Rozdział 21. Ból krzyża

Rozdział 21
Ból krzyża
Nancy Elder
OPIS PRZYPADKU
42-letnia pielęgniarka, Carol Jenkins, zgłosiła się do
swojego lekarza rodzinnego (od 6 lat jest pod opieką
dr Sandry Black). Głównym powodem wizyty pacjentki okazał się ból w dolnej części pleców. Według jej
relacji, dolegliwości bólowe rozpoczęły się mniej więcej tydzień wcześniej, gdy Carol pracowała na podwórzu i wokół domu. Dwa miesiące wcześniej gwałtowna
burza spowodowała duże szkody, więc musiała pracować nad ich naprawą. Nie pamięta żadnego szczególnego urazu, twierdzi, że „pod koniec dnia czuła silny
ból pleców, a następnego ranka jej krzyż i prawy pośladek były okropnie napięte i obolałe”. Zaprzeczyła dolegliwościom bólowym, uczuciu drętwienia i mrowienia
w nogach, podobnie jak zmianom w częstości oddawania moczu bądź jego zatrzymaniu. Nie występowały też
inne objawy, w tym gorączka, dreszcze czy spadek masy
ciała. Carol pali paczkę papierosów dziennie, okazjonalnie pija alkohol (w małych ilościach), nigdy nie używała narkotyków dożylnych.
W poprzednim tygodniu Carol wzięła dwa dni urlopu i starała się odpocząć, nie wykonując żadnych prac
fizycznych. Zażyła kilka tabletek ibuprofenu, ale nie zrobiła nic więcej, aby zlikwidować dolegliwość. Ból miał
jednakowe natężenie, a nasilał się przy pochylaniu, dźwiganiu i innego rodzaju wysiłku fizycznym. Leżenie na
plecach z nogami zgiętymi w kolanach było dla niej najwygodniejszą pozycją. Pacjentka opisała swój ból jako
osiągający natężenie od 1/10, gdy odpoczywa na plecach,
do 7/10, kiedy pracuje przez cały dzień, dużo chodząc i
schylając się. Wywiad psychologiczny wskazał na liczne
stresy związane z pracą, jak również z problemami finansowymi wynikającymi ze szkód spowodowanych w
domu przez burzę. Carol mieszka samotnie, ale ma w
okolicy duże grono znajomych.
Badanie fizykalne ujawniło rozlaną bolesność kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, mięśni przykręgosłupowych oraz okolicy prawego stawu krzyżowo-biodrowego. Nie stwierdzono punktowej bolesności uciskowej.
Ruchomość kręgosłupa w odcinku krzyżowo-lędźwiowym była ograniczona do 40° przy pochyleniu w przód i
do 10° w przeproście. Pacjentka poruszała się z minimalną trudnością: od pozycji leżącej do siedzącej, stojącej i chodzącej. Chód był w normie; zarówno na palcach, jak i na piętach Carol chodziła bez trudu. Była w
stanie zrobić przysiad i podnieść się. Siła mięśni w kończynach dolnych była prawidłowa i obustronnie symetryczna, włączając zginanie grzbietowe i podeszwowe
palucha. Odruchy kolanowe i skokowe także były prawidłowe i symetryczne. Próba uniesienia wyprostowanej kończyny dolnej wypadła negatywnie i wyzwoliła
napięcie w krzyżu, pośladkach i udach przy 60° po stronie prawej i 80° po lewej.
Przypadek Carol został zdiagnozowany jako niepowikłany, ostry ból krzyża. Podczas rozmowy ze swoją
pacjentką dr Black wyjaśniła naturę dolegliwości i określiła wysoce prawdopodobny powrót do zdrowia w ciągu następnych 1-3 tygodni. W czasie rozmowy dyskutowano na temat kontrolowania objawów i ustalono,
że Carol będzie w domu używać lodu i okładów roz-
301
302
CZĘŚĆ II
POSTĘPOWANIE W STANACH OSTRYCH
grzewających oraz regularnie zażywać ibuprofen. Pacjentka została wysłana na trzykrotne zabiegi fizykoterapeutyczne, leczenie manualne i na zajęcia edukujące
dotyczące bólów pleców. Dr Black zaoferowała wsparcie psychologiczne ze względu na stresy obecne w życiu
Carol i poleciła krótkoterminowe konsultacje w zakresie technik redukcji stresu. W ciągu 2 tygodni Carol
poczuła się dobrze, nie odczuwała bólu i rozważała poradnictwo antystresowe.
