawowe. Badania epidemiologiczne
wykazały, że nie tylko sama obecność hiperurykemii ale także to, do jakiego stopnia podwyższone
jest stężenia kwasu moczowego, determinują rozwój choroby. W jednym z opracowań (Normative Aging Study) zapadalność na dnę moczanową (liczba świeżo rozpoznanych przypadków
choroby na 1000 osób w ciągu roku) w zależności od stężenia kwasu moczowego w surowicy
kształtowała się następująco: poniżej 6,0 mg/dl –
4
• <4 mg/dl
Obecność złogów moczanu wapnia
w badaniu USG lub TK
ogólnoustrojowego stanu zapalnego (podwyższone OB lub CRP).
Hiperurykemia, czyli stężenie kwasu moczowego
w surowicy przekraczające 6 mg/dl jest podstawowym czynnikiem w patogenezie dny. Zazwyczaj
(ponad 90%) jest ono spowodowane upośledzonym wydalaniem kwasu moczowego przez nerki.
Rozpuszczalność kwasu moczowego jest niewielka
i zależy przede wszystkim od jego stężenia w roztworze (surowicy, płynie tkankowym, moczu), pH
i temperatury otoczenia. Granicą rozpuszczalności
dla temperatury 37,0 st. C jest stężenia 6,8 mg/dl.
Z tym wiąże się także większa częstość występowania zapalenia stawów kończyn dolnych, przede
wszystkim stóp, które mają zwykle niższą temperaturę niż pozostałe okolice ciała.
Na stężenie kwasu moczowego wpływa przede
wszystkim jego podaż. Kwas moczowy u człowieka jest końcowym produktem przemiany puryn.
Powstaje on z hipoksantyny i ksantyny pod wpływem enzymu oksydazy ksantynowej. Organizm produkuje w ciągu doby 250-750 mg kwasu moczowego i w takiej właśnie ilości powinien on zostać
wydalony przez nerki. Puryny, które podlegają
przemianie do hipoksantyny i dalej kwasu moczowego, mogą pochodzić z trzech źródeł – diety,
4
4
Produkty spożywcze
Obniżające stężenie kwasu moczowego
Zwiększające stężenie kwasu moczowego
Niskotłuszczowe produkty mleczne
Alkohol (szczególnie piwo i wódka)
Owoce (szczególnie wiśnie i czereśnie)
Soki owocowe
Witamina C
Produkty spożywcze zawierające fruktozę
Kawa (herbata bez wpływu)
Pokarmy mięsne, szczególnie podroby
Warzywa (w większości)
Owoce morza
Produkty zbożowe
Grzyby
Tabela 2. Dieta w dnie moczanowej i hipeurykemii (zmodyfikowano na podstawie [4] i [5]).
3
Dr n. med. Maria Rell-Bakalarska, dr n. med. Robert Rupiński
0,8 osoby na rok; 6,0–6,9 mg/dl – 0,9 osoby;
7,0–7,9 mg/dl – 4,1 osoby; 8,0–8,9 mg/dl –
8,4 osoby; 9,0–9,9 mg/dl – 43,2 osoby (!); powyżej 10,0 mg/dl – 70,2 osoby (!)6.
Do innych czynników ryzyka rozwoju dny moczanowej zaliczyć należy: płeć męską (mężczyźni
chorują 6-razy częściej od kobiet, u kobiet choroba może przebiegać nietypowo), podeszły
wiek, predyspozycje genetyczne, nadciśnienie
tętnicze, nadwagę, cukrzycę (ostatnio czynnik
kwestionowany), zespół metaboliczny, stan po
transplantacji narządów, odwodnienie oraz stosowanie niektórych leków (diuretyki pętlowe i tiazydowe, cyklosporyna, kardiologiczne dawki kwasu
acetylosalicylowego).
TERAPIA DNY MOCZANOWEJ
W 2016
Jak wykazano powyżej, leczenie dny moczanowej
powinno opierać się na dążeniu do normalizacji
poziomu kwasu moczowego w surowicy. W zależności od okresu choroby nasze działania podlegają jednak pewnej modyfikacji. W okresie bezobjawowej hiperurykemii zdania co do rozpoczynania
terapii farmakologicznej są podzielone. Przeważa
pogląd, że pacjent powinien otrzymać pełną informację o etiologii schorzenia, pozostawać na diecie,
dbać o dobre nawodnienie organizmu, wykazywać
odpowiednią do wieku aktywność fizyczną oraz
leczyć modyfikowalne czynniki ryzyka rozwoju dny
(nadciśnienie tętnicze, nadwaga, cukrzyca, zespół
metaboliczny). Powszechnie przyjmuje się, że leczenie hipourykemizujące należy zastosować w bezobjawowej hiperurykemii przy stężeniu kwasu moczowego w surowicy powyżej 12 mg/dl, dobowym
wydalaniu kwasu moczowego powyżej 1100 mg
oraz hiperurykemii związanej z chorobą nowotworową bądź jej leczeniem (profilaktyka tzw. zespołu
4
rozpadu guza)7. Na problem bezobjawowej hiperurykemii można jednak spojrzeć z drugiej strony.
Obserwacje kliniczne i badania epidemiologiczne
ostatnich lat wykazały, że bezobjawowa hiperurykemia stanowi niezależny czynnik ryzyka nadciśnienia tętniczego8. U pacjentów z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego w surowicy stwierdza
się również 3-5 krotny wzrost ryzyka choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu9,10. Dane te okazały się na tyle istotne, że Europejskie Towarzystwo
Nadciśnienia Tętniczego i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne rekomendują badanie stężenia kwasu moczowego jako rutynową ocenę laboratoryjną u chorych na nadciśnienie tętnicze11.
