Letni Obóz Sportowy – Rekreacyjny 2016 OŚWIADCZENIE

Tczew, dnia ……………………..
Letni Obóz Sportowy – Rekreacyjny 2016
I . Organizator MKS „SAMBOR”
83-110 Tczew
ul. Jagiełły 8
NIP 593-10-91-004
tel. kom. 694-452-154 – Witold Surwiło
II. Termin : 16.08 – 26.08.2016 r.
III. Miejsce : Centrum Wypoczynkowo – Rehabilitacyjne ACTIV
ul. Mickiewicza 1c
64-915 Sypniewo k/ Jastrowia
www.centrumacticv.pl
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ……………………………………................….
w obozie sportowym oraz na jego przejazdy na obóz i podczas obozu różnymi środkami
transportu.
Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na udział w tym obozie.
Zobowiązuję się do zapewnienia jego bezpieczeństwa w drodze między domem a miejscem
zbiórki oraz do pokrycia kosztów związanych z udziałem w obozie.
Biorę odpowiedzialność finansową za spowodowane przez moje dziecko szkody materialne
wynikające z nieprzestrzegania regulaminu obozu.
Wyrażam zgodę na leczenie szpitalne i diagnostyczne w przypadku zaistnienia takiej
potrzeby.
…….…………………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego