KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO

Firma Sportowo-Rekreacyjna Ryskal-SKI
ul. Kamedulska 21
30-252 Kraków
NIP: 677-16-79-576
REGON: 361963109
KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO
I. INFORMACJE ORGANIZATORA OBOZU SPORTOWEGO
Forma wypoczynku: OBÓZ SPORTOWY
Termin: …………………………………..
Miejsce: ………………………………….
II. WNIOSEK RODZICÓW O SKIEROWANIE NA OBÓZ SPORTOWY
1.
Imię i nazwisko dziecka ..................................................................................................... ...
2.
Data urodzenia ........................................... PESEL……………………………..
3.
Adres zamieszkania ..............................................................................................
4.
Nazwa i adres szkoły ........................................................ klasa ..........
5.
Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
.......................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy:..................................................
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
Wykaz aktualnych szczepień: ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
INFORMACJA RODZICÓW O DZIECKU
1. Dziecko jest uczulone * : tak, nie, jeśli tak podać na co ...................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Jak znosi jazdę samochodem?...................................
3. Czy przyjmuje na stałe lekarstwa? Jakie? .........................................................................
.................................................................................................................................................
4. Wyrażam zgodę na hospitalizację, leczenie lub zabiegi operacyjne w przypadku nieszczęśliwego wypadku
naszego dziecka. Kierownik obozu ma obowiązek poinformować rodzica / opiekuna prawnego dziecka o
zaistniałej sytuacji nie później niż do czterech godzin od zdażenia.
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE
MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE TRWANIA OBOZU SPORTOWEGO.
Data:…………………
Podpis:…………………………………
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Niniejszym wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w Obozie Sportowym. Znane są mi zasady organizacji
obozu, sposób komunikacji i transportu, rodzaj zakwaterowania, harmonogram dnia oraz regulamin Klubu.
Jednocześnie oświadczam, że nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby dziecko uczestniczyło w zajęciach obozu
sportowego.
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości:
Cena obozu: ……………(podana na stronie www.ryskalski.pl)
I rata: 700 zł, płatna w dniu zapisu
II rata: płatna najpóźniej 14 dni przed wyjazdem na obóz na rachunek Bankowy Klubu:
Konto PLN: 06 1240 1444 1111 0010 6357 9953
Konto EURO: 85 1240 1444 1978 0010 6357 9995
Data:…………………
Podpis:…………………………………