Wydaje się zatem, że decyzja co do ewentualnego
rozpoczęcia leczenia bezobjawowej hiperurykemii, oprócz stężenia kwasu moczowego, powinna
również uwzględniać schorzenia współistniejące,
przede wszystkim nadciśnienie tętnicze. Do chwili
obecnej nie opublikowano jednak rekomendacji jednoznacznie określających kiedy i u jakiego pacjenta
taką decyzję podjąć.
Kolejny okres rozwoju dny moczanowej rozpoczyna
się w momencie wystąpienia pierwszego ostrego
napadu zapalenia stawów. Jak wspomniano wyżej,
najczęściej (ok. 75% przypadków) dochodzi do
zajęcia stawu śródstopno-paliczkowego (zwykle palucha). W tym okresie rozwoju choroby,
ze względu na bardzo nasilone objawy bólowe
w obrębie samego stawu, na plan dalszy schodzi
dążenie do normalizacji poziomu kwasu moczowego. Jest to czas, w którym priorytet stanowi eliminacja bólu i objawów zapalenia. W leczeniu
ostrego napadu dny moczanowej stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w maksymalnych tolerowanych przez pacjenta dawkach, bez
preferencji konkretnego preparatu. Kolejnym równoważnym pod względem skuteczności lekiem jest
kolchicyna w dawce 1,5-2 mg/dobę. W przypadku
Dna moczanowa – choroba cywilizacyjna? Tak, ale czy można ją wyleczyć?
przeciwwskazań, nieskuteczności lub działań niepożądanych NLPZ i kolchicyny, lekiem kolejnego
wyboru są glikokortykosteroidy (GKS) podawane
doustnie. W przypadku występowania wysięku,
GKS można podać dostawowo. W czasie trwania
ostrego napadu dny nie włączamy nowego leczenia hipourykemizującego, natomiast kontynuujemy
taką terapią o ile była ona rozpoczęta wcześniej.
Na marginesie trzeba dodać, że poziom kwasu
moczowego mierzony w trakcie napadu dny często bywa prawidłowy12. Należy zatem dokonać
takiego pomiaru po zakończeniu ostrego zapalenia,
tj. najlepiej ok. 4 tygodni od wystąpienia napadu
dny. Dopiero to oznaczenie powinno być dla nas
podstawą do rozpoczęcia terapii normalizującej
poziom kwasu moczowego w surowicy. W przypadku szczególnie ciężkich napadów (bardzo silne
bóle, dolegliwości bólowe, zajęcie dużych stawów,
zajęcie powyżej 4 drobnych stawów), od samego
początku można zastosować leczenie skojarzone
kolchicyną i NLPZ. Jeśli napad przedłuża się powyżej 2 tygodni, zazwyczaj dobry efekt terapeutyczny
przynosi dołączenie GKS doustnie. Występowanie
ostrych napadów dny zobowiązuje nas do włączenia leczenia normalizującego stężenie kwasu
moczowego w surowicy.
Leczenie hipourykemizujące to podstawa terapii w tzw. okresie międzynapadowym oraz okresie przewlekłego zapalenia stawów. Wg zaleceń
EULAR lekiem pierwszego rzutu jest allopurinol13.
Allopurinol jest nieselektywnym inhibitorem oksydazy ksantynowej, który w sposób zależny od
dawki hamuje syntezę kwasu moczowego. Terapię
rozpoczynamy zwykle od dawki 100 mg/dobę,
zwiększając ją stopniowo co 4 tygodnie o kolejne
100 mg pod kontrolą stężenia kwasu moczowego
w surowicy, aż do osiągniecia satysfakcjonującego poziomu kwasu moczowego bądź dawki
maksymalnej 900 mg/dobę. Przyjmuje się, że
średnia dawka podtrzymująca powinna wynosić 300-600 mg allopurinolu na dobę. Dawkę
dobową należy zmodyfikować u chorych z niewydolnością nerek. Drugim lekiem obniżającym
produkcję kwasu moczowego jest febuksostat
(bardziej selektywny inhibitor oksydazy ksantynowej od allopurinolu). W dawce 40-120 mg/dobę
jest on stosowany w przypadku nietolerancji bądź
braku skuteczności allopurinolu. Febuksostat nie
jest zalecany pacjentom z zastoinową niewydolnością krążenia oraz chorobą niedokrwienną
serca. Ciekawą i nowoczesną opcją w zakresie
leków zmniejszających produkcję kwasu moczowego jest rasburykaza – rekombinowana oksydaza moczanowa podawana we wlewach dożylnych w leczeniu i profilaktyce zespołu rozpadu
guza po chemioterapii. Normalizacja stężenia
kwasu moczowego występuje zwykle w ciągu
4 godzin po podaniu rasburykazy.
Inne trudniej dostępne w naszych warunkach opcje
terapeutyczne obejmują stosowanie leków urykozurycznych, tj. zwiększających wydalanie kwasu
moczowego przez nerki. Wskazane są one u chorych ze zmniejszonym wydalaniem kwasu moczowego (poniżej 700 mg/dobę). Do leków z tej grupy
zalicza się probenecyd (jedyny dostępny w Polsce)
oraz benzbromaron. W przypadku bardzo silnie
wyrażonych objawów zapalenia stawów w leczeniu dny moczanowej zostały zarejestrowane 3 leki
biologiczne działające poprzez hamowanie interleukiny 1 (anakinra, kanakinumab, rylonacept).
