Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach

2016 r.
Oświadczenie
Ja, poniżej podpisany, podając swoje dane osobowe, świadomy przysługującego mi prawa i
obowiązków prawnych z tym związanych, oświadczam, iż jestem właścicielem lub
współwłaścicielem mającym prawo do składania oświadczeń woli, dla nieruchomości podanej w
tabeli poniżej, którą udostępniam jako miejsce instalacji kolektorów słonecznych w Projekcie pn.
„Energia odnawialna jako źródło darmowej energii dla mieszkańców Mazowsza – etap 1 – dla
Fundacji Wspierania Rozwoju i Pozyskiwania Energii ze Źródeł Odnawialnych dla Mieszkańców
Mazowsza z siedzibą w Warszawie.
Zał. 1 Lista miejsc instalacji projektu
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020
Działanie 4.1 Odnawialne źródła energii - typ projektów „Infrastruktura do produkcji i dystrybucji
energii ze źródeł odnawialnych”
Załącznik nr 1 do Oświadczenia udostepnienia miejsc instalacji kolektorów słonecznych w Projekcie pn. „Energia odnawialna jako źródło darmowej
energii dla mieszkańców Mazowsza – etap 1 – dla Fundacji Wspierania Rozwoju i Pozyskiwania Energii ze Źródeł Odnawialnych dla Mieszkańców
Mazowsza z siedzibą w Warszawie finansowanym z funduszy pomocowych Unii Europejskiej.
Lp.
Imię i nazwisko właściciela/i
Nr Księgi Wieczystej lub
Aktu Właścicielskiego
Adres z kodem pocztowym
Nr telefonu
Czytelny podpis wszystkich właścicieli
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020
Działanie 4.1 Odnawialne źródła energii - typ projektów „Infrastruktura do produkcji i dystrybucji energii ze źródeł odnawialnych”
Załącznik nr 1 do Oświadczenia udostepnienia miejsc instalacji kolektorów słonecznych w Projekcie pn. „Energia odnawialna jako źródło darmowej
energii dla mieszkańców Mazowsza – etap 1 – dla Fundacji Wspierania Rozwoju i Pozyskiwania Energii ze Źródeł Odnawialnych dla Mieszkańców
Mazowsza z siedzibą w Warszawie finansowanym z funduszy pomocowych Unii Europejskiej.
Lp.
Imię i nazwisko właściciela/i
Nr Księgi Wieczystej lub
Aktu Właścicielskiego
Adres z kodem pocztowym
Nr telefonu
Czytelny podpis wszystkich właścicieli
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020
Działanie 4.1 Odnawialne źródła energii - typ projektów „Infrastruktura do produkcji i dystrybucji energii ze źródeł odnawialnych”
Załącznik nr 1 do Oświadczenia udostepnienia miejsc instalacji kolektorów słonecznych w Projekcie pn. „Energia odnawialna jako źródło darmowej
energii dla mieszkańców Mazowsza – etap 1 – dla Fundacji Wspierania Rozwoju i Pozyskiwania Energii ze Źródeł Odnawialnych dla Mieszkańców
Mazowsza z siedzibą w Warszawie finansowanym z funduszy pomocowych Unii Europejskiej.
Lp.
Imię i nazwisko właściciela/i
Nr Księgi Wieczystej lub
Aktu Właścicielskiego
Adres z kodem pocztowym
Nr telefonu
Czytelny podpis wszystkich właścicieli
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020
Działanie 4.1 Odnawialne źródła energii - typ projektów „Infrastruktura do produkcji i dystrybucji energii ze źródeł odnawialnych”
Załącznik nr 1 do Oświadczenia udostepnienia miejsc instalacji kolektorów słonecznych w Projekcie pn. „Energia odnawialna jako źródło darmowej
energii dla mieszkańców Mazowsza – etap 1 – dla Fundacji Wspierania Rozwoju i Pozyskiwania Energii ze Źródeł Odnawialnych dla Mieszkańców
Mazowsza z siedzibą w Warszawie finansowanym z funduszy pomocowych Unii Europejskiej.
Lp.
Imię i nazwisko właściciela/i
Nr Księgi Wieczystej lub
Aktu Właścicielskiego
Adres z kodem pocztowym
Nr telefonu
Czytelny podpis wszystkich właścicieli
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020
Działanie 4.1 Odnawialne źródła energii - typ projektów „Infrastruktura do produkcji i dystrybucji energii ze źródeł odnawialnych”
Załącznik nr 1 do Oświadczenia udostepnienia miejsc instalacji kolektorów słonecznych w Projekcie pn. „Energia odnawialna jako źródło darmowej
energii dla mieszkańców Mazowsza – etap 1 – dla Fundacji Wspierania Rozwoju i Pozyskiwania Energii ze Źródeł Odnawialnych dla Mieszkańców
Mazowsza z siedzibą w Warszawie finansowanym z funduszy pomocowych Unii Europejskiej.
Lp.
Imię i nazwisko właściciela/i
Nr Księgi Wieczystej lub
Aktu Właścicielskiego
Adres z kodem pocztowym
Nr telefonu
Czytelny podpis wszystkich właścicieli
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020
Działanie 4.1 Odnawialne źródła energii - typ projektów „Infrastruktura do produkcji i dystrybucji energii ze źródeł odnawialnych”
Załącznik nr 1 do Oświadczenia udostepnienia miejsc instalacji kolektorów słonecznych w Projekcie pn. „Energia odnawialna jako źródło darmowej
energii dla mieszkańców Mazowsza – etap 1 – dla Fundacji Wspierania Rozwoju i Pozyskiwania Energii ze Źródeł Odnawialnych dla Mieszkańców
Mazowsza z siedzibą w Warszawie finansowanym z funduszy pomocowych Unii Europejskiej.
Lp.
Imię i nazwisko właściciela/i
Nr Księgi Wieczystej lub
Aktu Właścicielskiego
Adres z kodem pocztowym
Nr telefonu
Czytelny podpis wszystkich właścicieli
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020
Działanie 4.1 Odnawialne źródła energii - typ projektów „Infrastruktura do produkcji i dystrybucji energii ze źródeł odnawialnych”
Załącznik nr 1 do Oświadczenia udostepnienia miejsc instalacji kolektorów słonecznych w Projekcie pn. „Energia odnawialna jako źródło darmowej
energii dla mieszkańców Mazowsza – etap 1 – dla Fundacji Wspierania Rozwoju i Pozyskiwania Energii ze Źródeł Odnawialnych dla Mieszkańców
Mazowsza z siedzibą w Warszawie finansowanym z funduszy pomocowych Unii Europejskiej.
Lp.
Imię i nazwisko właściciela/i
Nr Księgi Wieczystej lub
Aktu Właścicielskiego
Adres z kodem pocztowym
Nr telefonu
Czytelny podpis wszystkich właścicieli
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020
Działanie 4.1 Odnawialne źródła energii - typ projektów „Infrastruktura do produkcji i dystrybucji energii ze źródeł odnawialnych”
Załącznik nr 1 do Oświadczenia udostepnienia miejsc instalacji kolektorów słonecznych w Projekcie pn. „Energia odnawialna jako źródło darmowej
energii dla mieszkańców Mazowsza – etap 1 – dla Fundacji Wspierania Rozwoju i Pozyskiwania Energii ze Źródeł Odnawialnych dla Mieszkańców
Mazowsza z siedzibą w Warszawie finansowanym z funduszy pomocowych Unii Europejskiej.
Lp.
Imię i nazwisko właściciela/i
Nr Księgi Wieczystej lub
Aktu Właścicielskiego
Adres z kodem pocztowym
Nr telefonu
Czytelny podpis wszystkich właścicieli
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020
Działanie 4.1 Odnawialne źródła energii - typ projektów „Infrastruktura do produkcji i dystrybucji energii ze źródeł odnawialnych”