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA I CZYNNIKI
RYZYKA
Ból krzyża (low back pain – LBP) jest jednym z najczęściej pojawiających się problemów w praktyce lekarza
rodzinnego. Występuje u około 75% ludzi w przeciągu
całego ich życia. Roczna zachorowalność to w przybliżeniu 50% dorosłych Amerykanów, z których 15-20%
szuka pomocy medycznej.1-3 Ból pleców jest drugą, po
infekcjach górnych dróg oddechowych, przyczyną wizyt ambulatoryjnych u lekarzy rodzinnych. Ból krzyża
jest także powodem znacznej części wydatków w opiece medycznej. Szacuje się, że bezpośrednie koszty opieki nad chorymi z bólem krzyża przekraczają 24 miliony dolarów rocznie.1 Ból krzyża pojawia się z tą samą
częstotliwością u mężczyzn i u kobiet, we wszystkich
przedziałach wiekowych. Okazuje się, że dotyczy również dzieci i nastolatków. Wyszczególniono określone
czynniki ryzyka, które są związane ze zwiększonym
prawdopodobieństwem wystąpienia bólu krzyża, włączając w to palenie papierosów, otyłość, pewne czynniki psychologiczne, takie jak depresja, lęk i zauważalnie
wysoki poziom stresów związanych z pracą.3
Ostatnie badania przyniosły pewność, że większość
bólów krzyża ustępuje samoistnie. Niezależnie od leczenia, u około 70% chorych zauważalna poprawa następuje w ciągu 2 tygodni, a 90% przypadków bólów
pleców ustępuje w ciągu miesiąca.2, 4 Tylko u 5% pacjentów ból rzeczywiście trwa więcej niż 6 miesięcy.
Początkowo wielu pacjentów prowadzi leczenie na
własną rękę, stosując środki takie jak odpoczynek, ogólnie dostępne leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki
przeciwzapalne, okłady oziębiające i/lub rozgrzewające
oraz ćwiczenia. Inni pomijają podstawową opiekę medyczną i kierują się wprost do kręgarzy, akupunkturzystów, na terapię masażem i fizykoterapię. Niezależnie
od wybranego leczenia, ten sam procent pacjentów powraca do normalnej aktywności życiowej w ciągu miesiąca. Pacjenci, którzy odczuwają swój ból jako bardziej
uporczywy albo nie następuje u nich szybka poprawa
tolerowania aktywności, chętniej odwiedzają swojego
lekarza rodzinnego. Osoby bardzo młode i bardzo zaawansowane wiekiem oraz te, u których ból związany
jest z urazem, pracą i wypadkiem, częściej szukają pomocy w gabinecie lekarskim.
OCENA BIOMEDYCZNA
Znaczna większość dolegliwości bólowych krzyża ma
pochodzenie mechaniczne, więc w sytuacji gdy nie
można zdiagnozować i określić przyczyny mechanicznej tych objawów,uznaje się, że etiologia bólu okolicy
krzyżowej jest niejasna i niespecyficzna. Do sugerowanych etiologii tego zdefiniowanego jako chorobowy bólu
należą: podrażnienie zewnętrznych warstw pierścienia
włóknistego i tylnego więzadła podłużnego, przerwanie ciągłości krążka międzykręgowego, dysfunkcja stawów krzyżowo-biodrowych, nadwyrężenie więzadeł i
mięśni oraz przykurcz mięśni dolnej części pleców.1 Z
powodu trudności w diagnozowaniu większość ekspertów zajmujących się bólami krzyża sugeruje skupienie
się na wykryciu potencjalnie niebezpiecznych stanów
chorobowych lub wykluczeniu ich w trakcie diagnostyki różnicowej. W 1994 r. Agencja Badań i Polityki Opieki Zdrowotnej (Agency for Health Care Policy and Research – AHCPR) sformułowała standardy, które zawierają zarówno wskazówki będące pomocą w rozpoznawaniu poważnych schorzeń i ich diagnozowaniu,
jak i propozycje leczenia w zwykłych, samoograniczających się bólach pleców, na które uskarża się większość pacjentów.2 Mimo że nie wszyscy klinicyści i
badacze zgadzają się ze wskazówkami AHCPR, są one
dobrym punktem wyjścia do postępowania z pacjentem z bólem krzyża.