STRATEGIA „T2T”
W ostatnich latach w leczeniu innej choroby zapalnej – reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) –
posługujemy się strategią treat to target (T2T), czyli
terapią ukierunkowana na cel14. W skrócie można
przyjąć, że chodzi w niej o stałą, systematyczną
5
Dr n. med. Maria Rell-Bakalarska, dr n. med. Robert Rupiński
modyfikację naszego leczenie farmakologicznego,
które w najkrótszym możliwym czasie powinno
przyczynić się do osiągnięcia wyznaczonego celu
terapeutycznego. Tym celem w leczeniu RZS jest
remisja, tj. stan całkowitego braku klinicznej i laboratoryjnej aktywności zapalenia stawów.
Można przyjąć, że celem leczenia dny moczanowej jest stałe utrzymanie poziomu kwasu moczowego poniżej 6,0 mg/dl a tym samym zapobieganie nawrotom ostrego (napady dny moczanowej)
oraz przewlekłego zapalenia stawów (remisja). Ale
czy na pewno jest to cel, który nas obecnie satysfakcjonuje?
W badaniach klinicznych stwierdzono możliwość
nie tylko zapobiegania nawrotom zaostrzeń stawowych, ale także możliwość rozpuszczania się
złogów kwasu moczowego w tkankach w sytuacji
utrzymywani się odpowiednio niskiego stężenia
kwasu moczowego w surowicy. Podczas obserwacji 63 pacjentów z przewlekłą dną guzkową wykazano, że średni czas potrzebny na rozpuszczenie
guzka dnawego przy stężeniu kwasu moczowego
w surowicy na poziomie 4,0 mg/dl wyniósł 20 miesięcy, a przy stężeniu 5,4 mg/dl – 29 miesięcy15.
Stąd wydaje się, że aktualnie naszym celem terapeutycznym powinno być utrzymanie stężenia kwasu
moczowego raczej na poziomie 5,0 niż 6,0 a być
może nawet 4,0 mg/dl16. Utrzymywanie na stałe tak
niskiego poziomu kwasu moczowego może przynieść z czasem liczne pozytywne efekty w leczeniu
ostrej i przewlekłej dny moczanowej – zmniejszenie ogólnoustrojowej puli moczanów, zahamowanie tworzenia nowych oraz rozpuszczenie istniejących kryształów moczanu sodu (zanikanie guzków
dnawych) oraz związane z tym wyciszenie systemowego odczynu zapalnego. Cele te można realizować ponieważ dysponujemy lekami skutecznie obniżającymi produkcję kwasu moczowego (allopurinol,
febuksostat). Sposobem na osiągnięcie założonego
6
celu będzie odpowiednie racjonalne dawkowanie
allopurinolu jako leku pierwszego rzutu. Posługując
się konkretnym przykładem klinicznym, warto uzmysłowić sobie, jak istotna i kluczowa w zakresie T2T
w dnie moczanowej jest dawka leku. Nasz pacjent
z dną moczanową ma stężenie kwasu moczowego
w surowicy równe 9,0 mg/dl. Rozpoczynając leczenie allopurinolem od 100 mg/dobę jesteśmy w stanie (zakładając przestrzeganie przez pacjenta
zaleceń lekarskich) obniżyć stężenie kwasu moczowego u tego chorego tylko do 8,0 mg/dl (100 mg
allopurynolu obniża stężenie kwasu moczowego
o około 1mg/dl). Naszym pierwszym i najważniejszym celem terapeutycznym jest 6,0 mg/dl, a więc
jak łatwo obliczyć do jego realizacji będziemy
potrzebowali systematycznego przyjmowania przez
pacjenta dawki 300 mg allopurinolu dziennie. Jednak takie leczenie nie przyniesie nadal rozpuszczenia zdeponowanych już kryształów moczanu sodu.
Aby to osiągnąć należy stopniowo dalej zwiększyć
dawkę allopurinolu o kolejne 100-200 mg/dobę
oraz utrzymywać chorego na dawce podtrzymującej 400-500 mg/dobę. Skuteczność naszej terapii należy systematycznie kontrolować oznaczając
stężenie kwasu moczowego w surowicy oraz monitorując potencjalne działania niepożądane. Postępowanie takie może całkowicie uwolnić naszego
pacjenta od nawrotów ostrych napadów dny oraz
z czasem pozwoli na cofnięcie się wszystkich dokonanych już zmian (rozpuszczenie złogów tkankowych). Na obecnym etapie wiedzy wydaje się racjonalne wykorzystanie możliwości jakie daje nam
intensywne leczenie hipourykemizujące. Dna moczanowa jest aktualnie jednym z niewielu przewlekłych
zapaleń stawów o podłożu immunologicznym, w którym, przy odpowiedniej determinacji lekarza prowadzącego i współpracy ze strony pacjenta, możemy
stosunkowo prostym i tanim leczeniem doprowadzić
do stanu długotrwałej remisji klinicznej.
Dna moczanowa – choroba cywilizacyjna? Tak, ale czy można ją wyleczyć?
TEORIA A PRAKTYKA KLINICZNA –
WNIOSKI NA PRZYSZŁOŚĆ
Praktyka kliniczna pokazuje, że nadal nie do końca
wykorzystujemy możliwości, jakie daje nam współczesne podejście do leczenia dny moczanowej.
Wydaje się, że stosowane przez nas dawki allopurinolu są zbyt niskie dla uchronienia pacjenta przed
nawrotami zaostrzeń choroby, nie mówiąc już o próbie odwrócenia niekorzystnego procesu odkładania
złogów moczanu sodu w stawach i tkankach okołostawowych (tophi).
Mówią nam o tym wyniki badania ankietowego
przeprowadzonego na losowo wybranej grupie 150 reumatologów z całego kraju (praktyka
ambulatoryjna – minimum 3 pełne dni w tygodniu) i zawartego w raporcie Instytutu Ochrony
Zdrowia z 2015 roku17. Okazało się, że średnio
aż co piąty pacjent jest u reumatologa z powodu
dny lub z jej podejrzeniem (statystycznie 16 takich
osób w ciągu miesiąca). W tej grupie 73% stanowią chorzy kontynuujący leczenie wcześniej
rozpoznanej dny moczanowej, przy czym 11%
z nich ma nadal bardzo częste napady (przynajmniej 7 w roku), a u 35% napady występują od
2 do 6 razy w roku. Ponad jedna trzecia (34%)
pacjentów zgłaszających się po raz pierwszy do
reumatologa w związku z objawami dny ma już
uszkodzenia stawów związane z przebiegiem
tej choroby. Świadczy to wg autorów publikacji
o późnym diagnozowaniu w Polsce dny moczanowej. Najciekawsze dane dotyczą jednak terapii.
Blisko 80% pacjentów zgłaszających się do reumatologa w związku z objawami dny moczanowej stosuje allopurinol, prawie dwie trzecie (63%)
pacjentów otrzymuje dawkę od 100 do 200 mg
na dobę, nieco ponad jedna trzecia (36%)
dawkę od 300 do 500 mg na dobę, a zaledwie
2% dawkę 600 mg na dobę lub większą.
W podsumowaniu w/w raportu p.t. „Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce – analiza,
wskazania i rekomendacje.” przedstawiono 16 wniosków i rekomendacji. Wg autorów opracowania dla
diagnostyki i leczenia dny moczanowej w Polsce
charakterystyczne jest m.in.:
• zbyt rzadkie rozpoznawanie dny moczanowej
u kobiet;
• o późnienia w rozpoznawaniu dny u chorych
z zajęciem stawów innych niż śródstopno-paliczkowe;
• stosowanie zbyt niskich dawek leków obniżających stężenie kwasu moczowego;
• stosowanie zbyt dużych dawek kolchicyny;
• częste przerywanie podawania leków obniżających stężenie kwasu moczowego.
Obecnie standardy opieki nad pacjentem z dną
moczanową nie nadążają za ugruntowaną już wiedzą z zakresu profilaktyki i leczenia tego schorzenia. Warto pamiętać, że dna jest obecnie chorobą,
którą – stosując odpowiednio wysokie i indywidulanie dobrane dawki tanich leków (allopurinol) –
można bardzo dobrze kontrolować (remisja), a być
może doprowadzić nawet do wycofania się powstałych już zmian w stawach i innych tkankach organizmu („wyleczenie”).
Piśmiennictwo
1. Gińdzieńska-Sieśkiewicz E, Sierakowski S, Domysławska I,
Sulik A. Dna moczanowa – aktualne spojrzenie na diagnostykę i leczenie. Reumatologia 2010; 48: 425–428.
2. Zhang W et al. EULAR evidence based recommendations
for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the
standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65:
1301-1311.
3. Neogi T et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2015;
74: 1789-1798.
7
Dr n. med. Maria Rell-Bakalarska, dr n. med. Robert Rupiński
4. Grygiel-Górniak B, Puszczewicz MJ. Dieta w dnie moczanowej i hiperurykemii – mity i fakty. Reumatologia 2014;
52: 269–279.
5. Dalbeth N, So A. Hyperuricaemia and gout: state of the
art and future perpesctives. Ann Rheum Dis 2010; 69:
1738–1743.
6. Rody E, Choi H. Epidemiology of gout. Rheum Dis Clin
North Am 2014; 40: 155–175.
7. Zimmermann-Górska I. Dna moczowa i hiperurikemia.
Lekarz Rodzinny 2015; 2: 1-10.
8. Alper AB, Chen W, Yan L et al. Childhood uric acid predicts adult blood pressure: the Bogalusa Heart Study.
Hypertension 2005; 45: 34–38.
9. Kim SY, Guevara JP, Kim KM et al. Hyperuricemia and
coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res 2010; 62: 170-180.
10. Kim SY, Guevara JP, Kim KM et al. Hyperuricemia and risk
of stroke: a systematic review and meta-analysis. Arthritis
Rheum 2009; 61: 885-892.
11. European Society of Hypertension – European Society of
Cardiology. 2003 European Society of Hypertension –
European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines committee.
J. Hypertens. 2003; 21: 1011–1053.
8
12.Schlesinger N et al. Serum urate during acute gout.
J Rheumatol 2009; 36:1287-1289.
13. Sivera F, Andrés M, Carmona L et al. Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review
and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in
the 3e initiative. Ann Rheum Dis 2014; 73: 328–335.
14. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JWJ et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international
task force. Ann Rheum Dis 2010; 69: 631-637.
15. Perez-Ruiz F et al. Effect of urate-lowering therapy on the
velocity of size reduction of tophi in chronic gout. Arthritis
Rheum 2002; 47: 356-360.
16. Hershfield MS. Reassessing serum urate targets in the
management of refractory gout: Can you go too low? Curr
Opin Rheumatol 2009; 21: 138–142.
17. Raciborski F, Maślińska M, Kłak A, Filipiak KJ, Szymański FM, Szczypior A. Występowanie i leczenie dny moczanowej w Polsce – analiza, wskazania i rekomendacje.
Instytut Ochrony Zdrowia, Warszawa 2015 (ISBN 978-83935857-3-1).
Milurit (Allopurinolum). Skład i postać: Tabletki, jedna tabletka zawiera odpowiednio 100 mg lub 300 mg allopurynolu. Wskazania: Stosowanie w celu zmniejszenia wytwarzania moczanów/kwasu moczowego
w chorobach, w których ich odkładanie już nastąpiło (np. dnawe zapalenie stawów, guzki dnawe, kamica nerkowa) lub w stanach klinicznych, w których istnieje takie ryzyko np. leczenie nowotworów potencjalnie
prowadzące do ostrej nefropatii moczanowej). Główne stany kliniczne, w których może nastąpić odkładanie moczanów/kwasu moczowego to: Dna moczanowa, kamica moczanowa, choroby nowotworowe i zespoły
mieloproliferacyjne z szybkim obrotem komórkowym, w których zwiększone stężenie moczanów występuje samoistnie lub jest wywołane leczeniem cytotoksycznym. Zaburzenia czynności niektórych enzymów prowadzące
do nadprodukcji moczanów, np.: fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej (np. zespół Lescha-Nyhana); glukozo-6-fosfatazy (np. choroba spichrzeniowa glikogenu); syntetazy fosforybozylopirofosforanowej;
amidotransferazy fosforybozylopirofosforanowej; fosforybozylotransferazy adeninowej. Allopurynol wskazany jest w leczeniu kamicy nerkowej z 2,8-dihydroksyadeninowymi (2,8-DHA) kamieniami nerkowymi, powstałymi
w wyniku zmniejszonej aktywności fosforybozylotransferazy adeninowej. Allopurynol wskazany jest w leczeniu nawracającej kamicy nerkowej, z kamieniami nerkowymi o mieszanym składzie wapniowo-szczawianowym,
z towarzyszącą hiperurykozurią w przypadku gdy próby leczenia dietą, płynami i innymi sposobami okazały się nieskuteczne. Dawkowanie i sposób podania: Produkt leczniczy Milurit należy stosować doustnie raz
na dobę, po posiłku. Produkt leczniczy Milurit jest dobrze tolerowany przez pacjentów, zwłaszcza jeśli przyjmowany jest po posiłkach. Jeśli dobowa dawka produktu leczniczego jest większa niż 300 mg i wystąpią objawy
nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego, lek można podawać w dawkach podzielonych. Dorośli: Podawanie allopurynolu należy rozpocząć od stosowania małej dawki leku, np. 100 mg na dobę, aby zmniejszyć
ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Początkową dawkę należy zwiększać tylko wtedy, gdy wpływ stosowanej dawki na stężenie moczanów w surowicy nie jest zadowalający. Szczególnie ostrożnie należy
postępować w przypadku pacjentów z niewydolnością nerek (patrz w punkcie: Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek). Zaleca się następujące schematy dawkowania: 100 do 200 mg na dobę
w stanach lekkich; 300 do 600 mg na dobę w stanach umiarkowanie ciężkich; 700 do 900 mg na dobę w stanach ciężkich. Jeśli konieczne jest obliczenie dawki na kilogram masy ciała, należy stosować następujący
zakres dawek: 2 do 10 mg/kg masy ciała na dobę. Dzieci i młodzież (dzieci poniżej 15 lat): Zalecana dawka to 10 do 20 mg/kg masy ciała na dobę, do maksymalnej dawki 400 mg na dobę. Stosowanie produktu
leczniczego u dzieci jest rzadko wskazane, z wyjątkiem chorób nowotworowych (szczególnie białaczki) i niektórych zaburzeń enzymatycznych, takich jak zespół Lescha-Nyhana. Dawkowanie u pacjentów w podeszłym
wieku: Ze względu na brak specyficznych danych, należy stosować najmniejszą dawkę, która zapewnia zadowalającą redukcję moczanów. Szczególną uwagę należy zwrócić na zalecenia w zaburzonej czynności nerek
i w niektórych przypadkach wymienionych w punkcie Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania. Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek: Allopurynol i jego metabolity wydalane
są przez nerki, dlatego też zaburzenia czynności nerek mogą prowadzić do retencji leku i (lub) jego metabolitów, a w konsekwencji do przedłużenia ich okresów półtrwania w osoczu. W przypadku ciężkiej niewydolności
nerek wskazane może być stosowanie dawki mniejszej niż 100 mg na dobę lub też podawanie dawki 100 mg w odstępach dłuższych niż 24 godziny. Jeśli możliwe jest monitorowanie stężenia oksypurynolu w osoczu, to
dawkowanie allopurynolu należy ustalić tak, aby stężenie oksypurynolu było mniejsze niż 100 mmol/l (15,2 mg/l). Allopurynol i jego metabolity są usuwane z organizmu podczas dializy nerkowej. Jeśli pacjent wymaga
dializy dwa lub trzy razy w tygodniu, należy rozważyć następujący, alternatywny schemat dawkowania: podawanie 300-400 mg produktu leczniczego Milurit tuż po każdej dializie, bez podawania kolejnych dawek do
czasu następnego zabiegu. U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek jednoczesne podawanie allopurynolu i tiazydowych leków moczopędnych wymaga szczególnej ostrożności. Allopurynol należy poddawać
w najmniejszej skutecznej dawce, starannie monitorując czynność nerek (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji). Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby:
U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy zmniejszyć dawki produktu leczniczego. Zaleca się okresowe wykonywanie testów czynnościowych wątroby we wstępnym okresie leczenia. Dawkowanie w leczeniu
chorób z intensywnym obrotem moczanowym, np. w chorobach nowotworowych, w zespole Lescha-Nyhana. Zaleca się zastosowanie produktu leczniczego Milurit przed rozpoczęciem leczenia cytotoksycznego w celu
wyrównania hiperurykemii i (lub) hiperurykozurii. Istotne jest zapewnienie właściwego nawodnienia pacjenta w celu utrzymania optymalnej diurezy oraz alkalizacja moczu w celu zwiększenia rozpuszczalności moczanów/
kwasu moczowego. Produkt leczniczy Milurit należy stosować w dawkach mieszczących się w dolnych granicach zalecanego zakresu dawkowania. W przypadku pacjentów z nefropatią moczanową lub inną patologią
zaburzającą czynność nerek, należy przestrzegać zaleceń podanych w punkcie: Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Powyższe zalecenia mają na celu zmniejszenie ryzyka odkładania złogów
ksantyny oraz (lub) oksypurynolu, co mogłoby niekorzystnie wpłynąć na stan kliniczny pacjenta. Monitorowanie pacjentów: We właściwych odstępach czasu należy oznaczać stężenie moczanów w surowicy i w moczu
oraz kwasu moczowego w moczu, w celu dostosowania dawki produktu leczniczego. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na allopurynol lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki
ostrożności dotyczące stosowania: Podczas stosowania leku Milurit opisywano zagrażające życiu reakcje skórne, jak zespół Stevensa-Johnsona (Stevens-Johnson syndrome; SJS) i toksyczne martwicze oddzielanie
się naskórka (toxic epidermal necrolysis; TEN). Pacjentów należy pouczyć na temat podmiotowych i przedmiotowych objawów i starannie monitorować pod kątem reakcji skórnych. Największe ryzyko występowania SJS
i TEN istnieje w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. Jeśli pojawią się objawy SJS lub TEN (np. postępująca wysypka skórna, często z obecnością pęcherzy i zmian na błonach śluzowych), leczenie lekiem Milurit należy
przerwać. Najlepsze wyniki leczenia SJS i TEN uzyskuje się po wczesnym rozpoznaniu i natychmiastowym odstawieniu podejrzewanego produktu leczniczego. Wczesne odstawienie leku wiąże się z lepszym rokowaniem.
Jeśli u pacjenta doszło do SJS lub TEN podczas stosowania leku Milurit, nigdy więcej nie wolno u tego pacjenta ponownie włączać leku Milurit. Zespół nadwrażliwości, zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i toksyczne martwicze
oddzielanie się naskórka (TEN): Reakcje nadwrażliwości na allopurynol mogą przejawiać się w różnoraki sposób, w tym jako rumień grudkowo-plamkowy, zespół nadwrażliwości (znany także jako DRESS) oraz SJS/TEN.
Reakcje te są rozpoznaniami klinicznymi, a ich postacie kliniczne stanowią podstawę do podejmowania decyzji. W razie wystąpienia takich reakcji w każdym momencie trwania leczenia należy natychmiast przerwać
stosowanie allopurynolu. Nie należy ponownie narażać na kontakt z lekiem pacjentów z zespołem nadwrażliwości oraz SJS/TEN. Stosowanie glikokortykosteroidów może mieć korzystny wpływ na łagodzenie skórnych
reakcji nadwrażliwości. Przewlekła niewydolność nerek: Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek mogą być zagrożeni zwiększonym ryzykiem rozwoju reakcji nadwrażliwości, w tym SJS/TEN związanych z allopurynolem.
Konieczna jest wzmożona czujność w wykrywaniu objawów zespołu nadwrażliwości lub SJS/TEN a pacjentów należy poinformować, aby w razie pojawienia się pierwszych objawów natychmiast definitywnie przerwali
leczenie. Allel HLA-B*5801: Wykazano związek obecności allelu HLA-B*5801 z ryzykiem rozwoju zespołu nadwrażliwości oraz SJS/TEN związanych z allopurynolem. Częstość występowania allelu HLA-B*5801 jest
bardzo różna między populacjami etnicznymi: wynosi do 20% w populacji chińskiej należącej do grupy etnicznej Han, około 12% w populacji koreańskiej oraz 1-2% u osób pochodzenia europejskiego oraz japońskiego.
Nie ustalono stosowania genotypowania jako metody przesiewowej przy podejmowaniu decyzji o leczeniu allopurynolem. Jeśli wiadomo, że pacjent jest nosicielem HLA-B*5801, stosowanie allopurynolu może być brane
pod uwagę, jeśli korzyści przewyższają zagrożenia. Wymagane jest wzmożone nadzorowanie objawów zespołu nadwrażliwości oraz SJS/TEN, zaś pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności
natychmiastowego zaprzestania leczenia po wystąpieniu pierwszych objawów. Zaburzenia czynności wątroby i nerek: U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy stosować mniejsze dawki produktu
leczniczego. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca, leczonych np. diuretykami czy inhibitorami konwertazy angiotensyny, mogą wystąpić jednocześnie zaburzenia czynności nerek. Dlatego
należy zachować ostrożność stosując produkt leczniczy Milurit w tej grupie pacjentów. Ogólnie uważa się, że bezobjawowa hiperurykemia nie jest wskazaniem do stosowania produktu leczniczego Milurit i może być
wyrównana przez podawanie płynów, zastosowanie odpowiedniej diety oraz leczenie jej przyczyny. Stosowanie w ostrym napadzie dny: Nie należy rozpoczynać leczenia allopurynolem podczas ostrego napadu dny.