Osoby przychodzące do gabinetu lekarza zgłaszają
różne niespecyficzne dolegliwości, dlatego pierwszym
krokiem w ocenie pacjenta powinna być decyzja, czy
istnieje w jego przypadku zagrożenie życia lub inny stan
wymagający natychmiastowej interwencji medycznej.
W bólu krzyża działanie w trybie pilnym jest potrzebne
w przypadku zespołu ucisku ogona końskiego lub niestabilnego złamania. Obie te sytuacje mogą być podejrzewane na podstawie wywiadu. Zespół ucisku ogona
końskiego przebiega z zaburzeniami czynności pęcherza moczowego, takimi jak zatrzymanie moczu, niekontrolowana mikcja, brak czucia w obrębie krocza i
poważne, postępujące ubytkowe objawy neurologiczne
w kończynach dolnych. Niestabilne złamanie może
nastąpić w wyniku dużych urazów (wypadek komunikacyjny lub upadek z dużej wysokości) czy drobnych
urazów u pacjentów z zaawansowaną osteoporozą.
Kolejna grupa schorzeń wymagających pilnej uwagi dotyczy tych chorób, które, choć potencjalnie niebezpieczne, nie wymagają natychmiastowej interwencji lekarskiej, jak guz, infekcja czy stabilne złamanie
(tab. 21.1). Po wykluczeniu tych problemów lekarz powinien upewnić się, czy dolegliwości pacjenta nie składają się na obraz rwy kulszowej, co może być związane
z przepukliną jądra miażdżystego w odcinku krzyżowo-lędźwiowym kręgosłupa. Przepuklina jądra miażdżystego powoduje ból w wyniku miejscowego podrażnie-
ROZDZIAŁ 21
TABELA 21.1
OKOLICZNOŚCI POTENCJALNIE NIEBEZPIECZNE
I WYMAGAJĄCE UWAGI
Możliwe złamanie
Większy uraz, jak wypadek komunikacyjny albo upadek z dużej
wysokości
Mniejszy uraz albo gwałtowne dźwignięcie u osoby starszej lub
chorującej na osteoporozę
Możliwy guz albo infekcja
Wiek powyżej 50 lub poniżej 20 lat
Nowotwór w wywiadzie
Objawy ogólne, takie jak gorączka, dreszcze, wyraźny spadek
masy ciała
Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju infekcji tkanek kręgosłupa, jak zakażenie bakteryjne, zażywanie narkotyków dożylnych,
immunosupresja
Ból, który nasila się w pozycji leżącej na wznak lub silne bóle
nocne
Możliwy ucisk ogona końskiego
Brak czucia w okolicy krocza
Mające niedawno początek zaburzenia czynności pęcherza
moczowego, takie jak zatrzymanie, nietrzymanie czy zwiększona
częstość oddawania moczu
Znacznego stopnia lub postępujące ubytkowe objawy neurologiczne w kończynach dolnych
Zmodyfikowane z: Bigos i wsp. 2; za zgodą
nia i zapalenia nerwu kulszowego, ucisku korzenia rdzeniowego czy radikulopatii. Podrażnienie i zapalenie
nerwu kulszowego może powodować ból promieniujący do biodra, pośladka albo tyłu uda, ale prawie nigdy
poniżej kolana. Ból poniżej kolana niemal zawsze sugeruje raczej radikulopatię niż ból odniesiony. Ostatecznie, w procesie eliminacji, większość zwykłych skarg
pacjentów zostaje zdiagnozowana jako niespecyficzne
bóle pleców.
Zbierając wywiad, należy uzyskać od pacjenta opis
aktualnych dolegliwości, włączając czas trwania, rodzaj
i lokalizację bólu, podobnie jak jego promieniowanie
do pośladków, bioder, kończyn dolnych, natężenie (tu
mogą okazać się przydatne skale wizualizujące nasilenie bólu) i inne towarzyszące objawy neurologiczne,
takie jak osłabienie mięśni, mrowienie i drętwienie.
Ważną częścią oceny stanu fizykalnego jest zbadanie,
jak bardzo ból ogranicza aktywność pacjenta. Na przykład, jak długo pacjent może siedzieć, stać, chodzić?
Jaki ciężar może udźwignąć? Czy ból zaburza sen? Te
pytania pomogą lekarzowi rodzinnemu w zastosowaniu odpowiedniego rodzaju terapii i w postawieniu rozpoznania.
W wywiadzie chorobowym ważne są informacje na
temat dotychczasowych problemów z kręgosłupem,
podobnie jak ich leczenia, zauważalnego przez pacjenta powrotu do zdrowia lub innego rezultatu. Lekarz rodzinny powinien zorientować się, jaka terapia była stosowana w celu leczenia aktualnych dolegliwości chore-
BÓL KRZYŻA
303
go, w tym: czy były zalecane zmiany aktywności życiowej, leki ogólnie dostępne i terapie alternatywne. Musi
być także pewien, że pytania dotyczące problemów
wymagających pilnej uwagi zostały jasno sprecyzowane, jeśli wcześniej pacjent nie udzielił na nie wyczerpującej odpowiedzi w trakcie zadawania pytań otwartych.
Badanie fizykalne pomoże wykazać ewentualne
objawy ucisku korzenia, jak też zadecydować o zalecanym stopniu aktywności pacjenta, która nie spowoduje nasilenia dolegliwości. Jeżeli zaistnieje oparte na
wywiadzie przypuszczenie zespołu ucisku ogona końskiego, powinno się przeprowadzić badanie per rectum
w celu oceny zwiotczenia zwieracza odbytu, ubytków
czucia w okolicy okołoodbytniczej i krocza. Większość
metod badania dolnego odcinka kręgosłupa będzie subiektywna, dopóki będą one zależeć od odpowiedzi lub
interpretacji pacjenta. Badanie powinno składać się z:
ogólnej obserwacji pacjenta chodzącego, siedzącego,
stojącego i leżącego. Badanie kręgosłupa powinno zawierać badanie palpacyjne kręgosłupa lędźwiowego i
krzyża, włącznie z badaniem więzadeł krzyżowo-biodrowych oraz określeniem zakresu ruchów tułowia i
stawów biodrowych. Istotne ograniczenie ruchów w lędźwiowym odcinku kręgosłupa może wskazywać na
infekcję w obrębie tkanek kręgosłupa, guz lub złamanie, ale indywidualna zmienność w stopniu natężenia
tego objawu wśród pacjentów powoduje, iż ma ono ograniczoną wartość diagnostyczną. To samo odnosi się do
punktowej bolesności uciskowej w obrębie kręgosłupa,
która może sugerować złamanie. Największą korzyścią
płynącą z badania kręgosłupa jest wykazanie stopnia
odczuwanych przez pacjenta ograniczeń, co pomaga w
prowadzeniu terapii i podjęciu decyzji dotyczącej powrotu do pracy.
Badanie neurologiczne sprowadza się tu głównie do
kilku prób, które wykażą ewentualny ucisk korzeni
nerwowych, obecność neuropatii obwodowych albo zaburzenia czynności rdzenia kręgowego. Ponad 90% klinicznie objawowych zespołów korzeniowych spowodowanych jest przepukliną jądra miażdżystego w dolnych częściach kręgosłupa, na poziomie L4-L5 albo L5S1, powodującą ucisk korzenia L5 albo S1. Obecność
objawów kulszowych w wywiadzie może sugerować
ucisk korzenia nerwowego na poziomie krążka międzykręgowego, jednak gdy objawy pojawiają się powyżej
kolana, nerw kulszowy może być podrażniony albo uciśnięty przez inne struktury, takie jak mięsień gruszkowaty, czy nawet przez portfel w tylnej kieszeni pacjenta. Badanie w kierunku wykazania ucisku korzeniowego jest ważną składową diagnostyki radikulopatii właściwej. Lokalizacja bólu i drętwienia oraz sugerowane
próby zostały przedstawione w tabeli 21.2. Dodatkowo
wartościowe są: próba robienia przysiadów (L4), chodzenia na piętach (L5) i palcach (S1), specyficzne testy