Rozpoczęcie stosowania allopurynolu przed całkowitym ustąpieniem ostrego napadu dny może wywołać kolejne napady. W początkowym okresie leczenia produktem leczniczym Milurit, podobnie jak w przypadku
środków urykozurycznych, może wystąpić ostre dnawe zapalenie stawów. Dlatego też zaleca się profilaktyczne stosowanie odpowiedniego leku przeciwzapalnego lub kolchicyny przez kilka miesięcy. Należy zasięgnąć
odpowiednich informacji z literatury fachowej, dotyczących szczegółowych zaleceń dawkowania i środków ostrożności. Jeśli u pacjenta przyjmującego allopurynol wystąpi ostry napad dny, należy kontynuować leczenie
allopurynolem nie zmieniając dawki leku i jednocześnie podawać odpowiedni lek przeciwzapalny. Odkładanie się złogów ksantynowych: W stanach, w których występuje znaczne zwiększenie wytwarzania moczanów
(np. w chorobach nowotworowych i podczas ich leczenia, w zespole Lescha-Nyhana) całkowite stężenie ksantyny w moczu może, w rzadkich przypadkach, zwiększyć się na tyle, by spowodować odkładanie się złogów
ksantynowych w drogach moczowych. Ryzyko to można zminimalizować zapewniając właściwe nawodnienie pacjenta w celu uzyskania optymalnego rozcieńczenia moczu. Zaklinowanie moczanowych kamieni nerkowych:
Ponieważ prawidłowe leczenie produktem leczniczym Milurit doprowadza do rozpuszczenia dużych kamieni moczanowych znajdujących się w miedniczkach nerkowych, istnieje niewielka możliwość ich zaklinowania się
w moczowodzie. Hemochromatoza: Główne działanie allopurynolu w leczeniu dny polega na hamowaniu enzymu oksydazy ksantynowej. Oksydaza ksantynowa może uczestniczyć w redukcji i usuwaniu zmagazynowanego
w wątrobie żelaza. Niektóre badania na gryzoniach wykazały zwiększone magazynowanie żelaza u zwierząt leczonych allopurynolem, choć są badania, które tego nie potwierdzają. Badanie obejmujące 28 zdrowych
ochotników nie wykazało zmian w wątrobowym magazynowaniu żelaza podczas leczenia allopurynolem. Nie ma badań oceniających bezpieczeństwo stosowania allopurynolu u pacjentów z hemochromatozą. Podawanie
allopurynolu chorym lub ich bliskim krewnym powinno odbywać się z dużą ostrożnością. Każda tabletka leku Milurit 100 mg zawiera 50 mg laktozy. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy,
niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku. Działania niepożądane: Brak współczesnej dokumentacji klinicznej tego produktu leczniczego,
która mogłaby być wykorzystana dla oceny częstości występowania działań niepożądanych. Częstość działań niepożądanych może być różna w zależności od stosowanej dawki oraz w przypadku leczenia skojarzonego
z innymi lekami. Częstości występowania przypisane do wymienionych poniżej działań niepożądanych zostały określone w przybliżeniu, dla większości z tych działań nie są dostępne odpowiednie dane pozwalające
określić częstość występowania. Działania niepożądane stwierdzone po wprowadzeniu leku do obrotu określono jako występujące rzadko lub bardzo rzadko. Kategorie częstości występowania określono w następujący
sposób: Poniższe działania niepożądane zostały podzielone na następujące kategorie: Bardzo często ≥1/10; Często ≥1/100 do <1/10; Niezbyt często ≥1/1 000 do <1/100; Rzadko ≥1/10 000 do <1/1 000; Bardzo
rzadko <1/10 000; Nieznane (nie można określić częstości na podstawie dostępnych danych). Działania niepożądane, związane ze stosowaniem allopurynolu, występują rzadko w populacji leczonych pacjentów
i w większości przypadków mają niewielkie nasilenie. Częstość występowania działań niepożądanych zwiększa się w przypadkach współistniejącej choroby nerek i (lub) wątroby. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze:
Bardzo rzadko: Czyraczność. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Bardzo rzadko: agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, trombocytopenia, leukopenia, leukocytoza, eozynofilia i wybiórcza aplazja
czerwonokrwinkowa; Bardzo rzadko zgłaszano przypadki wystąpienia małopłytkowości, agranulocytozy i niedokrwistości aplastycznej, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i (lub) wątroby, co
potwierdza konieczność zachowania szczególnej ostrożności u tych pacjentów. Zaburzenia układu immunologicznego: Niezbyt często: reakcje nadwrażliwości. Ciężkie reakcje nadwrażliwości, w tym reakcje skórne ze
złuszczaniem naskórka, gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych, bólami stawów i (lub) eozynofilią, w tym zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna nekroliza naskórka, występują rzadko. Związane z tym zapalenie
naczyń i odczyny tkankowe mogą przejawiać się w różnoraki sposób, w tym zapaleniem wątroby, zaburzeniami czynności nerek i bardzo rzadko drgawkami. Bardzo rzadko opisywano wstrząs anafilaktyczny. Tego
rodzaju objawy mogą wystąpić w każdym momencie leczenia. Jeżeli wystąpią, produkt leczniczy Milurit należy odstawić natychmiast i na stałe. Opóźniona reakcja nadwrażliwości wielonarządowej (znana jako zespół
nadwrażliwości lub DRESS) z gorączką, wysypkami skórnymi, zapaleniem naczyń krwionośnych, uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych (limfadenopatia), chłoniakiem rzekomym, bólami stawów, leukopenią,
eozynofilią, powiększeniem wątroby i śledziony, nieprawidłowymi wynikami badań czynności wątroby oraz zespołem zaniku dróg żółciowych (zniszczenie i zanik wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych) występującymi
w różnych kombinacjach. Zmiany mogą dotyczyć także innych narządów (np. wątroby, płuc, nerek, trzustki, mięśnia sercowego i jelita grubego). W razie wystąpienia takich reakcji, co może nastąpić w każdym momencie
trwania leczenia, należy natychmiast i na stałe przerwać stosowanie leku Milurit. W momencie wystąpienia uogólnionych reakcji nadwrażliwości zazwyczaj występują zaburzenia czynności wątroby i (lub) nerek, zwłaszcza
w przypadkach kończących się zgonem; Bardzo rzadko: limfadenopatia angioimmunoblastyczna. Bardzo rzadko opisywano przypadki limfadenopatii angioimmunoblastycznej po dokonaniu biopsji z powodu uogólnionego
powiększenia węzłów chłonnych. Zmiany z reguły przemijają po odstawieniu produktu leczniczego Milurit. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: Bardzo rzadko: cukrzyca, hiperlipidemia. Zaburzenia psychiczne: Bardzo
rzadko: depresja. Zaburzenia układu nerwowego: Bardzo rzadko: śpiączka, porażenia, ataksja, neuropatia, parestezje, senność, bóle głowy, zaburzenia smaku. Zaburzenia oka: Bardzo rzadko: zaćma, zaburzenia
widzenia, zmiany w obszarze plamki żółtej. Zaburzenia ucha i błędnika: Bardzo rzadko: zawroty głowy. Zaburzenia serca: Bardzo rzadko: dławica piersiowa, bradykardia. Zaburzenia naczyniowe: Bardzo rzadko:
nadciśnienie tętnicze. Zaburzenia żołądka i jelit: Niezbyt często: wymioty, nudności, biegunka; Bardzo rzadko: nawracające krwawe wymioty, biegunki tłuszczowe, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zmiana częstości
wypróżnień; Częstość nieznana: bóle brzucha. We wczesnych badaniach klinicznych odnotowywano występowanie nudności i wymiotów. Późniejsze doniesienia wskazują, że objawy te nie stanowią poważnego problemu
i można im zapobiec przyjmując produkt leczniczy Milurit po posiłkach. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: Niezbyt często: bezobjawowe zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (zwiększona aktywność
fosfatazy zasadowej i amninotransferaz w surowicy); Rzadko: zapalenie wątroby (w tym martwica i ziarniniakowe zapalenie wątroby). Opisywano zaburzenia czynności wątroby bez wyraźnych innych objawów uogólnionej
nadwrażliwości. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Często: wysypka; Rzadko: zgłaszano występowanie ciężkich skórnych reakcji niepożądanych (SCARs): zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) i toksycznego martwiczego
oddzielania się naskórka (TEN); Bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy, rumień trwały, łysienie, odbarwienie włosów. Reakcje skórne są najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi i mogą wystąpić w każdym
momencie leczenia. Mogą to być zmiany powodujące świąd, grudkowo-plamiste, niekiedy łuskowate, czasem plamicze i rzadko złuszczające takie jak zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się
naskórka (SJS/TEN). W przypadku wystąpienia takich zmian, produkt leczniczy Milurit należy natychmiast odstawić. W przypadku wystąpienia zmian o niewielkim nasileniu, po ich ustąpieniu można, jeżeli jest to konieczne,
ponownie podać produkt leczniczy Milurit, stosując początkowo małą dawkę (np. 50 mg na dobę) i stopniowo ją zwiększać. Jeżeli zmiany skórne wystąpią ponownie, produkt leczniczy Milurit należy odstawić na stałe,
ponieważ mogą wystąpić ciężkie reakcje nadwrażliwości. Zgłaszano występowanie obrzęku naczynioruchowego z objawami bardziej uogólnionej reakcji nadwrażliwości, jak i bez takich objawów. Zaburzenia mięśniowoszkieletowe i tkanki łącznej: Bardzo rzadko: bóle mięśniowe. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: Bardzo rzadko: krwiomocz, mocznica; Częstość nieznana: kamica nerkowa. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi:
Bardzo rzadko: niepłodność u mężczyzn, zaburzenia erekcji, ginekomastia. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: Bardzo rzadko: obrzęki, ogólne złe samopoczucie, osłabienie, gorączka. Zgłaszano występowanie
gorączki z objawami bardziej uogólnionej reakcji nadwrażliwości, jak i bez takich objawów. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie
podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać
wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych
i Produktów Biobójczych, ul. Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48224921301, faks:+48224921309; e-mail: [email protected]. Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Milurit 100 mg i Milurit 300 mg
odpowiednio nr R/1632 i 4148 wydane przez MZ. Kategoria dostępności leku: Rp. Cena urzędowa detaliczna: Milurit 100 mg x 50 tabl. i Milurit 300 mg x 30 tabl. wynosi odpowiednio: 8,53 zł i 15,01 zł. Wysokość
dopłaty dla pacjenta wynosi odpowiednio: 3,20 zł i 3,20 zł. Podmiot odpowiedzialny: Proterapia Sp. z o.o., Polska. Dodatkowych informacji o leku udziela: EGIS Polska Sp. z o.o., ul. 17 Stycznia 45D,
02-146 Warszawa, tel.: +48 22 417 92 00, faks: +48 22 417 92 92. www.egis.pl. [07.2015]
MIL/LINIAM/REP/16/02/001
Obniżam poziom kwasu moczowego
i zrywam z dną